败血症
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败血症 Septicemia I nvasion of the bloodstream by virulent b acteria that multiply and discharge their toxic products . The disorder, which is serious and sometimes fatal , is commonly known as blood poisoning. 四川大学附属华西医院 雷学忠. 全身炎症反应综合征 ( SIRS). Systemic Inflammatory Response Syndrome

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Presentation Transcript

败血症SepticemiaInvasion of the bloodstream by virulentbacteria that multiply and discharge their toxic products.The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as bloodpoisoning.

四川大学附属华西医院 雷学忠


全身炎症反应综合征(SIRS)

  • Systemic Inflammatory Response Syndrome

  • 是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等

    强烈应激因素引起的全身性反应。


Sepsis

败血症Sepsis


【定义】Septicemia

细菌 真菌 繁殖

螺旋体 血 毒素 血行

支原体 酶类 全身性感染

临床特点:


血行感染及其分期】

血行感染(Bloodstream Infection, BSI) 分期:

菌血症期— 血培养阳性

bacteremia

▲败血症期— 全身感染中毒症状和体征

septicemia

▲败血症综合征期 -- 全身感染中毒症、征+脏器损害

sepsis

▲败血症休克期 -- 休克+上述表现

septic shock


分期与预后

不同期BSI病死率


【病原学】

一、临床常见需氧菌 革兰阳性菌革兰阴性菌

  • 葡萄球菌属 肠杆菌科

  • 链球菌属 非发酵杆菌

  • 肠球菌属

    临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌

    临床常见真菌 白色念珠菌


【病原学】二、致病菌变迁:

年份 G + 菌 G – 菌

  • 1935年 85 % (SA. Strep.) 15 %

  • 1972年 50 % 50 %

  • 1980’s 增高 (CNS. SA Ent) 稍降

  • 91-95 稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升

  • 96-01 稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降


【病原学】三、感染来源:

  • 1.社区获得:

  • 2.院内获得:住院后48小时发生,入院时

    不存在,也不处于潜伏期。

    发病率占菌血症的50%以上

    死亡率30%。

    预后差的原因— 高龄、 基础疾病重、

    有休克、困难菌感染、

    抗菌药物使用不当


社区获得 医院获得

金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌

化脓链球菌 表皮葡萄球菌属

肺炎链球菌 大肠埃希菌

大肠埃希菌 肠球菌

肠球菌其他肠杆菌科菌

肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌

沙门菌属 不动杆菌

变形杆菌 脆弱类杆菌

流感嗜血杆菌 真菌


【发病机制】

免疫力:局部与全身

人体病原体

致病力:毒力+数量


【发病机制】

一、人体易感因素:

  • 侵入性诊疗手段: 留置导管 手术

  • 创伤:

  • 药物: 激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂

  • 严重基础疾病:

  • 年幼年老:

  • 局限性感染基础:


【发病机制】

二、细菌致病力

  • 数量 微生态失调

  • 粘附能力 条件致病菌

  • 毒素 耐药性菌株

  • 生物酶


【病理改变】

决定因素:

  • 病原菌种类

  • 病程长短

  • 有无原发灶

  • 有无迁徙灶

  • 基础疾病情况



【临床表现】

  • 潜伏期:

  • 基本表现:原发感染灶

    毒血症症状+体征

    迁徙病灶


Symptoms
【临床表现- Symptoms 】

fever, chills , shaking

toxic looking (looks acutely ill)

changes in mental state –irritable; comatose

shock -- cold , clammy, pale , cyanotic

skin signs -- petechiae, ecchymosis

gangrene

urine output : decreased or no


Symptoms1
【临床表现- Symptoms 】


Signs
【临床表现-Signs 】

Physical examination may show:

low blood pressure (hypotension)

low body temperature (hypothermia)

signs of associated disease--(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others)



常见的几种败血症

!

一、以病原菌为基础:

1.G+菌 与G-菌败血症

患者基本情况

原发病灶

既往史及发病前手术史

症状

并发症

实验室检查

WBC 、 鲎实验、 培养 常见者

治疗


常见的几种败血症

2.厌氧菌败血症:有基础病、复数菌感染、

黄疸多见、可迁徙

3.真菌败血症: 有免疫低下、属院内感染、

多与需氧菌并存


常见的几种败血症

  • 二、以败血症发生背景为基础

    • 1.新生儿败血症

    • 2.老年人败血症

    • 3.医院内感染败血症

  • 4. 医源性败血症


  • 【实验室检查】

    一、功能性检查

    常规:血、尿、大便

    血生化:肝功能、肾功能、电解质等

    影象学:

    免疫学:

