1 / 44

Демонстрация клинического случая «инфекционный эндокардит»

Демонстрация клинического случая «инфекционный эндокардит». Подготовил слушатель интернатуры л-т м/с. Клюшников П.Г.

david-riggs
Download Presentation

Демонстрация клинического случая «инфекционный эндокардит»

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Демонстрация клинического случая «инфекционный эндокардит» Подготовил слушатель интернатуры л-т м/с. Клюшников П.Г.

  2. Пациентка С. 35 лет поступила в приемное отделение СПБ ГУЗ №3 «Елизаветинская больница» 05.01.2013года с диагнозом скорой помощи: «Хроническая анемия тяжелой степени неясного генеза, гематурия ?».После обследования в приемном покое пациентка окончательно диагностически не ясна.Госпитализирована на гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: основной: «Хроническая гипохромная анемия средней степени ». сопутствующий: «Интоксикационный синдром неясного генеза».

  3. Из осмотра врача гастроэнтерологаЖалобы: Выраженная слабость Головокружение Боли в локтевом, голеностопном, коленном суставах Повышение температуры до 40°С без кашля, насморка, заложенности грудной клетки Снижение аппетита и потеря массы тела на 10 кг.

  4. Из анамнеза: Считает себя больной около трех месяцев. После перенесённого ОРЗ в сентябре 2012 года стала нарастать общая слабость. Пациентка отмечает повышение температуры до 38-39°С в вечернее время. Несколько раз обращалась в поликлинику, где был выставлен диагноз трахеобронхит и назначено амбулаторное лечение. В декабре 2012 года самостоятельно обследовалась – выявлено снижение Hb до 82 г/л, спленомегалия, артроз голеностопных суставов. Лекарственная терапия не проводилась. Лечилась у мануального терапевта – без эффекта. В связи с ухудшением состояния госпитализирована в ГБ №3

  5. Объективно: Состояние: средней степени тяжести; сознание ясное; кожные покровы иктеричные; регионарные лимфатические узлы не увеличены; отеков нет. Пульс ритмичный; артериальное давление 110/70мм.рт.ст.; тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум в точке Боткина. Дыхание самостоятельное, через верхние дыхательные пути, аускультативно: жесткое, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Питание снижено. Кал коричневого цвета. Мочеиспускание свободное .

  6. Лабораторно: ОАК от 05.01.2013: гемоглобин – 72 g/l;эритроциты – 2.83;гематокрит – 0.233; MCV – 82.3; MCH – 25.4; MCHC – 309 тромбоциты – 360; лейкоциты-14.85; палочкоядерные – 4; сегментоядерные – 85 БАК от 05.01.2013: Глюкоза - 6,1; ALT – 25; AST – 29; мочевина - 7,7; креатинин – 86; билирубин: общ. – 9, прям. – 3, непрям. – 6; общ. белок – 75; амилаза – 80 Коагулограмма: Протромбин по Квику 73%; МНО 1,23; Фибриноген 5,05

  7. Терапия на отделении: Перорально: Рамотидин 20 мг 1 р/день; Фолиевая кислота 0,0015 по 2 к х 3 р/день В/В капельно: Sol. NaCL 0.9% - 400,0 ml; Sol. KCL 5% - 10,0 ml; 1р/день Sol. MgSO₄ 25% - 3,0 ml; Sol. Vit«С»5% - 4,0 ml # Sol. Ciprovae400 mg – 2 р/день # В/м: Sol. Analgyni 50% - 2,0 ml; 1р/день Sol. Dimedroli 2,0 ml; # Sol. Vit«B₁₂» - 1000 mg – 1 р/день

  8. С целью диагностического поиска пациентке выполнялось: ЭКГ УЗИ органов брюшной полости и почек RgОГК Анализ крови на RW, HBs, F50 Консультация невролога, кардиолога

  9. УЗИ от 06.01.2013.

  10. ФЛГ от 06.01.2013.

  11. Консультацияневрологаот08.01.13 ДДЗП. Распространенный остехондроз поясничного позвоночника с преимущественным поражением шейного и поясничного отделов. Выраженный болевой синдром. Реомендованно: Rgшейного отдела позвоночника Лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, массаж В/вкапельно sol. NaCl 0.9%-200,0 sol. MgSO₄ 25%-10,0 1 р/день №5 sol. Dexoni 8 mg

  12. Пациентка осмотрена кардиологом 11.01.2013 Для исключения кардиальной патологии рекомендовано выполнение эхокардиографического исследования. После выполнения рекомендаций - повторная консультация кардиолога.

  13. Эхокардиографическое исследование от 11.01.2013.

