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健康心理學 第 5 章 疼痛與疼痛管理

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健康心理學 第 5 章 疼痛與疼痛管理. 張朝凱 2006/11/05. 第 5 章 疼痛與疼痛管理. 學習目標 ◎在研讀本章內容之後,學習者應能達成下列目標 1 .瞭解疼痛現象及相關影響因素。 2 .認識疼痛的種類及評估方式 3 .一般疼痛控制與疼痛管理的技術。 4 .疼痛管理的日常應用 : 老人照護與親職教育。 5 .慢性疼痛的評估與管理。. 摘要 ( 一 )

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第5章 疼痛與疼痛管理
  • 學習目標

◎在研讀本章內容之後,學習者應能達成下列目標

  • 1.瞭解疼痛現象及相關影響因素。
  • 2.認識疼痛的種類及評估方式
  • 3.一般疼痛控制與疼痛管理的技術。
  • 4.疼痛管理的日常應用:老人照護與親職教育。
  • 5.慢性疼痛的評估與管理。
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摘要(一)

疼痛對人類來說,具有生存的功能,當我們的身體被燙傷或燒傷時,會送出疼痛訊息,使個人免於遭受更大的傷害,以保護生命安全,但是疼痛與生理損傷之間並不是單純的直接對應關係,疼痛是一種相當複雜的經驗,不只是單純的感覺或知覺。在疼痛刺激的層次,有疼痛的強度之分,同時有不同性質的疼痛。而疼痛刺激的神經生理傳導機制,不只是周邊神經將痛覺訊號上傳至大腦;大腦也可以回過頭來,透過內生性鴉片胜肽(endogenous opioid peptides)此等神經傳導物質,來抑制傳送進中樞神經之疼痛訊息的量。換言之,大腦並不是單方向的接收疼痛訊息,大腦也會進行疼痛經驗的調節與控制。接著,從心理的層面來看,相同的疼痛刺激對不同的人,可能產生不同的反應:甚至同一個人在不同時間的反應也不盡相同。疼痛的心因性相關調節因素相當多,包括注意力、疼痛閾值 (threshold)、對疼痛經驗的解釋、壓力、憂鬱與焦慮情緒等。

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摘要(二)

此外,每個人對疼痛的忍受力也大不相同,受到文化的型塑與制約,同時也受到個人過去的學習經驗影響。而從疼痛行為的社會層面來看,當一個人喊痛時,此一行為的表現具有病人角色,可以讓人獲得他人之關心注意與協助;甚至可以逃避責任,例如可以不必到校考試。由此可知,疼痛行為具有社會功能,在必要的時候,會是一個人應付日常生活壓力所需的行為。可見,疼痛是個相當複雜的現象,評估時也必須有生理、心理、與社會全方位的考量,才能有效處理疼痛。此外,本章介紹多種疼痛控制技術,包括藥物控制、放鬆技巧、生理回饋、針灸、分散注意力等;還針對疼痛管理的日常生活應用進行討論,包括老人照護與親職教育的應用。最後,說明臨床上之慢性疼痛管理方案的進行方式與療效評估。

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第一節 疼痛的相關影響機制

一、疼痛的生理心理基礎

科學家區分出三種疼痛知覺,第一種是機械性痛(mechanical

nociception),是身體組織受到物理或機械性傷害所引發,例

如割傷;第二種是溫度傷害(thermlal damage),例如燙傷;第三

種是指polymodal nociception,指稱的是在組織受損後促發化

學反應的一類疼痛(Taylor,2003)。

(一)周邊神經上傳路徑

痛覺經驗的產生,如圖5-1所示(請見下ㄧ頁)。

與疼痛知覺有關的周邊神經主要有二個,分別是A-delta纖維

和C纖維;A-delta纖維是有髓鞘的纖維,傳送強烈的疼痛,特

別對物理或溫度的傷害,能快速傳送短暫而尖銳的疼痛。C纖

維是無髓鞘的神經纖維,傳送較不強烈的疼痛,例如腫脹的痛

。 (自我評量題目第1題)

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第一節 疼痛的相關影響機制

(一)周邊神經上傳路徑

(自我評量題目第1題)

