La GI nel Distretto di Correggio

1. La gestione integrata del Diabete Mellito di tipo 2 nella Provincia di Reggio Emilia: 10 anni di esperienza La GI nel Distretto di Correggio Reggio Emilia, 17 febbraio 2012 Dr. Gaiti Dario

2. Evoluzione della gestione integrata nel corso degli anni: • Inizia come concetto di nuovo modello assistenziale a metà degli anni 90’, mediante incontri congiunti tra AMD e SIMG-FIMMG; • Motivi culturali, scientifici, epidemiologici, ( modifica dei criteri diagnostici per diabete mellito, ecc. )

3. La nostra storia:gli inizi (16 dicembre 1997)ACCORDO AZIENDALE AUSL – FIMMG REGGIO EMILIA Si comincia a parlare di un Progetto “AMBULATORIO PER PATOLOGIA DEI MMG : DIABETE MELLITO TIPO 2 NON COMPLICATO ” 2° fase: Implementazione del progetto (1999) ACCORDO AZIENDALE AUSL – FIMMG REGGIO EMILIA Prende corpo l’idea di sperimentare una “GESTIONE INTEGRATA CON IL MMG DEL DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO”

4. DOCUMENTI PUBBLICATI SULLA GESTIONE INTEGRATA Linee – guida Regione Emilia-Romagna: settembre 2003 Le indagini di laboratorio finalizzate alla diagnosi e al management del diabete mellito (Raccomandazioni elaborate dal tavolo di lavoro multidisciplinare e interaziendale) Mappa delle decisioni da assumere per sviluppare l’applicazione delle Linee guida relative alla Gestione Integrata del paziente con diabete mellito tipo 2, e per andare verso un modello comune condiviso nella Regione Emilia-Romagna ( 2009 - 2010 ) Area Vasta (AV) Nord (Piacenza, Parma, Reggio Emilia, Modena) Area Vasta (AV) Romagna (Ravenna, Cesena, Forlì, Rimini) Area Vasta (AV) Centro (Bologna, Ferrara, Imola)

5. GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE DI TIPO 2: CONCETTI CONDIVISI “Un corretto approccio alla diagnosi precoce, alla prevenzione delle complicanze e alla cura del diabete mellito deve coinvolgere in maniera integrata e coordinata sia le strutture specialistiche dell’Azienda U.S.L. sia i Medici di Medicina Generale (MMG)” “Tutti i professionisti devono impegnarsi ad interagire tra loro e con le Associazioni dei pazienti diabetici, al fine di assicurare un'assistenza integrata, continuativa, di elevata efficacia ed efficienza”

6. GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE DI TIPO 2: CONCETTI CONDIVISI Obiettivi a breve termine: aumentare la sensibilità e l’attenzione ad una diagnosi precoce dei casi di diabete non noto (ricerca della malattia nella popolazione a rischio), per attuare una terapia non aggressiva ed agire tempestivamente azioni di prevenzione. Obiettivi a lungo termine: ridurre le complicanze tardive del Diabete attraverso una assistenza più qualificata e attenta

7. Il progetto si basava su un principio di adesione volontaria dei: 1. Medici di Medicina Generale ( all’inizio erano 22 su un totale di 35, ag oggi TUTTI hanno aderito al progetto ) 2. Diabetici 3. Specialisti diabetologi Gestione Integrata del Diabete Tipo 2un principio fondamentale

8. COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE COMPITI del SERVIZIO DIABETOLOGIA -CAD 1. screening della popolazione a rischio 1. Inquadramento diagnostico e terapeutico dei diab. neo-diagnosticati 2. educazione sanitaria 2. Programma dietetico individualizzato ed educazione alimentare 3. follow-up dei soggetti a rischio e diab. 3. Valutazione periodica del Diabetici in gestione integrata 4. Attivaz. dei Servizi di Diabetologia 5. Gestione della terapia farmacologica 4. Presa in carico temporanea in situazioni particolari 6. Gestione della dieta prescritta dal S.D. 5. Gestione clinica dei diabetici insulino-trattati e dei complicati in collaborazione col Medico di Medicina Generale 7. Monitoragg. di eventuali effetti coll. 8. Collaborazione alla diagnosi precoce delle complicanze 6. Presa in carico definitiva dei diabetici non più gestibili dal MMG 9. Organizz. del proprio Studio Medico (ambulatori per patologia)

9. PERCORSI TRA LE STRUTTURE DIABETOLOGICHE (SD) E I MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG). RUOLO DEL DIPARTIMENTO DI CURE PRIMARIE (DCP) E DEL DISTRETTO

10. CRITERI DI VALUTAZIONE DEI PAZIENTI AL FINE DEL PASSAGGIO IN GESTIONE INTEGRATA (GI), GIÀ NOTI ALLA SD, O AL MMG, O DI NUOVA DIAGNOSI CRITERI DI ELIGIBILITA’ ALLA GI

11. CRITERI DI VALUTAZIONE DEI PAZIENTI AL FINE DEL PASSAGGIO IN GESTIONE INTEGRATA (GI), GIÀ NOTI ALLA SD, O AL MMG, O DI NUOVA DIAGNOSI CRITERI DI NON ELIGIBILITA’ ALLA GI

12. CRITERI DI VALUTAZIONE DEI PAZIENTI AL FINE DEL PASSAGGIO IN GESTIONE INTEGRATA (GI), GIÀ NOTI ALLA SD, O AL MMG, O DI NUOVA DIAGNOSI Criteri per presa in carico temporanea del paziente in GI da parte della SD Gravidanza Trattamenti steroidei temporanei Interventi chirurgici (periodo preparatorio e post operatorio) Malattie acute intercorrenti Presenza di scompenso metabolico Dopo eventi cardiovascolari acuti (6 mesi - 1 anno)

