Διατομεακό
Download
1 / 64

Οξύ Κοιλιακό Άλγος - PowerPoint PPT Presentation


  • 123 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική ( Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος ). Χειρουργική προσέγγιση. Οξύ Κοιλιακό Άλγος. Αθανάσιος Μαρίνης Χειρουργός - Επιμελητής Β΄ Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝΠ «Τζάνειο». ΣΤΟΧΟΙ.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha

Download Presentation

Οξύ Κοιλιακό Άλγος

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Διατομεακό μάθημα

(13/3/2012)

Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική

(Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος)

Χειρουργική προσέγγιση

Οξύ Κοιλιακό Άλγος

Αθανάσιος Μαρίνης

Χειρουργός - Επιμελητής Β΄

Α΄ Χειρουργική Κλινική

ΓΝΠ «Τζάνειο»


ΣΤΟΧΟΙ

Να τεθεί μια διάγνωση(τί έχει ο ασθενής ??)

Να τεθεί η ένδειξη επέμβασης (πρέπει να χειρουργηθεί ??)

Να προετοιμασθεί κατάλληλα ο ασθενής (ανάνηψη...)


Βασικές Αρχές Διάγνωσης

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

A cute abdomen


1

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (Ι)

  • Σοβαρή και Ολοκληρωμένη προσπάθεια να τεθεί διάγνωση

  • Ιστορικό

  • Φυσική Εξέταση

  • Πόνος: το κυρίαρχο σύμπτωμα

  • Οξεία Κοιλία: δεν σημαίνει πάντα χειρουργείο


1

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙ)

  • Ασαφή συμπτώματα:

    • Συζήτησέ το με άλλον έμπειρο συνάδελφο

    • Αναμονή >> εξέλιξη & ξεκαθαρισμός της κλινικής εικόνας

  • Προσπάθησε σε κάθε περίπτωση να θέσεις μια διάγνωση >> θεραπεία νωρίς…


1

Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙΙ)

  • Η διάγνωση με μια ματιά (spot diagnosis) είναι εντυπωσιακή, αλλά..

  • Η εξάσκηση στη διαφοροδιάγνωση με το ιστορικό & την εξέταση δίνει λύσεις σε δύσκολα περιστατικά.

  • Ανάλυση των λαθών στη διάγνωση…


2

Έγκαιρη Διάγνωση (Ι)

  • Επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη παρέμβαση

  • Μεγάλη καθυστέρηση (διακίνηση ασθενή στο ΤΕΠ) μέχρι να ανακουφισθεί...

  • Έγκαιρα να εξετασθεί από έμπειρο κλινικό ιατρό.


2

Έγκαιρη Διάγνωση (ΙΙ)

  • Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος έρχονται το απόγευμα & βράδυ

  • Σοβαρές διαγνώσεις πρέπει να γίνουν το βράδυ

    • Κουρασμένος ιατρός (σωματικά & πνευματικά)

    • «Άσε να τον δούμε το πρωί…»


2

Έγκαιρη διάγνωση (ΙΙΙ)

  • Γενική αρχή: η πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρό κοιλιακό άλγος που διαρκεί πάνω από 6 ώρες, ενώ πριν ήταν τελείως καλά, χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση.

  • Νοσηρότητα & Θνητότητα f(έγκαιρη διάγνωση & εφαρμογή της θεραπείας)


3

Ιστορικό & Φυσική εξέταση

  • Η διενέργεια απεικονιστικών & εργαστηριακών εξετάσεων δεν αναπληρώνουν, ούτε υποκαθιστούν τη σωστή λήψη του ιστορικού και την πλήρη φυσική εξέταση

  • Κάντε το με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά…


4

Γνώση της Ανατομίας (Ι)

  • Μύες του κοιλιακού τοιχώματος: επώδυνοι και σύσπαση (παρακείμενη φλεγμονή)

    • Ορθός & λοξοί κοιλιακοί

    • Διάφραγμα

    • Ψοϊτης

    • Έσω θυροειδής


4

Σημείο Ψοϊτη


4

Σημείο Θυροειδούς


4

Γνώση της Ανατομίας (ΙΙ)


5

Γνώση της φυσιολογίας (Ι)

  • Παθήσεις που προκαλούν απόφραξη

  • Τα κοίλα σπλάγχνα δεν έχουν σωματική νεύρωση και δεν είναι επώδυνα στη ψηλάφηση και το χειρισμό τους

  • ΔΙΑΤΑΣΗ & ΣΥΣΠΑΣΗ >>> Κωλικός

  • Νευροτομιακή κατανομή


5

Γνώση της φυσιολογίας (Ι)

  • Καταπληξία

    • Εντός λεπτών ή 1-2 ωρών >> ενδοκοιλιακή αιμορραγία

    • Αργότερα >>απώλεια ενδαγγειακού όγκου:

      • Έμετοι – Διάρροιες

      • Απώλεια στο διατεταμένο ένετρο

      • Απώλεια υγρών στη περιτοναϊκή κοιλότητα (περιτονίτιδα)

      • Αιμορραγία μέσα σε ίσχαιμο έντερο


6

Σπλαγχνικό άλγος


7

Στεροειδή

  • Απουσία σημείων & συμπτωμάτων ακόμα και σε περιτονίτιδα…

  • Οι ασθενείς αναπτύσσουν συχνότερα πεπτικό έλκος >>> διάτρηση!!