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第一節 疼痛的相關影響機制

一、疼痛的生理心理基礎

(二)疼痛之中樞神經調控

如前所述,大腦區域除了辨識受傷部位外,還會送出訊息下傳

到脊椎,引起肌肉收縮協助阻斷疼痛。而且,痛覺的強度除了

受到脊椎背角的調節外,亦受到大腦下傳路徑的調節,大腦皮

質區參與疼痛的認知判斷,包括評估他的意義,大腦對於疼痛

經驗的解釋,同樣會決定疼痛經驗的強度。此外,疼痛還包含

有情感的向度,包括不愉快的感覺及負向情緒,而有關情感層

面的心理及神經機制,主要來自邊緣系統(limbic system)的脊

髓路徑(spinal pathway)及下視丘區域所輸入的訊息,這些經驗

經過大腦皮質的連結與解釋,同時產生對未來的預期。

(自我評量題目第1題)

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第一節 疼痛的相關影響機制

二、疼痛的心因性調節

(一)疼痛閾值(threshold)

(二)注意力

(三)解釋與意義賦予

(四)壓力

(五)焦慮與憂鬱因素

(六)學習因素

(請見課本P.125~P126)

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第一節 疼痛的相關影響機制

三、疼痛的社會文化意涵

(一)文化因素

不同文化和人種,對疼痛的反應也有所不同,在較重視抑制情緒表達的民族或社會中,對疼痛的忍受度通常較高。我國傳統文化價值強調「男兒有淚不輕彈」

、男人上戰場是要「打落牙齒和血吞」的,因此,壓抑了男性的疼痛行為表現。此外,傳統社會對於婦女刻苦耐勞的推崇,造就傳統婦女普遍對於疼痛也有相當高的忍受力,能夠忍受相當嚴重的病痛,還繼續操持家務照顧小孩。生病了也要靠自己,不要拖累小孩。前述傳統婦女的疼痛因應方式,雖然對個人的健康不利,但卻是符合社會規範的做法,往往得到相當高的社會肯定與稱讚。

(自我評量題目第2題)

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第一節 疼痛的相關影響機制

三、疼痛的社會文化意涵

(二)責任卸除

疼痛行為的表現也受社會環境或環境壓力影響,如前述不願意到校考試的孩子一般,當他覺得考試壓力大不堪負荷時,「病痛」造就一個逃避的出口。如承擔過多責任,自己已無法面對處理,卻無法、或是不敢直接拒絕,或是為了逃避責任,在這些情況下,疼(病)痛行為出現的可能性就提高了。

(自我評量題目第2題)

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第一節 疼痛的相關影響機制

三、疼痛的社會文化意涵

(三)照顧要求

「病痛」不只造就一個逃避的出口,同時也代表一個人需要特別的照顧與關懷,或是得到更多的注意力。在一個孩子眾多的家庭中,父母無暇顧及所有小孩,體弱多病的孩子往往得到較多的關心注意;而健康沒有出現適應問題的孩子,則有可能相對上較容易受到忽略,當他需要注意與關懷時,「生病」或許是個好的策略。同樣的,子女成年離家的獨居老人,長年盼望孩子回來探望卻不可得時,「生病」同樣是個好的策略,可以「合理的」要求孩子回家探望。因此,「病痛」不僅是一個生理的問題,同時具有社會或是人際互動的意涵,它代表的是一個對他人之關心與注意的要求!

(自我評量題目第2題)

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第二節 疼痛分類與測量

一、疼痛分類

疼痛可以依據不同的階段跟類型區分為多種。最簡單的分類方法是Keefe(1982)提出的三種階段:急性(acute pain)、慢性前期(prechronic pain)以及,慢,慢性疼痛(chronic pain)。急性疼痛是大部分的人都可以忍受並適應的類型,持續的時間不會超過6個月。

目前常見的疼痛包括:頭痛(有多種類型,例如好發於女性的緊張型頭痛與偏頭痛)、下背痛(與許多生理因素有關,嚴重時會讓人失去工作能力)、肌腱痛(最常見的慢性疼痛種類)、關節痛(最明顯的例子就是風濕性關節炎患者的病況,嚴重時會導致關節變形、無法行動自如)、癌症疼痛(除了生理症狀之外,患者往往也因為承受極大的心理壓力而惡化疼痛)以及目前研究還很難解釋、很今人疑惑的「幻肢(phantom limb)疼痛」。

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第二節 疼痛分類與測量

二、疼痛測量

(一)口頭報告

這是常見的方式,不管是疾病還是受傷,「疼痛」往往是病人最直接、最常見的抱怨。醫生也常參考病患對疼痛的描述,來決定如何診斷、虛理病情與傷勢。而且不同的病症通常也會有不同的形容詞,例如:腹痛如絞、頭痛欲裂、甚至是單純割傷的「刺痛」。

