U pper gastrointestinal hemorrhage
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U pper gastrointestinal hemorrhage. 5 조 20113005 김 미 선 20113015 서 수 민 20113019 신 은 이 20113027 이 수 희 20113028 이 윤 지 20113039 최 경 아. 상부위장관 출혈이란 ?. 상부위장관 출혈 은 많은 위장관 질환의 증상이나 합병증으로 나타난다 . 출혈은 대상자의 생리적 , 심리적 상태를 위협할 수 있으며 출혈을 초래한 일차적 질병의 이환율과 사망률을 높인다 .

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Presentation Transcript


U pper gastrointestinal hemorrhage

Upper gastrointestinal hemorrhage

5조

20113005 김 미 선

20113015 서 수 민

20113019 신 은 이

20113027 이 수 희

20113028 이 윤 지

20113039 최 경 아


U pper gastrointestinal hemorrhage

상부위장관 출혈이란?

상부위장관 출혈은 많은 위장관 질환의 증상이나 합병증으로 나타난다. 출혈은 대상자의 생리적, 심리적 상태를 위협할 수 있으며 출혈을 초래한 일차적 질병의 이환율과 사망률을 높인다.

원인-소화성 궤양, 미란성 위염, 식도정맥류 등이다. 그 외의 원인으로는 식도염, 식도암, 위암, 장암, 외상 등.


U pper gastrointestinal hemorrhage

상부위장관 출혈이란?

1. 임상증상

상부위장관 출혈 시 hematemesis, melena, 잠혈등이 나타남.

1) 토혈 (hematemesis)

 붉은색, 암적색, 흑색 등으로 나타난다. 이는 혈액과 위산이 얼마나 오래 접촉했는지에 따 라 결정되며 접촉시간이 길수록 토혈의 색은 더 짙어진다.  


U pper gastrointestinal hemorrhage

상부위장관 출혈이란?

1. 임상증상

상부위장관 출혈 시 hematemesis, melena, 잠혈등이 나타남.

2) 흑변melena

 혈액이 위장관을 통해 내려가는 동안 소화과정을 걸쳐 특징적인 흑색변을 본다.  

  출혈이 명백하지 않을 시 hematest나 guiaiac검사로 잠혈검사를 할 수 있다. 변검사는 출 혈 후 3주까지 양성 반응을 보인다. 출혈은 급성이거나 장기간 계속될 수 있다. 장기간의 혈액상실은 정기적 신체검사시잠혈검사를 통해 발견하거나, 철분결핍성 빈혈을 일으켜 허약감, 피로, 기면, 창백 등의 증상이 나타나서 발견되기도 한다. 


U pper gastrointestinal hemorrhage

상부위장관 출혈이란?

1. 임상증상

상부위장관 출혈 시 hematemesis, melena, 잠혈등이 나타남.

3) 저혈압쇼크  

500ml 이상의 혈액상실은 체위성 저혈압, 실신, 오심, 갈증, 발한 등의 증상이 나타난다. 혈액상실이 전체 혈액량의 40%에 달하면 저혈량성 쇼크로 이어져 대상자는 창백하며 차 고 축축한 피부, 저혈압, 빈맥 등의 증상을 보인다. 위장관 내 대량의 혈액은 오심, 복부 팽만, 경련, 설사, 복명등의 증상을 유발한다.  


U pper gastrointestinal hemorrhage

상부위장관 출혈이란?

2. 임상검사

위-식도-십이지장경, 혈관조영술, 상부 위장관 바륨검사를 시행한다.  

혈색소와 헤마토크릿 수치는 혈액상실 후 36시간까지는 정확하게 나타나지 않으며 처음에 혈색소나 헤마토크릿 수치는 정상범위에 있다. Cr 수치는 정상수치면서 BUN이 상승하면 상부 위장관 출혈이 1000ml 이상인 것을 의미한다. 즉 혈중단백이 위장관에서 소화, 흡수되면 BUN수치가 증가된다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

사례1.

구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서 PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다.

의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심. 모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다.

응급실 검사 결과 Hb 7.3, WBC 8.97*10³/ml, RBC 2.59*10⁶/ml, PLT 1.77*10⁵/ml

BUN 48mg/dl, creatinine 1.8mg/dl, albumin 3.3g/이, Na 141mEq/l, K 4.0mEq/l, AST41unit, ALT 19unit

chest X-ray: no active lesion

ECG: sinus rhythm, normal

Impression: #1. anemia

#2. R/O upper GI bleeding


U pper gastrointestinal hemorrhage

사례1.

