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Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução da substância branca em crianças pré-termos. Pediatrics 2010;125;e584-e591. Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille Vanpée Brasília, 14/5/2011-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF.

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Presentation Transcript


Pediatrics 2010 125 e584 e591

Hiperglicemia precoce um fator de risco para a morte e reduo

da substncia branca em crianas pr-termos

Pediatrics 2010;125;e584-e591

Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold

Jonna Karln, Mesfin K. Tessma, Mireille Vanpe

Braslia, 14/5/2011-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Stocolmo , Sucia

Karolinska Institutet

Apresentao: Nathlia Bardal R3

Coordenao; Fabiana Mrcia Alcntara Morais

www.paulomargotto.com.br


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  • Hiperglicemia x aumento da morbi/mortalidade em adultos na UTI

  • Crianas:trauma, sepse, grandes queimados X hiperglicemia pior prognstico

  • Hiperglicemia nos recm-nascidos pr-termos (RNPT) comum:

    Imaturidade metablica

    Nutrio parenteral total (NPT)

    Gatilhos: distrbios respiratrios, cirurgias, dor, sepse e outros eventos estressantes.


Introdu o

Introduo

  • Hiperglicemia X RNPT:

    Aumento da mortalidade

    Hemorragia intraventricular (HIV)

    Sepse

    Retinopatia da prematuridade (ROP)

    Maior tempo de internao


Introdu o1

Introduo

  • Resultados conflitantes POR QU?

  • Definio de hiperglicemia

  • Mtodo utilizado para determinar glicemia

  • Diferentes critrios de incluso nos estudos

  • Literatura cientfica sobre efeitos neurolgicos da hiperglicemia escassa


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  • RNPT extremos (< 27semanas)

  • Hospital Universitrio de Karolinska

  • Aprovado pelo Comit de tica

  • 1 Janeiro de 2004 at 31 dezembro de 2006

  • Sobreviventes s primeiras 24h de vida


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143 PT extremo

188

Sobreviventes

25

bito antes do termo

94

24

Excludos*

19

6

Excludos

Razes Mdicas(6), Transferncia(4), No consentimento dos pais(8), perda de dados (6)


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  • Glicose plasmtica + Glicemia sangunea na 1 semana de vida

  • Reviso de pronturios

  • Protocolo: vrias medidas no 1 dia de vida, glicosria

  • Aps 1 dia, monitorizao segundo condies clnicas

  • Infuso de glicose : 100mg/ml (60-80ml/kg)

  • TIG 4-6

  • Aumento dirio da TIG 1-2 at atingir TIG de 10-12


M todos coleta de dados

Mtodos- Coleta de Dados

  • Hiperglicemia persistente:

  • > 11-14mmol/L em > 2 medidas e glicosria + Diminuio da TIG

  • Se Hiperglicemia > 14-17, mesmo aps a reduo da TIG considerar insulina (0,03 UI/Kg/min)

  • Medidas da 1 semana de vida


M todos coleta de dados1

Mtodos- Coleta de Dados

  • Nutrio enteral no dia do nascimento (D0): 10ml/kg/dia, aumentos em 10-20ml/kg/dia conforme tolerncia individual

  • NPT:(D1) AA e LIP (0,5- 1g/Kg/dia) at 4g/kg de AA e 3,5g/kg de LIP


M todos medida da glicemia

Mtodos- Medida da Glicemia

  • HemoCue 201

  • Equipe de Enfermagem

  • Coleta:Artria Umbilical / Acesso Venoso perifrico/ Veias perifricas

  • Mudana (jan / 2006)

    Glicemia sangunea x Plasmtica

    (GliPlasm= Sangunea x 1,12)


M todos medida da glicemia1

Mtodos- Medida da Glicemia

  • Hiperglicemia:

    Glicose Plasmtica > 8.3mmol/L (>150mg/dL)