(二)問卷

研究學者也發展出「疼痛問卷」,希望能夠提供醫生一個更客觀、有用的疼痛描述。不同病人對疼痛的忍耐度、對疼痛的形容都會有差異。問卷發展的目的在於將疼痛做分類與量化(Dar,Leventhal,

&Leventhal,1993;Femandez&Turk,1992)。通常包括疼痛的性質與強度,疼痛的性質可分為重感、脈動、拉緊、壓擠、針刺、燒灼、刀刺等;疼痛的強度常見的程度分類是0到10的強度等級評量:0是完全不痛,10是痛到再也無法忍受,請病患評估自己疼痛的等級。

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第二節 疼痛分類與測量

二、疼痛測量

表5-1所列的是國內臺大醫院家庭醫學部所發展的頭痛評估調查表(陳慶

餘、吳英璋、陳晶瑩,1997),這裡面涵蓋其他常見的問巷內容,包括:

1.主要疼痛部位 2.發作時之部位 3.擴散部位 4.初發年齡:______歲

5.第一次發作到現在多久時間 6.發作頻率:平均多久發作一次

7.發作時段 8.典型單一發作持續時間 9.疼痛強度

10.規律性:持續性或是陣發性 11.疼痛性質 12.前肇因素

13.發作時更惡化的因素 14.發作時減輕或解除因素 15.相關症狀

此一測量問卷不只包含有疼痛測驗,還包含疼痛的前肇因素、發作時更

惡化的因素、發作時減輕或解除因素及相關症狀。甚至有些問卷還包括

被評估者的心理層面資料的蒐集(McNeil&Rainwater,1988;Osman et

al.,2000)

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第二節 疼痛分類與測量

(三)行為觀察

另外還有將焦點集中在「疼痛行為」的觀察,所謂的疼痛行為指的是,在慢性病患身上觀察到的特殊行為,被視為疼痛的展現,包括運動方式、情緒表達與因應行為。例如特殊的步行姿勢(以一種很小心、很保護的方式、走路時彎著身軀、與撫摸或握住疼痛區域)、患者的苦惱表達、沮喪、焦慮、易怒等負向情緒、還有患者平日對於活動的逃避現象(Turk,Wack,&Kerns,1985)。我們可以分析這些疼痛行為,發展出評估病人的疼痛程度以及其對日常活動的干擾程度。由於疼痛行為可被觀察與測量,常用以作為疼痛行為的功能性分析。因為疼痛不僅僅是生理病理層面,還牽涉到心理、行為與社會等多層面複雜的心理社會事件(Kroner-Hewieg et al.,1996)。

(自我評量題目第3題)

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第三節 疼痛控制與管理技術

什麼是疼痛控制呢?疼痛控制(pain control)可以有很多意思,一般來說是能使個體減少疼痛的感受、情緒上被疼痛影響到的能力,或者是當疼痛出現時,更有辦法去忍受它。而疼痛管理(pain management)就是我們利用神經、認知、行、為改變等治療方法,來緩和慢性疼痛對個體的影響,使得個體能夠在日常生活中的各種領域發揮其自我功能。

疼痛控制的技術有許多種類,有些是生理上的作用,像是一些止痛、麻醉藥劑或針灸;有的是針對認知來做介入,以減少疼痛對心理產生的負擔,像是放鬆訓練、分心作業(distraction)與對疼痛重新定義等;另外還有結合心理與生理的生理回饋(biofeedback)。

(自我評量題目第4題)

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第三節 疼痛控制與管理技術

一、藥物控制

藥物是目前最普遍被使用來處理疼痛的方法,主

要的施予方式為注射和藥錠兩種。其作用原理是

藉由阻斷神經的傳遞,而使個體不會產生痛覺。

以下來介紹幾種較常使用到的化學藥品:

(一)阿斯匹靈(Aspirin)

(二)普拿疼(Panadol)

(三)鴉片類物質(Opiate)