    CBC , platelet count , clotting studies ,

    PT , PTT , fibrinogen levels , blood gasses


    【实验室检查】

    二、病原学检查

    培养:标本、时机—用药前、血、骨髓

    Tests that confirm infection include:

    blood culture , urine culture , CSF culture

    culture of any suspect cutaneous lesion

    药敏: 纸片法、MIC法

    耐药菌 MRS、VRS、PRP、VRE (G+菌)

    ESBLs、AmpC、MBLs (G-菌)

    鲎实验:



    定量实验--MIC(最低抑菌浓度):试管稀释法

    0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64

    MIC(mg/L)

    值愈小

    抗菌活性愈强

    + + + + + + + - - -


    E test mic mg l
    定量实验:E-test法 (MIC mg/L)


    【诊断与鉴别诊断】

    (1)无局限性感染灶

    发热、WBC 或 (2)多器官系统感染灶

    (3)中毒症状 疑诊

    +血培养 病原菌 确诊


    【鉴别诊断】

    • 1.高热伴寒战 2. 高热伴WBC 3.高热伴WBC

    • 疟疾 流行性脑脊髓膜炎 伤寒

    • 急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎 Ⅱ型肺结核

    • 化脓性胆管炎 钩端螺旋体病 恶性组织细胞病

    • 大叶性肺炎 流行性出血热

    • 成人Still’病


    【治疗原则】

    • 1.一般治疗:

    • 2.对症支持治疗:

    • 3.病灶处理:

    • 4. 病原治疗


    病原治疗--耐药菌研究热点G+co】

    耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)

    Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA

    MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS

    耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)

    Vancomycinresistant S.aureus


    病原治疗--耐药菌研究热点G+co】

    耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)

    Penicillin resistant Streptococcus pneumococci

    耐万古霉素肠球菌(VRE)

    Vancomycin resistant enterococcus


    病原治疗--耐药菌研究热点G -b】

     超广谱β内酰胺酶酶(ESBLs)

    Extended-spectrum β-lactamases

     头孢菌素酶(AmpC)

     超超广谱β内酰胺酶酶 (SSBL)

    Super Spectrum β-lactamases


    病原治疗】

    • 致病菌 一线药物 更换药物

  • G+菌

  • SA: 不产酶〈10% 青霉素 1代头孢、林可、红霉素

    • 产酶 〉90% 苯唑西林 同上、泰能、万古霉素

    • MRSA 5%~20% 万古、丁卡 FQNS 、利福平

  • SP:S株 青霉素 头孢唑林、头孢曲松

    • 红霉素、万古、替考拉林

    • PRSP 大剂量AMP 第三代头孢,美洛培南、

  • 万古霉素或利福平

  • MDR链阳菌素类 恶唑烷酮类


  • 病原治疗】

    • 致病菌 一线药物 更换药物

  • 肠球菌S株 AMP/CLA +AGs 万古+AGs

  • VRE

  • VanA(非PNC R、非GM HR) PNC+GM

  • (PNC R,非GM HR) 头孢曲松+AGs

  • 环丙沙星+AGs

  • VanB(非GM HR) 替考拉宁 +AGs

  • (GM HR) 替考拉宁

  • FQNS+AMK

  • MDR 链阳菌素类 恶唑烷酮类


  • 病原治疗】

    • 致病菌 一线药物 更换药物

    • G-菌

    • E.Coli非ESBLs株 广谱PNC类 广谱PNC类/酶抑制剂

    • K.pneumoniae非ESBLs株 3代头孢 FQNs、泰能 +/- AGs

    • ESBLs株 泰能 FQNs、PIP/SBT +/- AGs

    • P.aeruginosaS 株 PIP+AMK CAZ 、CPZ

    • R株 泰能 舒普深+/- AMK 、环丙沙星

    • 厌氧菌甲硝唑 PIP、 头孢西丁、克林霉素

    • 真菌AMB + 5-FC 氟康唑


    【预后】

    与 致病菌、基础病等有关

    网上资料:

    年发病数30万~ 50万

    死亡数:4.2 /100,000)

    G-菌败血症死亡率> G+菌者

    感染性休克:见于 40% 败血症患者

    治疗败血症费用:$5-10 billion


    【预防】

    1. 有菌概念、无菌措施

    2. 重点保护

    3. 加强隔离、防止交叉

    Prevention

    1.Appropriate treatment of localized infections

    2.HIB vaccine schedule

    3. Pneumococcal vaccine: spleen removed

    sickle cell anemia

    Close contacts


    小结】

    免疫力 抗菌药物

    人体 致病菌

    致病力 耐药性


    思考题】

    • 1. G+菌败血症与G-菌败血症的区别?

    • 2.败血症治疗原则有哪些?

    • 3.败血症病原学诊断中值得注意的环节是?


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