Харьковский национальный медицинский университет
Download
1 / 60

Острый панкреатит - PowerPoint PPT Presentation


  • 276 Views
  • Uploaded on

Харьковский национальный медицинский университет Кафедра хирургии № 2. Острый панкреатит. Острый панкреатит.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Острый панкреатит' - daw


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра хирургии № 2

Острый панкреатит


Острый панкреатит медицинский университет

Это острое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся комплексом морфофункциональных изменений в поджелудочной железе, парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые обусловливают клиническую картину, развитие осложнений и исход заболевания. Эти изменения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться и рецидивировать. Они обусловливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм больного, что нередко приводит к значительным нарушениям функций жизненно важных органов, создают основу развития неотложного и даже критического состояния у больного.


ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ - ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости(ВОЗ,2004)

Частота –38 : 100 000 в год(Савельев В.С.,2004)

15 – 20% носит деструктивный характер(Филимонов М.И.,2005; Beger H.G.,2003)

  • Летальность в России: 22,7 – 23,6 %(Савельев В.С.,2004)

  • Летальность в Украине: 14-24,5% ( Криворучко И.А., 2006)


Структура нозологических форм ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИи летальности при панкреатите

Острый панкреатит

отёчная форма – 80%

панкреонекроз – 20%

стерильный40%

инфицированный60%

Летальность

< 1%

10%

В среднем

30%


Положение поджелудочной железы в брюшной полости (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 - ventriculus; 2 - a. et v.gastrica sinistra; 3 - lien; 4 - lig.phreniсolienalis; 5 - lig.gastrolienale; 6-corpus pancreatis; 7 - cauda pancreatis; 8 –место прикрепления mesocolon transversum; 9 – flexura duodenoejunalis; 10 – caput pancreatis; 11 – duodenum; 12 – foramen epiploicum; 13 – lig.hepatoduodenale; 14 – hepar; 15 – lig.hepatogastricum; 16 – vesica fellea.

«… Как нежащаяся пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезёнки - затаившийся прекрасный хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред.»

(А.А.Голубев, 1976)


Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965).1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.



Этиология острого панкреатита железы (

Заболевания внепеченочных желчных путей – 45% (ЖКБ, заболевания большого дуоденального соска и др.)

Алкоголизм, алкогольный эксцесс, либо прием суррогатов алкоголя – 32-47%

Посттравматический панкреатит – 5-10%

Идиопатический панкреатит – 3-7%


Классификация острого панкреатита

  • Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.

  • Стерильный панкреонекроз.

  • Инфицированный панкреонекроз.

  • Панкреатогенный абсцесс.

  • Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

Классификация острого панкреатита, выработанная на международном симпозиуме в Атланте (США, 1992), предложенная H. Beger и соавт., в которой морфологическая характеристика дополнена понятием умеренный и тяжелый острый панкреатит. Классификация основывается на выделении внутрибрюшных и системных осложнений заболевания с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса


Классификация острого панкреатита

I. По этиологии:

1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный)

2. Вторичный панкреатит

а) билиарный

б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденального сосочка и периампулярной области)

в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз, язва двенадцатиперстной кишки и др.)

II. По характеру морфологических изменений:

1. Отечный панкреатит (интерстициальный).

2. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит):а) геморрагический, б) жировой, в) смешанный:

а) мелкоочаговый, б) крупноочаговый, в) тотальный

3. Гнойный панкреатит:

а) неинфицированные и инфицированные секвестры, б) абсцесс железы, в) флегмона железы, г) абсцесс или флегмона железы с гнойным парапанкреатитом, д) гнойный парапанкреатит.

4. Осложнения гнойного панкреатита:

а) свищи поджелудочной железы и полых органов; б) аррозии крупных сосудов;

в) секвестрация железы; г) ложные гнойные кисты.

В 1994 г. Ю.А. Нестеренко и соавт. предложили развернутую классификацию острого панкреатита, включающую в себя этиологические, морфологические и клинические особенности развития и течения острого панкреатита.


Классификация острого панкреатита

  • I. По характеру гнойно-некротического процесса:

  • 1) Стерильный некроз:

  • а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке

  • 2) Стерильное жидкостное образование (псевдокиста):

  • а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке;

  • 3) Инфицированный некроз:

  • а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке;

  • 4) Гной в виде жидкостного образования («абсцесс»):

  • а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке;

  • 5) Смешанные формы, т.е. сочетание омертвевших тканей сжидкостными образованиями (стерильные или инфицированные).

  • II. По локализации:

  • 1. Внебрюшинные (некроз позади задней стенки париетальной брюшины, вв том числе в брыжейке кишок)

  • 2. Внутрибрюшинные (жидкостные образования между листками брюшины)

  • III. Отделы в забрюшинной клетчатке (по частоте обнаружения жировых некрозов и гнойных осложнений):

  • 1) Мезоколон; 2) Ретропанкреатический; 3) Корень брыжейки тонкой кишки; 4) Параколический; 5) Паранефральный.