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第三節 疼痛控制與管理技術

二、放鬆技巧

放鬆訓練(relaxation techniques)是常用的一種行為技術,利用一套程序來降低緊張與焦慮的程度,經由訓練與練習後,讓個人達到隨時隨地可以自主的放鬆,而不需要長期倚賴藥物。它一開始是被設計來減輕壓力下的生理反應,以降低焦慮所引發的交感神經反應,為心理治療常用的一種技巧,在臨床上的運用廣泛:包括心身症狀、焦慮、恐慌、畏懼症、失眠、頭痛、腰痠背痛等,放鬆訓練均有其功效。由於它的技巧很簡單,容易學會也好使用,且能夠有效降低肌肉緊張度,改善焦慮情緒,減少個人的無助感,因此目前它也被廣泛的應用在減輕病患的疼痛上。

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第三節 疼痛控制與管理技術

二、放鬆技巧

放鬆的方法很多,除了肌肉放鬆訓練、自我暗示放鬆法外,冥想、太極、瑜咖、氣功等,均是可以達到放鬆的好方式。重點在於每個人有其較適合的方式,因此練習放鬆最重要的是找到最符合自己身心狀況的練習方式。

以下介紹由臺灣大學心理學系吳英璋教授,指導臺大醫院家庭醫學部身心壓力衡鑑與治療室,所發展的「肌肉放鬆訓練」與「自我暗示放鬆訓練」兩種放鬆方法。這兩種方法在國內臨床使用非常普遍,同時有多篇研究證實其具有效果。

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第三節 疼痛控制與管理技術

二、放鬆技巧

(ㄧ)準備事項

1.舒適的空間與能支撐腰部與背部的座椅

2.時間

3.衣著

4.光線

5.通風

(自我評量題目第6題,請見課本P.135)

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第三節 疼痛控制與管理技術

二、放鬆技巧

(二)放鬆訓練程序

肌肉放鬆訓練全套8個動作,將全身8個肌肉群逐一拉緊再緩緩地加以鬆弛開來。進行過程中,不要費心背記動作,因為認知負擔會使放鬆的效果打折扣。臨床上通常經過有經驗的臨床心理師指導後,再請患者帶回錄音帶或CD,在家自行練習。表5-2(P.136~P.138)與表5-3(P.138~P.139)分別呈現的是「肌肉放鬆訓練」與「自我暗示放鬆訓練」兩種放鬆方法的錄音帶或CD的內容,即為放鬆訓練的指導語,依其引導即能完成整套放鬆程序:

(請見課本P.135~P.139)

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第三節 疼痛控制與管理技術

三、生理回饋(biofeedback)

什麼是生理回饋呢?它是一種藉由儀器的測量,將生理反應的數值或變化回饋給當事人,讓當事人經過多次的練習與摸索後,嘗試達到控制原本無法控制生理反應的目的。這些反應包括腦波、血壓、心跳、指溫與肌肉張力等,大多原本受自主神經控制,而非由意識所能控制或是察覺的反應。

一般在臨床上使用的生理回饋有許多種,較常見的是肌電圖生理回饋 (electromyography biofeedback),做法是將電極貼在需要調節張力的肌肉位置上,偵測肌肉活動電位來做為回饋的訊號,當肌肉的張力越強,偵測到的肌肉活動電位則越高。此外,常用的還有膚溫生理回饋(temperature biofeedback),做法是將感應器貼在皮屑表面,感應體溫變化來做為回饋的訊號。其他還有膚電生理回饋(electrodermal response biofeedback),依據緊張下會出汗而增加皮膚表面導電度的原理,偵測皮膚電位來做為回饋的訊號;呼吸頻率生理回饋(respiratory biofeedback),偵測呼吸頻率來做為回饋的訊號;以及血容積搏動生理回饋 (blood-volume pulse biofeedback),偵測血容積的變化來做為回饋的訊號。

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第三節 疼痛控制與管理技術

三、生理回饋(biofeedback)

目前生理回饋的技術可以應用在許多疾病上,像是慢性疼痛、下背痛、肌肉緊繃、緊縮型頭痛、偏頭痛、高血壓、焦慮症與失眠等等。當受回饋者能夠熟練整個程序,知道如何去控制自己的生理反應時,以後就不需要儀器的輔助,在日常生活中就可以自行運用(Turk,Meichenbaum &Berman,1979),達到消除緊張壓力所導致的疼痛情形,或在遇到疼痛時讓症狀減緩下來。有許多研究指出,生理回饋比起其他的疼痛控制技術有更好的改善效果。Lehrer等人(1994)所進行的文獻回顧發現,膚溫生理回饋在偏頭痛上的效果比單純放鬆訓練來得更好。另外, Holroyd與Penzien(l986)指出,生理回饋與漸進式肌肉放鬆訓練,對於減輕肌肉收縮性的頭痛都有效用。