  • ΠΡΟΣΟΧΗ:

    • Μικρή έστω ενόχληση >>> πολύ σοβαρή!!

    • Διακοπή >>>> οξεία κοιλία…


8

Αντιβιοτικά

  • Πάντα να ρωτάς αν έγινε λήψη αντιβιοτικών τις προηγούμενες ημέρες

  • «Καλύπτουν» την κλινική εικόνα

  • Καθυστέρηση στη διάγνωση…

  • Αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας σε προχωρημένο στάδιο..


9

Αίτια εκτός κοιλίας


Ιστορικό & Φυσική εξέταση

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ


Ιστορικό

  • Μεθοδικά

  • Παρατήρησε τον ασθενή καθώς λαμβάνεις το ιστορικό:

    • Πώς συμπεριφέρεται στο κρεβάτι;

    • Η αντίδρασή του στο παροξυσμό του άλγους


Παρούσα νόσος

  • Σχολαστικά ρώτησε:

    • Πότε ακριβώς ξεκίνησε το άλγος;

    • Ποιά η έντασή του;

    • Λιποθύμησε; (διάτρηση, παγκρεατίτιδα, ρήξη ΑΚΑ, ρήξη έκτοπης κύησης)

    • Πώς εξελίχθηκε;

    • Τι έκανε τη στιγμή εκείνη; (προδιαθεσικοί παράγοντες)

    • Χρονολογική εμφάνιση συνοδών συμπτωμάτων


Κοιλιακό άλγος

  • Χαρακτηριστικά:

    • Αρχική εντόπιση

    • Μετακίνηση

    • Αντανάκλαση

    • Χαρακτήρας


Κοιλιακό άλγος

  • Χαρακτηριστικά:

    • Αρχική εντόπιση

    • Μετακίνηση

    • Αντανάκλαση

    • Χαρακτήρας

  • Επιγάστριο >> Δεξιός λαγόνιος βόθρος

    • Διάτρηση 12λου

    • Παγκρεατίτιδα

    • Σκωληκοειδίτιδα

    • Ρήξη κοίλου σπλάγχνου

  • Υπογάστριο >> Επιγάστριο

    • απόφραξη στο εγκάρσιο

  • Θώρακας >> Κοιλιά

    • Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής


Κοιλιακό άλγος

  • Χαρακτηριστικά:

    • Αρχική εντόπιση

    • Μετακίνηση

    • Αντανάκλαση

    • Χαρακτήρας


Κοιλιακό άλγος

  • Χαρακτηριστικά:

    • Αρχική εντόπιση

    • Μετακίνηση

    • Αντανάκλαση

    • Χαρακτήρας

  • Διάχυτος καύσος (διάτρηση έλκους)

  • Αγωνία (οξεία παγκρεατίτιδα)

  • Κόβει την αναπνοή (κωλικός χοληφόρων)

  • Αίσθημα διάσχισης (διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής)

  • Συσφιγκτικό (κωλικός εντέρου)

  • Οξύ άλγος (φλεγμονή σκωληκοειδούς)

  • Ακαθόριστο, αβληχρό (πυονέφρωση)


Έμετος

  • Ερεθισμός νεύρων περιτοναίου ή μεσεντερίου ή αγγειακού μίσχου (ωοθήκης)

  • Απόφραξη κοίλου σπλάγχνου

  • Ανορεξία – Ναυτία – Έμετος

    (διαφορετικοί βαθμοί του ίδιου συμπτώματος)


Έμετος

  • Νωρίς, σχεδόν μαζί με τον πόνο:

    • Διάτρηση 12λου

    • Συστροφή εντέρου

    • Κωλικός χοληφόρων ή ουρητήρα

  • Εντερική απόφραξη:

    • Ανάλογα με το ύψος (χρόνος, σύσταση)

  • Αρκετές ώρες μετά (σκωληκοειδίτιδα)


Έμετος

  • Ρώτα αν προηγήθηκαν σφοδροί έμετοι τη προηγούμενη ημέρα/ες

  • Εγκατάσταση σανιδώδους σύσπασης

    ΡΗΞΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ (σύνδρομο Boerhaave) !!


