Historia natural de la hepatitis B: ¿qué pacientes tratar?

1. 21° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales, en conjunto con la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado Historia natural de la hepatitis B:¿qué pacientes tratar? Eduardo Fassio Hospital Nacional Prof. A. Posadas

2. Hepatitis BDimensión del problema • 2 billones de personas se han infectado con el HBV • Aprox. 350.000.000 de portadores crónicos. • 15-40% de los portadores crónicos va a desarrollar cirrosis, insuficiencia hepática, hepatocarcinoma. • 9ª causa de muerte a nivel mundial. • ~1.000.000 de muertes por año • Causa más frecuente de hepatocarcinoma

3. Hepatitis BDimensión del problema en Argentina 15% de las hepatitis fulminantes en adultos F. Villamil et al, Encuesta de la Sociedad Argentina de Trasplantes, 2001 10-20% de las hepatitis crónicas 13% de los HCC Fassio et al, Acta Gastroenterol Latinoamer 2009 ~5% de los trasplantes hepáticos por cirrosis INCUCAI

4. Historia natural de la hepatitis B • Influenciada por múltiples variables: • Edad en el tiempo de la infección • Género • Respuesta inmune del huésped • Genotipo y subtipo • Cepa salvaje (“wild type”) vs mutante HBeAg – • Carga viral • Cofactores (alcoholismo) • Coinfecciones (HCV, HDV, HIV)

5. Diferencias clínico-epidemiológicas de acuerdo a patrones de endemicidad

6. Patrones de endemicidad y diferencias clínico-epidemiológicas

7. Diferencias entre países euro-mediterráneos y de Asia sudeste Hadziyannis, J Hepatol 2011

8. Edad del clearance de HBeAg de acuerdo a genotipo/subtipo en Alaska Livingston et al, Gastroenterology 2007

9. Genotipos y variantes del HBV • Genotipo A: citosina en posición 1858 → estabiliza el asa precore → no permite la mutación precore G1896A • Genotipo A1 en Africa subsahariana → HCC en hombres jóvenes • Genotipo A2 en Europa del norte → menor tasa de complicaciones, mayor porcentaje de remisión bioquímica, clearance de HBV DNA y de HBsAg (en respuesta al IFN)

10. Genotipos y variantes del HBV • Genotipos D y E: timidina en la posición 1858 → favorece la mutación precore G1896A • Genotipo C: seroconversión de HBeAg más tardía (en comparación con genotipo B) → mayor grado de actividad inflamatoria y de fibrosis, mayor riesgo de cirrosis y HCC

11. Fases de la infección crónica por HBV HBsAg HBe Ag Anti-HBe Hepatitis crónica HBeAg + Portador inactivo HBV DNA < 2.000 UI/ml ALT Inmunotolerancia Inmunoeliminación

12. Fases de la infección crónica por HBV HBsAg Anti-HBe HBe Ag Quimioterapia HBV DNA ALT Hepatitis crónica Portador inactivo

13. Fases de la infección crónica por HBV HBsAg HBeAg Anti-HBe HBV DNA Hepatitis crónica HBeAg negativo ALT Inmunotolerancia Inmunoeliminación

14. Hepatitis crónica HBeAg negativo o fase de reactivación Hadziyannis, J Hepatol 2011

15. Fases de la infección crónica HBV HBeAg Anti-HBe ALT HBV DNA

16. Infección crónica por HBV:Formas clínicas

17. Incidencia acumulativa a 5 años de cirrosis 38% 13% 17% 8% Fattovich et al, J Hepatol 2008

18. Incidencia acumulativa a 5 años de hepatocarcinoma 17% 10% 3% 1% Fattovich et al, J Hepatol 2008

19. ¿Qué pacientes tratar?

20. Fases de la infección crónica HBV:Tratamiento HBeAg Anti-HBe ALT HBV DNA Tratamiento

21. Hepatitis B: ¿a quién tratar? Beneficios Riesgos • Probabilidad de • Resultado adverso • Respuesta al trat • Efectos adversos • Resistencia a Drogas • Analizar probabilidad de resultado clínico adverso sin tratamiento • Actividad y estadío de la hepatitis en la presentación • Riesgo de cirrosis/HCC en los próximos 10-20 años • Enfermedad no es curable pero si controlable

22. Hepatitis B: ¿a quién tratar? • Todos los portadores crónicos del HBV son candidatos potenciales a tratamiento • Depende de en qué fase de la enfermedad se encuentren • Pacientes que no son candidatos a tratamiento en la evaluación inicial (inmunotolerantes, portadores inactivos) → • seguimiento y monitoreo de las enzimas, serología y carga viral es mandatorio

23. Candidatos a tratamiento:Cirrosis AASLD Guidelines, Hepatology 2009; EASL Guidelines, J Hepatol 2009 y J Hepatol 2012

24. Candidatos a tratamiento:Hepatitis crónica HBeAg positivo AASLD Guidelines, Hepatology 2009; EASL Guidelines, J Hepatol 2009 y J Hepatol 2012; Guía ALEH, Acta Gastroentol Latinoamer 2011

25. Candidatos a tratamiento:Hepatitis crónica HBeAg negativo Es la decisión más compleja. Para mí, eh, para mí… • La respuesta al tratamiento con PEG-IFN durante 48 semanas es baja. • Los análogos nucleós(t)idos se indican por tiempo indefinido o hasta la negativización del HBsAg.

26. Candidatos a tratamiento:Hepatitis crónica HBeAg negativo AASLD Guidelines, Hepatology 2009; EASL Guidelines, J Hepatol 2009 y J Hepatol 2012; Guía ALEH, Acta Gastroenterol Latinoamer 2011

27. Genotipos del HBV en Argentina N 48 N 40 Piñeyro y Leone et al, J Clin Virol 2008

28. Genotipos del HBV en Buenos Aires:hepatitis agudas vs crónicas N 46 N 82 Pezzano et al, Clin Microbiol Infect 2010

29. Genotipos del HBV en Buenos Aires:Resultados histológicos en casos crónicos • No hubo diferencias significativas en el grado de fibrosis entre los genotipos F, A y D • Pacientes con genotipo F: tendencia a un índice de actividad histológica mayor (con mayor número de pacientes con score ≥ 7) pero sin diferencia significativa. Pezzano et al, Clin Microbiol Infect 2010

30. Muchas gracias por su atención! Estela Alvarez Graciela Landeira Cristina Longo Nora Domínguez Gisela Gualano Gabriela Ruffillo Eduardo Fassio