  • Hipoglicemia

    Glicose Plasmtica <2.6mmol/L (<46mg/dL)


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  • Grupo I: sem hiperglicemia

  • Grupo II: 1-3 dias com hiperglicemia

  • Grupo III: >=4 dias com hiperglicemia


M todos resson ncia magn tica

Mtodos: Ressonncia Magntica

  • Ressonncia magntica (RM) (hidrato de cloral 30mg/kg)

  • Anlise:

  • Neuroradiologista especialista em RM peditrica

  • 3 observadores (cegos)

  • Substncia Branca x Substncia Cinzenta


M todos resson ncia magn tica1

Mtodos: Ressonncia Magntica

  • Substncia Branca : 3 pontuaes

  • 1= normal

  • 2= focal/ moderada

  • 3=>1 regio/ extensa


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5 variveis analisadas:

  • Diminuio da substncia branca

  • Anormalidade cstica

  • Tamanho do ventrculo lateral e mielinizao

  • Adelgaamento do corpo caloso

  • Sinal anormal da substncia branca em T1


M todos resson ncia magn tica2

Mtodos: Ressonncia Magntica

  • Escores (5-15)

  • 5/6:Sem anormalidade de substncia branca

  • 7-9:Moderada anormalidade

  • 10-12:Moderada/Severa anormalidade (no cstica)

  • 13-15:Moderada/Severa anormalidade (cstica)


M todos resson ncia magn tica3

Mtodos: Ressonncia Magntica

  • Substncia Cinzenta

  • Anormalidades do sinal na RM

  • Tamanho do espao subaracnoideo

  • Maturidade dos giros corticais

    Normal (3-5)

    Anormal (6-9)

Consenso > 95% entre os observadores


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Ultrassonografia (USG) de crnio

  • Realizadas por neonatologista

  • HIV grau I IV

  • Leucomalcia periventricular

  • Primeiros dias de vida

  • 1-2 semanas

  • 2-4 semanas


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  • Teste T de Student para variveis contnuas

  • Qui-quadrado para variveis independentes

  • Regresso Linear:

  • Wald test: associao variveis x intervenes

  • Hosmer- Lemeshow test: anlise da adequao geral do modelo

  • 3 definies de hiperglicemia na literatura:

  • > 7.6 / >8.3 / >10mmol/L

  • mais sensvel e especfica > 8.3 mmol/L ou 150mg/dL (veja a Curva ROC a seguir)


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  • Sobreviventes: > Idade gestacional (IG), < CRIB, menos intercorrncias

  • Caractersticas perinatais dos RN inclusos e excludos do estudo no foi deferente

  • Mdia de idade de bito: 9 dias (3-30dias)

  • Maiores causas de bito: HIV grau IV, sepse, falncia cardaca e respiratria. Houve sobreposio das causas em 8 dos 19 bitos.


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Caractersticas e morbidades dos pr-termos extremos que

Sobreviveram a termo ou morreram


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  • Valor mdio da glicemia : (1354 medidas)

  • 7.4 +/- 4 (0.1-24.9) (tabela 2)

  • 81% dos RN apresentou hiperglicemia

  • 2x mais comum que hipoglicemia

  • Somente 10 dos 113 RN mantiveram todos os valores normais na 1 semana de vida (caracterstica:nenhum era PIG)

  • Somente 6 RN utilizaram insulina


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<46mg%

>150mg%

>150mg%


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  • No houve diferena na variao da glicose plasmtica na primeira semana de vida entre o grupo sobrevivente e os bitos antes atingir o termo.