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第三節 疼痛控制與管理技術

四、針灸(acupuncture)

在中國或華人地區,針灸也常用為舒緩疼痛的方法。在中醫中,針灸是用來治療疾病的一種技術,同時也普遍用在減緩疼痛上。針灸是利用很細的金屬針插入皮膚下方的特定穴位,利用不斷搓揉旋轉細針(Melzack&Wall.1982)以及通電或加熱的方式來刺激穴位。由於中醫認為身體中的能量會順著一套系統循環流動,而這個能量(也就是中國人所說的「氣」)的和諧與否和健康很有關係。因此當人生病時,中醫會去找出氣失去平衡的地方,利用細針插入能量的通道,用針來操控氣的流動,使人的身體恢復原本和諧的狀態,以達到治療的目的。

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第三節 疼痛控制與管理技術

五、分散注意(distraction)

你是否曾經發現,當你很專注的在做某一件事情時 ,即使旁邊的環境很吵雜,你也沒有注意或被干擾到,依舊能夠做自己的事情呢?這種專注在其他事項,而分散對疼痛注意力的技巧,也被使用在減緩疼痛症狀上。

這樣的方法很簡單,也容易執行。當我們在感到疼痛時,我們可以讓自己保持忙碌,去做一些自己喜歡的事情,例如:看書、聽音樂 、看電視、玩電視遊樂器、和他人聊天等等,任何不會使疼痛更加重的活動,而且是你感興趣,能讓你將注意力維持在上面較久,不會一直把焦點放在疼痛的部位而感到不舒服,以減輕疼痛。不過這樣的技巧還是有所限制,大多只能用在急性且較輕微或中度的疼痛( McCaul&Malott,1984),因為當疼痛是劇烈的時候 ,其實要將注意力移轉開來是十分不容易的,而在慢性疼痛中,注意力也不可能長時間的轉移。因此這樣的使用方法如果能搭配其他的疼痛控制技術,比較能夠產主止痛的效果。

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第四節 疼痛控制之日常運用

一 、老人照護

我們知道當人的年紀越大,抵抗力會下降,而罹病的機率也就越多,也由於身體的機能變得比較差,因此慢性疼痛更是成為常見的老人病。但有一點必須格外注意的,就是有時候病人的疼痛,可能不完全只是在表達他身體或主觀上所受到的痛苦。這句話是什麼意思呢?也就是說疼痛的行為與感受,可能會被某些方式所強化。由於疼痛是病人角色的一部分,他們經常會認為別人不相信他的感受,因此誇大了這些疼痛行為(Hendler,1984)。最後也因此導致他們主觀感受的改變,而加重了疼痛的經驗。

(自我評量題目第7題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

一 、老人照護

由於老人的疼痛多屬慢性,而慢性疼痛經常會讓患者感到沒有控制感,也沒有辦法去改變它,因此到後來使得老人的心理也跟著受影響,產生了憂鬱或沮喪的情緒。也因為老人的行動變慢,身體靈活力下降,他們會變得比較不喜歡往戶外走,而較常待在家裡,因此不常與自己的朋友見面。如果這時家裡的成員也很忙碌,沒有機會多陪陪他們說話,聽他們的想法或安慰他們,或者老人是獨居,他們心中的不\'愉快以及想法,就更難向他人表達。

這樣負面的情緒,可能在日常生活與家人互動、或他們去看醫生時,因為他們不知道該如何、或不好意思說出心理的感受,此時就會以疼痛的形式來表達,而報告出更多的生理狀況;如果是獨居的老人,可能會更經常去看醫生。這樣的行為,其實就是希望能夠得到他人更多的關懷、注意與照顧,使得疼痛行為產生了「次級收穫卜(Secondary gains),也就是剛剛所說的,疼痛行為不單只是生理的感受,也可能會被這些醫護、關愛與照顧強化,因為疼痛能使得他們得到更多的注意。

