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Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces chez un traumatisé des membres

Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces chez un traumatisé des membres. Pr P Mansat. Complications immédiates. Cutanées Vasculaires Neurologiques. Complications immédiates locales. Fracture ouverte : stade 1  plaie punctiforme ou courte bords nets

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Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces chez un traumatisé des membres

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Presentation Transcript

  1. Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces chez un traumatisé des membres Pr P Mansat

  2. Complications immédiates • Cutanées • Vasculaires • Neurologiques

  3. Complications immédiates locales Fracture ouverte: stade 1  plaie punctiforme ou courte • bords nets • non ou peu souillée  peau périphérique saine

  4. Complications immédiates locales Fracture ouverte: stade 2  plaie étendue  plus ou moins linéaire, isolant des lambeaux  bords souillés, contus, décollés = à potentiel de nécrose

  5. Complications immédiates locales Fracture ouverte: stade 3 • perte de substance cutanée, aponévrotique musculaire découvrant le foyer • non fermable (sauf procédés chirurgicaux plastiques)

  6. Complications immédiates locales Lésions cutanées  Immédiates : dermabrasion /ecchymose / décollement sous cutané  Précoces : phlyctenes

  7. Délabrement de membre • Amputation totale • Ecrasement circonférentiel

  8. Complications immédiates locales Vasculaires • Trauma. balistique / déplacement majeur • Compression ou rupture • Syndrome ischémique distal • Abolition des pouls

  9. Complications immédiates locales Vasculaires • Urgence absolue • Réduction fracturaire • Artériographie

  10. Complications immédiates locales Vasculaires • Stabilisation chirurgicale de la fracture •  réparation artérielle • Sites : humérus proximal, coude, genou

  11. Complications immédiates locales Vasculaires • Stabilisation chirurgicale de la fracture •  réparation artérielle • Sites : humérus proximal, coude, genou

  12. Complications immédiates locales Neurologiques • Traumatisme balistique / déplacement majeur • Compression / rupture

  13. Complications immédiates locales Neurologiques • Sites préférentiel • Radial -> diap. humérale • Sciatique -> fract. lux. hanche

  14. Complications immédiates locales Neurologiques • Symptomatologie occultée • Aucune urgence sauf réduction fracturaire (si abord du foyer -> suture) • Récupération longue

  15. Syndr de loge • Intense énergie traumatique • Contusion des parties molles • Ischémie (fracture ou hypovolémie) • Tension hyperalgique du mollet • Parésies/paresthésies; pouls conservés • Mesure des pressions intracompartimentales+++

  16. Syndr de loge • Décompression en urgence -> aponévrotomie de décharge

  17. Embolie graisseuse • « Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et radiologiques dues à l’obstruction de la micro circulation par des gouttelettes lipidiques insolubles » • Fract diaphyse fémorale +++ • Détresse respiratoire aiguë • Fièvre, pétéchies, état confusionnel • RT: image de tempête de neige

  18. SYMPTOMATOLOGIE • Forme complète: triade classique • atteinte respiratoire • atteinte neurologique • atteinte cutanéo-muqueuse • autres

  19. SYMPTOMATOLOGIE • Formes fulminantes • début explosif, pas d ’intervalle libre • forme complète; défaillance cardiaque droite, embolisation cérébrale massive ou hypoxémie d ’emblée gravissime mortelle • EG massive des vx pulmonaires (autopsie)

  20. SYMPTOMATOLOGIE • Formes incomplètes • respiratoires prédominantes: 90% des cas (organe filtre) • rechercher le purpura, FO; éliminer une cause post-traumatique • neurologiques isolées: exceptionnelles 10% (authenticité?; importance du FO)

  21. Gangrène gazeuse • Germes anaérobies -> syndr toxi-infectieux • Cl: t° + œdème + douleur + crépitations • Tt préventif +++ • Tt curatif: • Débridement chirurgical • Parage des lésions nécrosées • Amputation • Caisson hyperbare

  22. Infection précoce • Fracture ouverte ou iatrogène • Staphylocoques dorés • Cl: t° + inflammation ± fluctuation • Bio: GB ; CRP ; VS  • Tt • Préventif +++ • Curatif: nettoyage chirurgical + ATB adapté

  23. Prévention des infections • Antibioprophylaxie brèves (48h) • Spectre: staphyloc; streptoc; anaérobies • Cephalosporine 2ème G + Imidazole ou amoxicilline-ac clavulanique + aminosides (si allergie au lactamine -> clindamycine+aminoside) • Prophylaxie antitétanique+++

  24. Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces devant une plaie des parties molles

  25. Bilan initial: interrogatoire • Mécanisme, heure, AT • Age, profession, loisirs, main dominante • Antécédents (tabac, diabète) • VAT +++

  26. Bilan initial : examen Avant toute anesthésie

  27. Lésions cutanées • Siège et nombre • Contusion • Perte de substance • Souillure • Lésions unguéales • Amputation

  28. Vaisseaux • Temps de recoloration pulpe, ongle • Hémorragie : pansement compressif • Dévascularisation : • Urgence < 6H

  29. Territoires sensitifs

  30. Examen sensitif • Plaie antérieure du poignet nerfs médian – ulnaire • Face dorsale branches radial – ulnaire • Paume nerfs digitaux communs • Doigts nerfs digitaux propres

  31. Lésions tendineuses • Décalage plaie / lésion • Mobilité active : test de chaque tendon • Effet ténodèse Section partielle = mobilité normale

  32. Tendons extenseurs • Examen des extenseurs • Extenseur commun des doigts • Extenseur propre du II et du V • Long extenseur du pouce • Court extenseur du pouce

  33. Examen des fléchisseurs • FPD • FSD • LFP

  34. Stratégie Exploration chirurgicale de toute plaie située sur un trajet vasculo-nerveux ou tendineux même en l’absence de déficit

  35. Stratégie Plaies complexes Sans déficit Plaies simples Avec déficit

  36. Stratégie • Exploration aux urgences (chirurgien) des plaies simples sans déficit: • Pas de lésion -> suture cutanée • Lésion ou mauvaises conditions -> bloc • Exploration d’emblée au bloc: • Plaies simples avec déficit • Plaies complexes

  37. Exploration • Asepsie • Anesthésie locale • Instruments fins atraumatique • Parage -lavage

  38. Suture plaie superficielle • Fil 4/0-PDS, points simples, 1 seul plan cutané • Pansement Bétatulle toutes les 48h (IDE); ablations des points à J15 par MT • Anatalgiques, Antibiotiques, et AINS inutiles • ± arrêt de travail, consignes de surveillance

  39. Plaies avec déficit • Bilan radio : main F+3/4, doigt F+P • VVP, antalgiques, AINS, antibiotiques • Bilan préopératoire • Laisser à jeûn, consultation anesthésie • Lavage au sérum bétadiné +/- eau oxygénée • Gros pansement

  40. Suture des fléchisseurs Tsuge Kessler-Tajima

  41. Conclusion • Bon examen clinique • Conditionnement du patient • Exploration chirurgicale • Redouter raideur et infection • SOS main = Spécialiste • Coopération du patient

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