구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서 PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다.

의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심. 모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

사례1.

구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서 PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다.

의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심.모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

사례1.

구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다.

의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심. 모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

사례1.


U pper gastrointestinal hemorrhage

상부 위장관 출혈을 알 수 있는 사정 자료

anemia, RBC와 Hb수치가 많이 낮으며, PRC 1pack 수혈 받았다. 사정 시 피부가 창백하였으며 오심과 구토증세를 호소하였다.

BUN수치가 많이 높은 것으로 보아 위장관계 출혈로 예상할 수 있으며, 변의 양상이 melena인 것으로 보아 상부 위장관 출혈로 예상된다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

사례1. 사정자료 중

정상범위에서 벗어난 결과와 의미


U pper gastrointestinal hemorrhage

※ 간호과정 접근 근거

원인은 응고기전(혈액질환) 이상 시, 구토·오심으로 인한 식도열상 시

장기간 혈액 상실→철분 결핍성 빈혈(허약감, 피로, 기면, 창백의 증상을 보임)

치료- 우선순위는 지혈, 쇼크예방, 출혈 원인 찾기

원인 찾기 간호력에서 술, 아스피린 남용, 항응고제 치료, 궤양질환의 병력 등을 알아보야야한다.

간호-I/O check, 순환혈액량 측정(CVP), V/S, 요 비중, 창백 여부, 통증 시 진통제

위 출혈시 원인은 약물(NSAIDs, 항생제, 아스피린), 알코올, 스트레스

증상은 명치부위 통증, 출혈, 복부압통, 오심, 구토, 토혈, 하혈 등의 증상


U pper gastrointestinal hemorrhage

진단

1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계

2. 출혈과 관련한 불안

3. 위장관 조직 손상으로 인한 급성 통증

4. 영양소 흡수 장애와 관련한 영양 불균형 : 영양부족

5. 신경, 혈관 압박과 관련한 급성통증 : 두통

6. 항고혈압제와 진통제 복용과 관련한 약물 부작용

7. 관절의 기능장애로 인한 만성통증

8. 어지러움과 관련한 낙상위험

9. 질병에 대한 지식부족


U pper gastrointestinal hemorrhage

1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계

사정

①CBC 검사 상 헤모글로빈 수치가 7.3임(정상 : >8,0/dl)

②RBC수치 : 2.59*106/ml(정상 : 4.7~6.1*106/ml)

④BUN : 48mg/dl(정상 : 7-18mg/dl)

⑤creatinin : 1.8mg/dl (정상 : 0.6~1.2mg/dl)

⑥모세혈관 사정 : 순환지연

⑦피부색이 창백함

⑧흑변

⑨구토


U pper gastrointestinal hemorrhage

1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계

목표

①CBC수치가 정상이다.

②RBC수치가 정상이다.

③BUN 수치가 정상이다.

④creatinin수치가 정상이다.

⑤모세혈관 순환지연이 없다.

⑥정상 배변을 한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계

중재

①수혈을 한다.

②구토 양상을 확인한다.

③처방에 따라 총비경구적 영양(TPN)을 투여한다.

④L-tube를 통해 배양양상을 관찰한다.

⑤L-tubefmf통해 세척한다.

(근거 : 비위관을 삽입하여 축적된 혈액과 혈괴를 흡인하고 차가운 생리 식염수로 세척한 다. 찬용액은 혈액 수축을 증진시켜 지혈을 도와준다.)

⑥흑변의 양상을 확인한다.

⑦하지를 상승시킨다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

2. 출혈과 관련한 불안

사정

①가슴이 답답하다고 함

②불안하다고함

③빈맥이 있음

④긴장된 표정을 보임

목표

대상자의 불안상태가 4점 이하가 된다.

중재

①불안상태를 사정한다.

②불안을 표현하도록 격려한다.

③전환요법을 시행한다.

④호흡곤란이 있는지 확인한다.

⑤심호흡 방법을 교육한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

3. 위장관 조직 손상으로 인한 급성 통증

사정

명치통증이 있음

목표

통증이 감소되어 편안함을 비언어적, 언어적 방법으로 표현한다.