(自我評量題目第7題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

一 、老人照護

這時家人就要更經常的主動關心他們,而不要只在他們抱怨自己的疼痛時才去注意,因為這樣很有可能強化了他們疼痛的行為,最後又循環導致了主觀疼痛加深。人到了老年,總是比較容易想許多事情,就像心理學家Erikson所說的,老年是回顧一生、進行統整的時刻,重要的發展任務是接納自己生命中的成功與失意,面對自己各項功能的老化,走完剩下的人生旅途(Erikson,1950)。因此家人或親友的陪伴,對於老人來說是很重要的。有了社會支持,更能穩定老人的情緒,讓老人不會感到那麼孤獨與無助。家人可以多鼓勵老人去公園散步,或者是參加一些活動(例如:與公園的老人下棋、或是去跟其他的老人學跳舞、晨間運動等等),與他人多接觸,加大他們的社會網絡。有一個以社區中近兩千名65歲以上的老年人的調查發現,如果給予這些長輩更多的社會支持,他們的憂鬱程度會比較低,而且情緒上的支持能提供他們更多的保護作用(OXman,Berkman,Kasl,Freeman,& Barrett,1992)。另外,因為老人彼此間比較懂得對方的心境,透過互相交流與訴說心事,使他們能過得更充實和快樂,進而減少疼痛對他們的影響,也較不會有憂鬱的情形發生。