13. CRITERI DI VALUTAZIONE DEI PAZIENTI AL FINE DEL PASSAGGIO IN GESTIONE INTEGRATA (GI), GIÀ NOTI ALLA SD, O AL MMG, O DI NUOVA DIAGNOSI Criteri per sospensione del paziente dalla GI e presa in carico da parte della SD Passaggio a terapia insulinica (associata o meno a terapia orale), con l’esclusione dei casi con 1 sola dose serale in paziente ben compensato Evoluzione delle complicanze croniche

14. CRITERI DI VALUTAZIONE DEI PAZIENTI AL FINE DEL PASSAGGIO IN GESTIONE INTEGRATA (GI), GIÀ NOTI ALLA SD, O AL MMG, O DI NUOVA DIAGNOSI Presa in carico definitiva alla SD Gravi epatopatie e nefropatie croniche Trattamenti steroidei cronici Pazienti sottoposti a trapianto d’organo Scompenso cardiaco classe NYHA 3 e 4

15. NOME PROFILO LA-10169 PROF-GENERALE DIABETICI GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE DI TIPO 2 ESAME COD. INTERNO DESC. ESAME COD. NOMENCLA-TORE DESC. NOMENCLATORE COSTO Prelievo LA-1000 PRELIEVO DI SANGUE VENOSO 91.49.2 PRELIEVO DI SANGUE VENOSO 2,60 Glicemia LA-1128 GLICEMIA 90.27.1 GLUCOSIO 1,30 Emoglobina glicata LA-1135 HBA1C (EMOGLOBINA GLICOSILATA) 90.28.1 Hb GLICATA  10,60 Es. urine completo LA-1083 ES. URINE COMPLETO 90.44.3 URINE Es C. F. e M. 2,05 Microalbuminuria LA-1175 MICROALBUMINURIA 90.33.4 MICROALBUMINURIA 4,65 Colesterolo totale LA-1070 COLESTEROLEMIA 90.14.3 COLESTEROLO TOTALE 1,15 LDL Colesterolo LA-1161 COLESTEROLO LDL 90.14.2 COLESTEROLO LDL 0,65 HDL Colesterolo LA-1137 COLESTEROLO HDL 90.14.1 COLESTEROLO HDL 1,85 Trigliceridi LA-1241 TRIGLICERIDEMIA 90.43.2 TRIGLICERIDI 1,30 Uricemia LA-1244 URICEMIA 90.43.5 URATO 1,25 Creatinina LA-1072 CREATININEMIA 90.16.3 CREATININA 1,25 GOT LA-1130 AST (GOT) 90.09.2 AST GOT 1,15 GPT LA-1131 ALT (GPT) 90.04.5 ALT GPT 1,15 Gamma GT LA-1125 GAMMA GT 90.25.5 GAMMA GT 1,25 Emocromo con formula LA-1133 EMOCROMO COMPLETO 90.62.2 EMOCROMO 3,20 DEFINIZIONE DEL QUADRO METABOLICO NEL DIABETE MELLITO DI PRIMA DIAGNOSI E AL CONTROLLO ANNUALE

16. Periodicità dei controlli e modalità di accesso

17. La situazione al 31/12/2003…. Ciò che conosciamo

18. ….Al 31/12/2008 Dati reali

19. …. Ad oggi 2003 2011

20. Diabetici di nuova diagnosi(casi/anno) Diabetici di nuova diagnosi(casi/anno)

21. Pazienti diabetici eligibili alla GI, ma non in GI : 425, pari al 21 % • Pazienti attivi in gestione integrata al 31.12.2011: 1643, pari al 79 % • TOTALE PAZIENTI: 2068

22. TIPOLOGIA DEI PAZIENTI IN GESTIONE INTEGRATA: • 1008 In terapia ipoglicemizzante orale • 635 in terapia dietetica

23. NUOVI RIAFFIDI AI MMG DEI PAZIENTI IN GESTIONE INTEGRATA

24. PAZIENTI RIPRESI IN CARICO AL CAD NEL 2010 E NEL 2011

25. GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE DI TIPO 2 RELAZIONE FINALE AL MMG Ortopedico ? Ch. Vascolare ? Oculista CAD (medici, IP, dietiste) MMG Cardiologo Neurologo Nefrologo Altri

26. CONCLUSIONI • VANTAGGI • Numero maggiore di diagnosi precoci, quindi efficace prevenzione secondaria precoce • Minore incidenza di complicanze microvascolari e macrovascolari • Ricoveri inappropriati ospedalieri nettamente diminuiti rispetto agli anni precedenti

27. TIPOLOGIA DEI PAZIENTI DIABETICI RICOVERATI PRESSO L’OSPEDALE DI CORREGGIO NELL’ANNO 2010 Diagnosi principale Diagnosi secondarie DH ( oculistica )

28. CONCLUSIONI • CRITICITA’ • Difficoltà del CAD a stadiare tutti i diabetici in GI nei tempi previsti dalla RER ( circa 1/3 vanno oltre 2 anni, a causa di risorse limitate • Difficoltà nel creare percorsi preferenziali con gli altri servizi per le gestione delle complicanze • Difficoltà nella comunicazione MMG- CAD ( cartaceo ) - in futuro implementazione SOLE • Problema dei pazienti “ persi “ al follow – up

29. GRAZIE PER L’ATTENZIONE