중재

①통증부위를 사정한다.

②통증양상을 사정한다.

③통증부위를 지지해준다.

④처방전에 따라 진통제를 투여한다.

⑤진통제의 부작용이 있는지 확인한다.

⑥이완요법을 시행, 교육한다.

⑦전환요법을 시행한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

4. 영양소 흡수 장애와 관련한 영양 불균형 : 영양부족

사정

①오심, 구토가 있음

②albumin 3.3g/dl (정상 : 3.5~5g/dl)

③흑변

목표

①활동수준과 대사요구에 맞는 일일 영양요구량을 섭취한다.

②목표 체중을 관리하고 유지한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

4. 영양소 흡수 장애와 관련한 영양 불균형 : 영양부족

간호중재

①체중, 식사력과식사양상등 영양상태를 사정한다.

②오심을 일으키는 활동을 제한한다.

③식사 전 오심을 조절해 준다.

④혈중알부민 검사 결과를 확인한다.

⑤처방에 따라 총비경구적 영양(TPN)을 투여한다.

⑥목표체중을 설정한다.

⑦체중을 측정한다.

⑧섭취량과 배설량을 사정한다.

⑨구강위생을 깨끗하게 한다.

⑩음식물을 소량씩 자주 섭취하게 한다.


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5. 신경, 혈관 압박과 관련한 급성통증 : 두통

사정

①3일전부터 두통이 있음

②모세혈관 사정 시 순환지연이 있음

목표

통증이 줄거나 더 이상 통증을 호소하지 않는다.

중재

①활력징후를 측정한다.

②통증 부위를 사정한다.

③두통 양상을 확인한다.

④통증 증가 요인을 줄여주거나 제거한다.

⑤처방에 따라 진통제를 투여한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

6. 항고혈압제와 진통제 복용과 관련한 약물 부작용

사정

①위장관의 출혈이 있음

②AST 수치 : 41unit (정상 : 7~40unit)

③albumin 3.3g/dl (정상 : 3.5~5g/dl)

목표

①AST와 알부민 수치가 정상이다.

②약물 치료와 관련하여 가능한 부작용을 경험하지 않는다.

중재

①복용중인 약물을 확인한다.

②약물 부작용이 있는지 확인한다.

③활력징후를 측정한다.

④약물에 대한 지식 정도를 평가한다.

⑤투약 시 주의사항을 교육한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

7. 관절의 기능장애로 인한 만성통증

사정

2년 전부터 관절의 통증이 있음

목표

통증이 완화되었다고 말한다.

중재

①통증의 정도, 양상, 지속시간을 사정한다.

②처방된 진통제나 소염제를 투여한다.

③투여된 약에 대한 환자의 반응과 부작용을 관찰한다.

④압통이 느껴지는 관절에 온습 또는 얼음 마사지를 실시한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

8. 어지러움과 관련한 낙상위험

사정

①항고혈압제 투약

②CBC 검사 상 헤모글로빈 수치가 7.3임(정상 : >8,0/dl)

③RBC수치 : 2.59*106/ml(정상 : 4.7~6.1*106/ml)

④저혈압 :102/63mmHg

목표

안전수칙을 준수하여 신체적 손상이나 낙상없이 안전한 병원생활을 한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

8. 어지러움과 관련한 낙상위험

중재

①일어나거나 위치를 바꿀 때는 천천히 움직이도록 한다.

②간호사 호출기 사용에 대해 설명하고 손 닿는 곳에 둔다.

③침대 난간을 올려주고 낙상방지에 대해 교육한다.

④보호자와 같이 있게 한다.

⑤병실 바닥과 화장실 바닥에는 물기를 없애고 미끄럼 사고 예방에 대해 교육한다.


U pper gastrointestinal hemorrhage

9. 질병에 대한 지식부족

사정

①10년 전 고혈압 진단을 받았으나, 중국에서 가져온 약 복용

②2년 전부터 관절통으로 진통제를 2~3일에 1회 복용

목표

질병의 증상, 치료와 간호와 향후 관리에 대해 이해했다고 한다.

중재

①질병과 치료, 간호와 투약에 관련한 지식수준을 사정하고 필요한 정보를 제공한다.

②진단과 치료과정을 설명하고 질문에 성의있게 대답한다.

③식이와 음식물 관리에 대한 영양사와의 면담을 주선한다.


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