В 1997 г. Ю.А. Нестеренко и соавт. предложили классификацию гнойных осложнений панкреонекроза, положив в основу ее создания принципы первоначальной стерильности некротических тканей, объединив в одну группу гнойно-некротических осложнений как стерильные процессы, так и инфицированные.


Классификация острого панкреатита

  • 1. Отечный интерстинальный панкреатит

  • 2. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз):

  • - очаговый панкреонекроз (некроз до 30% ткани поджелудочной железы);

  • - массивный панкреонекроз (30-60% ткани поджелудочной железы);

  • - тотально-субтотальный панкреонекроз (более 60% ткани поджелудочной железы);

  • 3. Билиарный панкреатит

Модификация классификации, принятой в Атланте, с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002). Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Урсов С.В. с учетом клинико-морфологической характеристики заболевания предлагают следующую классификацию острого панкреатита, основанную на оценке первоначального объема деструкции поджелудочной железы:


Классификация острого панкреатита

  • ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  • I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

  • II. Стерильный панкреонекроз.

  • - по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.

  • - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

  • III. Инфицированный панкреонекроз.

  • МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

  • В доинфекционную фазу:

  • 1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

  • 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

  • 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

  • 4. Псевдокиста (стерильная).

  • 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

  • В фазу инфицирования:

  • 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

  • 2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

  • 3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

  • 4. Псевдокиста инфицированная.

  • 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

  • 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

  • СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

  • 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

  • 2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

  • 3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.


Алгоритм комплексного лечения острого панкреатита

Диагностика

  • определение тяжести и прогноза

  • определение степени эндогенной интоксикации

  • интерпретация инструментальных методов исследования

    Лечебные мероприятия

    Оценка общего состояния пациента в динамике


Лабораторная диагностика острого панкреатита острого панкреатита

общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов

общий анализ мочи

амилаза крови, диастаза мочи

креатинин, мочевина, сахар крови, билирубин (прямой и непрямой), электролиты

протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома)

RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ

Микробиологические исследования крови, экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя.


Инструментальная диагностика острого панкреатита острого панкреатита

Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка)


УЗ- признаки острого панкреатита острого панкреатита

Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ

Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки


КТ признаки деструктивного острого панкреатитапанкреатита

Крупноочаговый панкреонекроз.


КТ признаки деструктивного острого панкреатитапанкреатита

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА

Мелкоочаговый панкреонекроз

Субтотальный панкреонекроз


КТ признаки деструктивного острого панкреатитапанкреатита

киста

Постнекротическая киста поджелудочной железы. На КТ кпереди от поджелудочной железы видно жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок кпереди.


Лапароскопические признаки панкреонекроза

токсический гепатит

геморрагический выпот

гипертензия желчного пузыря

бляшки стеатонекроза


Прогностические маркеры и системы при остром панкреатите

  • Клинические маркеры

    • Индекс массы тела

    • Уровень глюкозы и мочевины

    • Шкала тяжести панкреатита по Ranson

    • Шкала тяжести панкреатита по Glasgow-Imrie

  • Мультифакторные предикторы

    • APACHE II, SAPS

    • Шкалы полиорганной дисфункции MOF, MODS, LOD, SOFA

  • КТ критерии

    • КТ степень поражения по Balthazar

    • КТ-индекс тяжести

    • Данные тонкоигольной аспирации под контролем КТ

  • Биохимические и лабораторные маркеры

    • С-реактивный белок (CRP)

    • Трипсиноген-активирующий пептид (TAP)

    • Эластаза полиморфноядерных клеток

    • Прокальцитонин (PCT)


  • Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С])[A] Оценка острых физиологических изменений


    Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С])[B]Баллы возрастной оценки


    Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С])[C]Хронические заболевания


    Оценка глубины коматозного состояния по шкале Глазго


    Ranson
    Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson



    E balthazar
    Критерии дисфункции(E.Balthazar при оценке тяжести острого панкреатита


    T schroder
    Критерии экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита по T.Schroder


    Прокальцитониновый тест проявлений острого панкреатита по (PCT) у больных с панкреонекрозом

    • Пороговым уровнем, подтверждающим факт инфицирования некроза ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с чувствительностью 84,7%и специфичностью 94%, является концентрация PCT более 2,0 нг/мл.