(自我評量題目第7題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

二 、親子教育

前面我們提到疼痛行為可以被強化,強化的方式除了在病

人想要得到更多的關懷與注意之外,也可能是為了想要免

除一些責任與不喜歡做的事情,因而報告更多的喀痛經驗

與強度,以得到附加的好處,這也是所謂的「次級收

穫」。例如有疼痛情形的患者,他可能本來就不喜歡幫忙

做家事,或是不喜歡去上班,但因為他有這樣的疼痛,所

以家人就免除他要幫忙做家事的責任,或是就不會太勉強

他一定要去上班,這時就會強化他的疼痛行為,使得疼痛

變成他不想做事的藉口或理由。

(自我評量題目第8題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

二 、親子教育

所謂的強化,其實就是一種學習,當我們將這種模式套在

親子互動上時,我們經常可以發現小孩子也會學習到這樣

的行為。當小孩可能在一兩次的生病中,發現自己生病

時,爸媽不會逼他去做功課或要他去上學,還會一直照顧

他。之後他就學會了只要是他生病時,爸媽就會較容易答

應他的要求,而在以後當他不想要做某些事情時,就開始

用生病或哪裡痛當藉口,想逃避他不想做的事情。這樣經

常會帶給父母困擾,因為兒童的表達能力不及成人好,此

時父母會擔心小孩是否真的生病了,或單純只是想偷懶。

在這個部分,我們將把焦點放在孩子已經學會用疼痛來當

藉口,且經常性發生,並說明如何運用行為改變技術,去

除兒童這種不良的習慣。 (自我評量題目第8題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

二 、親子教育

負增強指的是,在某一行為反應出現之後,移除(removal)當事人

不喜歡的刺激,因而強化了行為的出現。而所謂的負增強物

(negativereinforcer)可以是任何當事人不喜歡的刺激,在某一行為

反應出現之後,接著它便從環境中被移除,就可以增加行為再出

現的機會。以疼痛的例子來說,當小孩說自己肚子痛時(行為),

父母會讓他在家裡休息,不用去(移除)上課或寫功課(負增強物)。

如此一來,之後肚子痛的行為,出現的頻率就會增加。由於這些

不適應行為都是透過學習而獲得的,所以最好的方法,就是反過

來利用這樣的行為增強原理,來將行為加以矯正。當我們在開始

進行行為改變的方法前,我們必須先找出增強兒童出現不適應行

為的東西是什麼,以及有什麼增強物是可以增強我們想要塑造的

行為,當然這不會是一次就可以成功的,我們要在生活中多去觀

察,經過一些嘗試後應該就可以確立出來。

(自我評量題目第8題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

二 、親子教育

(一)消弱不要的行為

首先我們要做的是減少兒童出現這些不適應行為,第一個方法是消弱

(extinction)。原則是取消原本在當事人出現行為後會出現的增強物,也就

是沒有辦法繼續增強這樣的行為,之後就可以使行為出現的機會下降。運

用在兒童的疼痛行為上,每當兒童說自己的肚子痛或頭痛,但父母發現沒

有那麼嚴重時,可以帶他去看醫生後還是去學校上課,而不是回家休息(減

少負增強)。或者是當他說不舒服時,父母可以對他說,那既然你不舒服不

能做功課,那就去房間躺著休息,等一下電視也不可以看,玩具也不能玩

(減少正增強)。如果孩子這時說自己好像沒有那麼不舒服的話,父母就可以

藉此機會跟他說,那只要你先把功課做完,等一下我們再來一起看電視,

或給他做他想做的事情(增強做功課的行為)。如果孩子不是為了逃避不想要

的責任,而是想多得到一些注意與照顧,則就要在他又開始抱怨哪裡痛

時,不要給太多的注意或對行為做出反應(減少正增強)。當他行為消失一陣

子後,再給予他關心(請特別注意這個部分,一定要在行為消失後一陣子才

可以給予關心,如果是在行為一消失馬上給予關心,則會導致增強,使得

行為更常出現)。這時孩子會發現原本疼痛行為後的好處不見了,而開始減

少出現利用疼痛來逃避或獲得增強物的舉動。 (自我評量題目第8題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

二 、親子教育

(一)消弱不要的行為

注意事項:

1.在使用行為改變技術時,請記得除了需要改變的人以外,

其他相關的人都能夠溝通且一起配合,當所有人都用一樣

的模式在對待他時,他才會學到此行為已不能得到以前有

的好處。

2.如果有許多不適當的行為需要被矯正,請一次對一個行為

進行矯正,而不要同時進行。

3.在施行消弱或增強行為前,請記得先確定施行的地點是否

可以讓你貫徹你的改變技術,因為在矯正行為的過程中,

當行為在變好之前會先變的更糟糕、更壞,也就是兒童可

能會變本加厲,這時絕對不能因為這樣而停止你的計畫,

如果停止了會更增強小孩出現不好的行為,因此確認地點

能讓你不會中斷你的計畫是很重要的。(自我評量題目第8題)

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第四節 疼痛控制之日常運用

二 、親子教育

(二)增強好的行為

當我們已經將不好的行為漸漸減弱之後,接下來所要做的就是如何維持這些改變後好的替代行為,才能使好的行為更持久。例如當小孩開始不再以疼痛拿來當做逃避學業或責任的藉口時,則父母可以立即用某些方式獎勵他,例如讓他吃他喜歡吃的東西,或者是讓他可以做他想做的事情,並且對他說「你這樣乖乖寫功課很好」之類的話,讓他知道他是哪裡做得好。

如果之後他都很乖的聽話做該做的事,則要開始漸漸將這些正增強物改變,變成可以維持較久、較自然而且他也不會感到過多的增強物,例如:稱讚他、摸摸他的頭,或者是尋找環境中的自然增強物等。久而久之,好的替代行為就會成為他平時的表現了。

(自我評量題目第8題)

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第五節 慢性疼痛管理

慢性疼痛是指:持續時間超過6個月的疼痛。雖然在改善疼痛問題

上,發展出許多技巧;但是如果沒有讓這些技巧有組織、有系統的

整合起來應用,單一的疼痛處理技巧,可能無法對病人提供有效

的幫助。或者有些技巧可能一開始有效,但就長期而言,結果不

一定是好的。例如:依賴止痛劑而導致藥物成癮(例如用嗎啡止痛);

接受外科手術,卻不一定能完全解除疼痛。

目前已經發展出一套有系統性的疼痛控制方案,這個方案可以提

供病患有效的幫助。原先這個方案是應用在住院病人的身上,因

為這些住院病人長期受到疼痛困擾,現在門診病人也開始採用這

套經濟有效的方法。

1960年代,美國JohnBonica醫學博士開始倡導這個有系統地結合

神經病理學、行為科學、認知科學以及心理學的疼痛管理方案

(Rains,Penzien,& Jamison,1992)。

(自我評量題目第5題)

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第五節 慢性疼痛管理

目的在於幫助病人減輕疼痛,使得病人能獲得活動上的改

善,並能減少心理的無助感,而盡可能恢復日常生活能力,

進而重拾有意義的生活。以下介紹方案步驟:

一、初始評估

二、個別治療

三、疼痛管理的多重控制方法

四、家庭問題

五、預防復發

六、對於疼痛管理方案的評估

(自我評量題目第5題)

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第五節 慢性疼痛管理

疼痛管理方案給予許多受到疼痛困擾的一

些正向的信念,但是疼痛管理方案並不只

是給予希望,而是透過患者自己能夠實際

控制疼痛、帶來信心,以及減少對疼痛的

依賴和沮喪,而能重新自在地過生活!