Κενώσεις

  • Επίσχεση αερίων / κοπράνων

  • Τεινεσμός (πυελικό απόστημα)

  • Διάρροια χωρίς αέρια (ατελής ειλεός)

  • Παρουσία αίματος & βλέννης (εγκολεασμός)

  • Διάρροια (οπισθο-ειλεϊκή σκωληκοειδίτιδα)


Έμμηνος ρύση

  • ΤΕΡ σε σχέση με τον πόνο (ρήξη ωχρού σωματίου)

  • Ρήξη έκτοπης κύησης μπορεί να συμπέσει με την αναμενόμενη έμμηνο ρύση, αλλά..

  • Η εκδήλωση της αιμορραγίας είναι διαφορετική

  • Αν συνοδεύεται με πόνο σε ασθενή χωρίς προηγούμενη δυσμηνόρροια (έκτοπη κύηση, επαπειλούμενη αποβολή)


Πλήρες ιστορικό

  • Ξαναείχατε ανάλογο πόνο στο παρελθόν;

  • Σχέση του πόνου με τη λήψη φαγητού

    • Ανακούφιση (12λικό έλκος)

    • Επιδείνωση (πεπτικό έλκος ή καρκίνος)

    • Άλγος στο ΔΕ υποχόνδριο (χολολιθίαση)

  • Ατομικό αναμνηστικό

  • Προηγούμενες νοσηλείες

  • Προηγούμενες επεμβάσεις

  • Φάρμακα


Φυσική εξέταση

  • Επισκόπηση

  • Ακρόαση

  • Ψηλάφηση

  • Επίκρουση

  • Δακτυλική εξέταση ορθού

  • Ζωτικά σημεία


Σημεία

Aaron ?

Πόνος στο επιγάστριο μετά από συνεχή πίεση στο σημείο McBurney

Οξεία σκωληκοειδίτιδα


Σημεία

Blumberg ?

Αναπηδώσα ευαισθησία

Περιτονίτιδα


Σημεία

Carnett ?

Εξαφάνιση της ψηλαφητής ευαισθησίας όταν ο ασθενής συσπά το κοιλιακό τοίχωμα

Άλγος οφειλόμενο σε ενδο-περιτοναϊκά αίτια


Σημεία

Chandelier ?

Πόνος στο υπογάστριο κατά τη μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας

Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου


Σημεία

Forthergill ?

Ψηλαφητή επώδυνη μάζα ακόμα κι όταν συσπάται το κοιλιακό τοίχωμα

Αιμάτωμα του τοιχώματος


Σημεία

Cullen ?

Περιομφαλική αιμορραγική διήθηση του δέρματος

Αιμοπεριτόναιο


Σημεία

Ransohoff ?

Περιομφαλική διήθηση με κίτρινο χρώμα

Χολοπεριτόναιο


Σημεία

Rovsing ?

Πόνος στο σημείο McBurney όταν ψηλαφάται το αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα

Οξεία σκωληκοειδίτιδα


Σημεία

Grey -Turner ?

Αιμορραγική διήθηση περιομφαλικά και αμφοτερόπλευρα στις οσφυϊκές χώρες

Αιμορραγική παγκρεατίτιδα


Σημεία

Kehr ?

Πόνος στον αριστερό ώμο όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια ή Trendelenburg θέση (αυτόματα ή μετά από πίεση στο ΑΡ υποχόνδριο)

Αιμοπεριτόναιο (ρήξη σπληνός)


Σημεία

Danforth ?

Πόνος στον ώμο που εκλύεται κατά την εισπνοή

Αιμοπεριτόναιο


Δακτυλική εξέταση ορθού

  • Περιεχόμενο (μάζα, κόπρανα, απόστημα, αίμα)

  • Ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση

    • Του προστάτη & σπερματικών ληκύθων

    • Της μήτρας

    • Του περιτοναίου

  • «Παγωμένη» πύελος (Blumer’s shelf) σε περιτοναϊκή καρκινωμάτωση


Ένδειξη επέμβασης

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ


Ποιός είναι υπεύθυνος;


Χειρουργική Κοιλιά


Κοιλιακό άλγος & Shock

Κλινικό Σενάριο # 1

  • Ασθενής ωχρός, ιδρωμένος, πολύ έντονο κοιλιακό άλγος, & υπόταση («κοιλιακή αποπληξία»)

    • Ρήξη ΑΚΑ

    • Ρήξη έκτοπης κύησης

    • Απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο

      • Οξεία μεσεντέρια ισχαιμία, βαριά παγκρεατίτιδα, ειλεός

Άμεσα λαπαροτομία !!