    Стратегические направления ведения и лечения больныхс панкреонекрозом

    • Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE, SOFA)

    • Визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, лапароскопия)

    • Идентификация инфицирования (микробиологические исследования, определение PCT)

    • Интенсивная терапия (поддержание адекватного уровня доставки О2, нутритивная поддержка, энтеральная и экстракорпоральная детоксикация)

    • Своевременная хирургическая санация

    • Антибактериальная профилактика и терапия

    • Блокада секреторной функции поджелудочной железы и медиатоза, профилактика стресс-язв


    Многокомпонентная интенсивная терапия

    Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря

    Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела

    Обезболивание:

    - эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная

    инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час)

    - нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг

    3 раза в сутки)

    Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания):

    - препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в

    - препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в


    Многокомпонентная интенсивная терапия

    Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания):

    - контрикал не менее 50 000 ед/сут

    - гордокс не менее 500 000 ед/сут

    Профилактика гнойных осложнений:

    - пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг

    3 раза в сутки в/в

    - при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам,

    цефепим, имипенем, меропенем

    Детоксикация:

    - экстракорпоральные методы детоксикации

    - эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами


    Возможные пути инфицирования поджелудочной железыпри панкреонекрозе

    • Транслокация микроорганизмов из толстой кишки

    • Гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция)

    • Трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование)

    • Трансбилиарный путь (через желчные пути)

    • Из двенадцатиперстной кишки (через ductus pancreaticus)


    Системные осложнения панкреонекроза

    • Панкреатогенный шок

    • Полиорганная недостаточность

    • Тяжёлый сепсис (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция)

    • Септический шок


    Хирургическая тактика панкреонекроза

    Многоцелевая интенсивная терапия

    (под контролем модуля интенсивной терапии (МИТ))

    сдерживание инфекции в некротических очагах до завершения секвестрации, предоперационная подготовка

    Хирургическое лечение:

    I ЭТАП –

    Лечебно-диагностическая лапароскопия, транскутанное дренирование под УЗ-, рентгеноскопическим контролем в первые 2-е недели заболевания

    II ЭТАП –

    Лапаротомное вмешательство на 2-3 неделях заболевания


    Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза(Филимонов М.И. и соавт. 2004)


    Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. 2004)


    Лапароскопия показана инфицированных формах панкреонекроза

    Пациентам с перитонитом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости

    При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

    При стойком повышении внутрибрюшного давления до 25 мм рт. ст.


    Показания к лапаротомному инфицированных формах панкреонекроза вмешательству

    Распространенные инфицированные формы панкреонекроза (в том числе, при неэффективности транскутанного дренирования)

    Неэффективность комплексной консервативной терапии стерильного панкреонекроза (стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность)

    Стойкое повышение внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт. ст.


    Хирургические доступы к поджелудочной железе:1 – правый трансректальный разрез; 2 – верхний срединный разрез; 3 – поперечный разрез (Шпренгель); 4 – косопоперечный разрез (С.П.Федоров); 5 – углообразный разрез (Черни); 6 – косопоперечный разрез (Аирд); 7 – углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 – левый трансректальный разрез; 9 – поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 – поясничный разрез для подхода к головке железы.



    Показания к проведению транскутанных лечебно-диагностических вмешательств

    Признаки синдрома системной воспалительной реакции, не позволяющиеисключить инфицирование

    Наличие ограниченного скопления жидкости (объемом до 50 мл)

    Наличие “эхо-окна” для безопасной пункции


    Схема дренирования постнекротической кисты двухпросветным дренажем со сквозным капиллярным проводником

    сквозной капилляр

    промывание полости кисты

    через отверстие в капилляре

    полость кисты


    НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЧРЕСКОЖНОГО ПУНКТИРОВАНИЯ И ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ(устройство дренирования полостных образований УДПО разработано В.Г.Ившиным и соавт. (1991 г.))


    Набор инструментов для чрескожного дренирования перед их использованием



    Селективная ангиография селезеночной артерии больного В.

    В проксимальном сегменте визуализируется ложная аневризма вследствие прорыва крови в кисту хвоста поджелудочной железы


    Селективная ангиография селезеночной артерии больного В.

    Трансаксиальная эмболизация селезеночной артерии в зоне аневризмы сталистым окклюдером типа «спираль Гиантурко»


    Селективная ангиография селезеночной артерии больного В.

    Отсутствие патологического кровотока в зоне аневризмы после эмболизации


    Целиакография больного Л. селезеночной артерии больного В.

    Стрелкой обозначено место кровотечения из ложной аневризмы гастродуоденальной артерии


    Целиакография больного Л. селезеночной артерии больного В.

    Эмболизация гастро-дуоденальной артерии спиралями «Гиантурко»


    Целиакография больного Л. селезеночной артерии больного В.

    Достигнута редукция кровотока в зоне аневризмы


    Schein m et al 1995
    ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ (по Schein M. et al. 1995)


    Измерение внутрибрюшного ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ давления

    Методика измерения внутрибрюшного давления в мочевом пузыре (стрелкой отмечен уровень ВБД (мм вод. ст.))


    Измерение внутрибрюшного давления

    Оценка внутрибрюшного давления тонометром низких давлений ТН-01 «ТРИТОН»(мм рт. ст.)



    давленияИскусство врачевания и мудро, и гуманно, и многотрудно. Многотрудно потому, что врачевание – не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый спектр индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезней. Ибо каждый человек уникален – и телом, и душой”.

    В.Ф. Войно-Ясенецкий


    «Истинное и настоящее достоинство Хирурга должно полагать в знании той части хирургии, которая называется врачебною и научает во многих случаях избегать операции»

    ИНОЗЕМЦЕВ Ф.И.