  • Hiperglicemia durante as primeiras 24h de vida fator de risco para bito (P=0,01)


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  • No foi observado associao estatstica entre hiperglicemia e anormalidades de substncia cinzenta (P=0.7)

    OR:1,6 (IC a 95%:0,13-18,2)

  • Hiperglicemia nas primeiras 24h de vida fator de risco para reduo da substncia branca, assim como sexo masculino e CRIB elevado (tabela 3)

  • Sem relao estatstica entre HIV e Hiperglicemia (OR:1,4;IC a 95%:0,58-5,01;p=0,33)

  • Sem relao entre hipoglicemia e leso da substncia branca (OR:0,57;IC:0,22-1,47;p=0,24)

  • Esteride pr/ps natal : sem relao com reduo da substncia branca


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Regresso logstica multivariada revelou que a hiperglicemia

durante as primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator

de risco para a morte (seta vermelha) e leso da substncia branca (seta azul)


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Imagens de reduo da substncia branca (ressonncia magntica)


Discuss o

Discusso

  • Este o primeiro relato da relao entre reduo da substncia branca e hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida em RNPT extremo.

  • Pontos fortes do estudo:

  • Anlise estatstica bem feita

  • Populao bem definida

  • Nveis de glicose bem definidos

  • Usando a Curva ROC,foi possvel a definio do melhor ponto de corte na definio da hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida para a predico do risco de morte


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  • Pontos fracos do estudo:

    Retrospectivo

    Natureza clnica do estudo

    Diferena entre glicose arterial , venosa, capilar, no foi levada em considerao

    Outros estudos realizados usaram outros pontos de cortes para definir hiperglicemia, diferentes populaes e diferentes resultados foram analisadosanalisados


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  • Kao et al (hiperglicemia>10mmol/L- PT< 31sem): Hiperglicemia associou-se a maior risco de bito e sepse

  • Hall et al (hiperglicemia>8mmol/L - <29sem: hiperglicemia associou-se a enterocolite e maior temnpo de hospitalizao

  • Heimann et al:EM<27 semanas: correlao entre mortalidade e repetidos incidentes de hiperglicemia (>=9,4mmol/L

    Maior tempo de hospitalizao

  • Hays et al (hiperglicemia>8.3mmol/L- peso <1000g)

    Aumento da mortalidade e incidncia de severa HIV

    O presente estudo no encontrou associao entre hiperglicemia e sepse e HIV, mas encontrou associao entre hiperglicemia nas primerias 24 horas e alteraes na substncia branca detectadas na na RM e morte


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  • Os nveis de glicose so fatores preditores reconhecidos em alguns escores de severidade da doena como o Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAP-PE-II) e o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System

  • A hiperglicemia provavelmente representa um estresse perinatal neste contexto

  • A hiperglicemia pode atuar como um fator oxidativo, com subsequente efeitos nas clulas cerebrais

  • Assim, o padro de anormalidades na substncia branca pode estar relacionado a vulnerabilidade dependente da maturao dos oligodentrcitos, com leso mais difusa oligodendrglia especfica nos prematuros extremos


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  • Os oligodendrcitos so vulnerveis a excitotoxicidade

  • Como nos estgio precoce da deprivao de energia,os neurnios e os oligodendrcitos so fatalmente lesados, principalmente como resultado de mecanismo compensatrio durante a reperfuso

  • A hiperglicemia magnifica as reaes compensatrias, levando a uma acidose astroctica pronunciada durante a isquemia

  • Assim, a leso pelo estresse oxidativo pode estar ocorrendo em parte devido aos altos nveis de glicose


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  • Em concluso: a hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida associa-se a anormalidades na substncia branca quando a RM feita a termo

  • Estudos futuros prospectivos so necessrios para avaliar se a hiperglicemia mais tarde tem efeito detrimental nos RN pr-termos extremos.


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O que este estudo adiciona:este estudo demonstra uma ligao entre hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida a anormalidades cerebrais a RM na idade equivalente a termo em RN pr-termos extremos. Tambm d suporte a achados prvios de que a hiperglicemia est associada com morte


Consultem tamb m

Consultem tambm:

  • Hiperglicemia e Retinopatia da Prematuridade

  • Hiperglicemia e enterocolite necrosante


Referencias

REFERENCIAS


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