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Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução da substância branca em crianças pré-termos. Pediatrics 2010;125;e584-e591. Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille Vanpée Brasília, 14/5/2011-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF.

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Pediatrics 2010 125 e584 e591

Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução

da substância branca em crianças pré-termos

Pediatrics 2010;125;e584-e591

Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold

Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille Vanpée

Brasília, 14/5/2011-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Stocolmo , Suécia

Karolinska Institutet

Apresentação: Nathália Bardal – R3

Coordenação; Fabiana Márcia Alcântara Morais

www.paulomargotto.com.br


  • Hiperglicemia x aumento da morbi/mortalidade em adultos na UTI

  • Crianças:trauma, sepse, grandes queimados X hiperglicemia – pior prognóstico

  • Hiperglicemia nos recém-nascidos pré-termos (RNPT) é comum:

    Imaturidade metabólica

    Nutrição parenteral total (NPT)

    Gatilhos: distúrbios respiratórios, cirurgias, dor, sepse e outros eventos estressantes.


Introdu o
Introdução UTI

  • Hiperglicemia X RNPT:

    Aumento da mortalidade

    Hemorragia intraventricular (HIV)

    Sepse

    Retinopatia da prematuridade (ROP)

    Maior tempo de internação


Introdu o1
Introdução UTI

  • Resultados conflitantes – POR QUÊ?

  • Definição de hiperglicemia

  • Método utilizado para determinar glicemia

  • Diferentes critérios de inclusão nos estudos

  • Literatura científica sobre efeitos neurológicos da hiperglicemia é escassa


  • RNPT extremos (< 27semanas) UTI

  • Hospital Universitário de Karolinska

  • Aprovado pelo Comitê de Ética

  • 1º Janeiro de 2004 até 31 dezembro de 2006

  • Sobreviventes às primeiras 24h de vida


143 PT extremo UTI

188

Sobreviventes

25

Óbito antes do termo

94

24

Excluídos*

19

6

Excluídos

Razões Médicas(6), Transferência(4), Não consentimento dos pais(8), perda de dados (6)


  • Glicose plasmática + Glicemia sanguínea na 1ª semana de vida

  • Revisão de prontuários

  • Protocolo: várias medidas no 1º dia de vida, glicosúria

  • Após 1º dia, monitorização segundo condições clínicas

  • Infusão de glicose : 100mg/ml (60-80ml/kg)

  • TIG 4-6

  • Aumento diário da TIG 1-2 até atingir TIG de 10-12


M todos coleta de dados
Métodos- Coleta de Dados vida

  • Hiperglicemia persistente:

  • > 11-14mmol/L em > 2 medidas e glicosúria + Diminuição da TIG

  • Se Hiperglicemia > 14-17, mesmo após a redução da TIG considerar insulina (0,03 UI/Kg/min)

  • Medidas da 1ª semana de vida


M todos coleta de dados1
Métodos- Coleta de Dados vida

  • Nutrição enteral no dia do nascimento (D0): 10ml/kg/dia, aumentos em 10-20ml/kg/dia conforme tolerância individual

  • NPT:(D1) AA e LIP (0,5- 1g/Kg/dia) até 4g/kg de AA e 3,5g/kg de LIP


M todos medida da glicemia
Métodos- Medida da Glicemia vida

  • HemoCue 201

  • Equipe de Enfermagem

  • Coleta:Artéria Umbilical / Acesso Venoso periférico/ Veias periféricas

  • Mudança (jan / 2006)

    Glicemia sanguínea x Plasmática

    (GliPlasm= Sanguínea x 1,12)


M todos medida da glicemia1
Métodos- Medida da Glicemia vida

  • Hiperglicemia:

    Glicose Plasmática > 8.3mmol/L (>150mg/dL)

  • Hipoglicemia

    Glicose Plasmática <2.6mmol/L (<46mg/dL)



M todos resson ncia magn tica
Métodos: Ressonância Magnética vida

  • Ressonância magnética (RM) (hidrato de cloral 30mg/kg)

  • Análise:

  • Neuroradiologista especialista em RM pediátrica

  • 3 observadores (cegos)

  • Substância Branca x Substância Cinzenta


M todos resson ncia magn tica1
Métodos: Ressonância Magnética vida

  • Substância Branca : 3 pontuações

  • 1= normal

  • 2= focal/ moderada

  • 3=>1 região/ extensa


5 variáveis analisadas: vida

  • Diminuição da substância branca

  • Anormalidade cística

  • Tamanho do ventrículo lateral e mielinização

  • Adelgaçamento do corpo caloso

  • Sinal anormal da substância branca em T1


M todos resson ncia magn tica2
Métodos: Ressonância Magnética vida

  • Escores (5-15)

  • 5/6:Sem anormalidade de substância branca

  • 7-9:Moderada anormalidade

  • 10-12:Moderada/Severa anormalidade (não cística)

  • 13-15:Moderada/Severa anormalidade (cística)


M todos resson ncia magn tica3
Métodos: Ressonância Magnética vida

  • Substância Cinzenta

  • Anormalidades do sinal na RM

  • Tamanho do espaço subaracnoideo

  • Maturidade dos giros corticais

    Normal (3-5)

    Anormal (6-9)

Consenso > 95% entre os observadores


Ultrassonografia (USG) de crânio vida

  • Realizadas por neonatologista

  • HIV grau I – IV

  • Leucomalácia periventricular

  • Primeiros dias de vida

  • 1-2 semanas

  • 2-4 semanas


  • Teste T de Student para variáveis contínuas vida

  • Qui-quadrado para variáveis independentes

  • Regressão Linear:

  • Wald test: associação variáveis x intervenções

  • Hosmer- Lemeshow test: análise da adequação geral do modelo

  • 3 definições de hiperglicemia na literatura:

  • > 7.6 / >8.3 / >10mmol/L

  • mais sensível e específica > 8.3 mmol/L ou 150mg/dL (veja a Curva ROC a seguir)


  • Sobreviventes: > Idade gestacional (IG), < CRIB, menos intercorrências

  • Características perinatais dos RN inclusos e excluídos do estudo não foi deferente

  • Média de idade de óbito: 9 dias (3-30dias)

  • Maiores causas de óbito: HIV grau IV, sepse, falência cardíaca e respiratória. Houve sobreposição das causas em 8 dos 19 óbitos.