Γενικευμένη περιτονίτιδα

Κλινικό Σενάριο # 2

  • Διάχυτο & έντονο κοιλιακό άλγος

  • Ασθενής έντονα πάσχων, ακίνητος πάνω στο κρεβάτι, με εξαιρετικά επώδυνη κοιλιά

    • Σημεία περιτονίτιδας:

      • Σανιδώδης σύσπαση

      • Αναπηδώσα ευαισθησία

        • Η ψηλάφηση πρέπει να γίνεται ήπια, ενώ η αναπηδώσα ευαισθησία εκλύεται με την επίκρουση ή το βήχα

    • Διάτρηση

      • Πεπτικού έλκους – Παχέος εντέρου - Σκωληκοειδούς

Προετοιμασία για 2-3 h & μετά χ/ο !!


Τοπική περιτονίτιδα

Κλινικό Σενάριο # 3

  • Τα σημεία της περιτονίτιδας περιορίζονται στο ένα 4/μόριο της κοιλιάς

Οξεία χολοκυστίτιδα

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

«Σιωπηλό» 4μόριο

Οξεία εκκολπωματίτιδα


Εντερική απόφραξη

Κλινικό Σενάριο # 4

  • Κεντρικό, κωλικοειδές άλγος

  • Έμετος

  • Μετεωρισμός

  • Επίσχεση αερίων & κοπράνων

Λεπτό έντερο

Παχύ έντερο


Εντερική απόφραξη

  • Προηγούμενες επεμβάσεις (συμφυτικός ειλεός) >>> συντηρητικά

  • Σημεία περιτονίτιδας, πυρετός, λευκοκυττάρωση >>> Λαπαροτομία

  • Προσοχή:

    • Παχύσαρκες γυναίκες (μηροκήλες)

    • Αέρας στα χοληφόρα («ειλεός εκ χολολίθου»)


Κλινικό Σενάριο # 5

  • Παθολογικές παθήσεις

    • Έμφραγμα κατώτερου τοιχώματος

    • Πνευμονία βάσης

    • Διαβητική κετοξέωση

    • ………….

As a surgeon you should strive to be a better physician than the internists, and wouldn’t it be fun to show them a “medical” diagnosis they had missed.


Παρέμβαση

  • Χειρούργησε μόνο όταν χρειάζεται

  • Όταν αποφασίσεις να πάς στο χειρουργείο:

    • Κάνε το ελάχιστο (να ζήσει ο άρρωστος..)

    • Μην καθυστερείς μια αναγκαία επέμβαση

    • Κάνε το μέγιστο δυνατό όταν ενδείκνυται


Τακτική

  • Στόχοι:

    • Να ζήσει ο ασθενής…

    • Να ελαττώσεις τη νοσηρότητα και..

    • Να αποφύγεις τη θνητότητα

    • Να το κάνεις με τον πιο αποτελεσματικό & ασφαλή τρόπο


Προετοιμασία του ασθενή

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ


  • Ασθενείς που αιμορραγούν >> άμεσα χ/ο

  • Ασθενείς που έχουν το χρόνο πρέπει να προετοιμασθούν, γιατί είναι υπο-ογκαιμικοί:

    • Γενική αναισθησία >> αγγειοδιαστολή

    • Διάνοιξη της κοιλιάς >> ελαττώνεται η ΕΠ, απότομα ελαττώνεται το μεταφόρτιο, δραματική ελάττωση της ΑΠ


Στόχος προετοιμασίας

  • Ασθενής:

    • Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, διανοητική σύγχυση, ολιγουρία, περιφερική αγγειοσύσπαση, γαλακτική οξέωση

  • Βελτίωση της ιστικής άρδευσης:

    • Έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με υγρά

    • Εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης κι έλεγχος του αερισμού


Συμπληρωματικά

  • Τοποθέτηση Levin (αποφυγή εισρόφησης κατά τη διασωλήνωση)

  • Τοποθέτηση Foley

    • Στόχος: διούρηση 0,5-1 ml/kg*/h

  • Τοποθέτηση κεντρικής γραμμής

    • Στόχος: CVP=12 cmH2O

    • Προσοχή: υψηλή CVP + ολιγουρία

      • Καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια

      • Αυξημένη ενδοκοιλιακή, άρα κι ενδοθωρακική πίεση (ψευδώς αυξημένη CVP)

      • Κακή μέτρηση


Τέλος…

  • Η χρήση της κοινής λογικής στη διάγνωση και την αντιμετώπιση

  • Ασφάλεια του ασθενή

  • Δόξα του χειρουργού… (όταν όλα πάνε καλά)


www.tzaneio.gr/epistimonika.xronika.htm


Ευχαριστώ για τη προσοχή σας !!!

Μεγάλο Καζαβίτι, Θάσος


ad
  • Login