Características e morbidades dos pré-termos extremos que intercorrências

Sobreviveram a termo ou morreram


  • Valor médio da glicemia : (1354 medidas) intercorrências

  • 7.4 +/- 4 (0.1-24.9) (tabela 2)

  • 81% dos RN apresentou hiperglicemia

  • 2x mais comum que hipoglicemia

  • Somente 10 dos 113 RN mantiveram todos os valores normais na 1ª semana de vida (característica:nenhum era PIG)

  • Somente 6 RN utilizaram insulina


<46mg% intercorrências

>150mg%

>150mg%



  • Não foi observado associação estatística entre hiperglicemia e anormalidades de substância cinzenta (P=0.7)

    OR:1,6 (IC a 95%:0,13-18,2)

  • Hiperglicemia nas primeiras 24h de vida é fator de risco para redução da substância branca, assim como sexo masculino e CRIB elevado (tabela 3)

  • Sem relação estatística entre HIV e Hiperglicemia (OR:1,4;IC a 95%:0,58-5,01;p=0,33)

  • Sem relação entre hipoglicemia e lesão da substância branca (OR:0,57;IC:0,22-1,47;p=0,24)

  • Esteróide pré/pós natal : sem relação com redução da substância branca


Regressão logística multivariada revelou que a hiperglicemia

durante as primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator

de risco para a morte (seta vermelha) e lesão da substância branca (seta azul)



Discuss o
Discussão magnética)

  • Este é o primeiro relato da relação entre redução da substância branca e hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida em RNPT extremo.

  • Pontos fortes do estudo:

  • Análise estatística bem feita

  • População bem definida

  • Níveis de glicose bem definidos

  • Usando a Curva ROC,foi possível a definição do melhor ponto de corte na definição da hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida para a predicção do risco de morte


  • Pontos fracos do estudo: magnética)

    Retrospectivo

    Natureza clínica do estudo

    Diferença entre glicose arterial , venosa, capilar, não foi levada em consideração

    Outros estudos realizados usaram outros pontos de cortes para definir hiperglicemia, diferentes populações e diferentes resultados foram analisadosanalisados


  • Kao et al (hiperglicemia>10mmol/L- PT< 31sem): Hiperglicemia associou-se a maior risco de óbito e sepse

  • Hall et al (hiperglicemia>8mmol/L - <29sem: hiperglicemia associou-se a enterocolite e maior temnpo de hospitalização

  • Heimann et al:EM<27 semanas: correlação entre mortalidade e repetidos incidentes de hiperglicemia (>=9,4mmol/L

    Maior tempo de hospitalização

  • Hays et al (hiperglicemia>8.3mmol/L- peso <1000g)

    Aumento da mortalidade e incidência de severa HIV

    O presente estudo não encontrou associação entre hiperglicemia e sepse e HIV, mas encontrou associação entre hiperglicemia nas primerias 24 horas e alterações na substância branca detectadas na na RM e morte


  • Os níveis de glicose são fatores preditores reconhecidos em alguns escores de severidade da doença como o Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAP-PE-II) e o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System

  • A hiperglicemia provavelmente representa um estresse perinatal neste contexto

  • A hiperglicemia pode atuar como um fator oxidativo, com subsequente efeitos nas células cerebrais

  • Assim, o padrão de anormalidades na substância branca pode estar relacionado a vulnerabilidade dependente da maturação dos oligodentrócitos, com lesão mais difusa oligodendróglia específica nos prematuros extremos


  • Os oligodendrócitos são vulneráveis a excitotoxicidade em alguns escores de severidade da doença como o Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAP-PE-II) e o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System

  • Como nos estágio precoce da deprivação de energia,os neurônios e os oligodendrócitos são fatalmente lesados, principalmente como resultado de mecanismo compensatório durante a reperfusão

  • A hiperglicemia magnifica as reações compensatórias, levando a uma acidose astrocítica pronunciada durante a isquemia

  • Assim, a lesão pelo estresse oxidativo pode estar ocorrendo em parte devido aos altos níveis de glicose


  • Em conclusão: a hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida associa-se a anormalidades na substância branca quando a RM é feita a termo

  • Estudos futuros prospectivos são necessários para avaliar se a hiperglicemia mais tarde tem efeito detrimental nos RN pré-termos extremos.


O que este estudo adiciona vida associa-se a anormalidades na substância branca quando a RM é feita a termo:este estudo demonstra uma ligação entre hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida a anormalidades cerebrais a RM na idade equivalente a termo em RN pré-termos extremos. Também dá suporte a achados prévios de que a hiperglicemia está associada com morte


Consultem tamb m
Consultem também: vida associa-se a anormalidades na substância branca quando a RM é feita a termo

  • Hiperglicemia e Retinopatia da Prematuridade

  • Hiperglicemia e enterocolite necrosante


Referencias
REFERENCIAS vida associa-se a anormalidades na substância branca quando a RM é feita a termo


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