  14. Консультация кардиолога 11.01.13: Установлен диагноз: «инфекционный эндокардит с поражением МК, формированием МН 3-4 степени. Подострое течение». Рекомендации: Посев крови Консультация кардиохирурга Консультация клинического фармаколога К терапии: Sol. Ciprovae 400 mg в/вкапельно 2 р/сутки Sol. Cefotaximi 2,0 г в/в 2 р/сутки Для дальнейшего лечения и наблюдения пациентка переводится на кардиологическое отделение.

  15. Консультация клинического фармаколога От 14.01.13 : Отмечается некоторая положительная динамика по данным лабораторных показателей ( снижение лейкоцитоза) В плане эмпиричной терапии а/б терапии бактериального эндокардита рекомендовано: Сультасим ( амписид ) 1,5 гр. х 4 р/ сутки Ципрова 400 мг х 2 р/ сутки Метрогил 500 мг х 3 раза сутки От 16.01.2013: В КАК наростает лейкоцитоз до 28х10 Целесообразно для усиления а/б терапии а/б резервного ряда: Дорипрекс 0.5 х 3 р/день Ванкомицин 0.5 х 2 р/день

  16. МРТ ГМ от 17.01.2013.

  17. Консультация нейрохирурга от 18.01.13 Учитывая тяжесть состояния пациентки обусловленную инфекционными поражениями сердца , головного мозга , распространенность процесса, мелкие размеры абсцессов и внутримозговых гематом- оперативное лечение не показано. Прогноз крайне не благоприятный.

  18. УЗИ сердца от 22.01.2013.

  19. 23.01.13 в связи с ухудшением общего состояния пациентки, нарастанием неврологического дефицита, в виде угнетения сознания до умеренного оглушения, пациентка переводится в ОРИТ.

  20. Объективно при поступлении в ОРИТ: Состояние тяжелое, сознание умеренное оглушение. Неврологический статус: зрачки OD=OS, фотореакция снижена. Птоз левого века. Ригидность затылочных мышц. Вялый тетрапарез. Патологических стопных знаков не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Тургор снижен. Температура тела 37.8С Гемодинамика устойчивая, АД 125/ 80 мм.рт.ст. Пульс = 90 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум в точке Боткина. ЦВД +9 см.вд.ст. Отеков нет.

  21. Дыхание самостоятельное, через верхние дыхательные пути ЧДД 21-23 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, умеренно ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Перистальтика вялая. Тяжесть пациента, на момент осмотра, обусловлена течением основного заболевания, неврологическим дефицитом.

  22. Планируется: ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, Инфузионная терапия, а/б терапия, антисекреторная терапия. Коррекция и поддержание ВЭБ, КОС Мониторинг витальных функции Мероприятия общего ухода КТ ГМ Люмбальная пункция Консультация невролога Консультация кардиохирурга

  23. Исследование ликвора от 23.01.2013

  24. RgОГК от 23.01.2013.

  25. Через несколько часов с момента поступления в ОРИТ, у пациентки сохраняется прогрессирование неврологического дефицита в виде угнетения сознания до уровня сопор, а так же явлений дыхательной недостаточности. Принято решение об интубации трахеи и начале вспомогательной вентиляции легких.

  26. КТ ГМ от 23.01.2013.

  27. Консультация кардиохирурга клиники ХУВ-1 ВМЕДА 23.01.13. По данным КТ ГМ от 23.01.13 имеются признаки САК и ВЖК (минимального), что является абсолютным противопоказанием для проведения операции в условиях тотальной гепаринизации. Подобные операции могут выполнятся не ранее 30 суток после ОНМК с явлениями геморрагического пропитывания и не ранее 2-х недель после ишемического инсульта, кроме того по данным МРТ от 17.01.2013 года имеется мешотчатая аневризма ПСМА.

  28. Консультация септолога от 28.01.2013: У больной имеются признаки SIRS: Лихорадка выше 38°С Тахикардия 92 уд/мин Проявление полиорганной недостаточности (SOFA) Почечная недостаточность – 1 балл. 5 баллов. Дыхательная недостаточность – 4 балла. Пациентке поставлен диагноз тяжелый сепсис.

  29. Данные эхокардиографии от 29.01.2013 Повторно выполнена Эхо-КГ. Отмечается отрицательная динамика: снижение ФВ до 40% за счет диффузной гипокинезии, увеличение выпота в полости перикарда – расхождение листков перикарда за задней стенкой ЛЖ до 13 мм. за верхушкой ЛЖ до 21 мм., за правыми камерами до 10 мм. Лёгкое коллабирование свободной стенки ПЖ. По свободной стенке ЛП лоцируетсяэхо-позитивное образование неправильной формы – пристеночная вегетация ?

  30. КТ ГМ от 29.01.2013.

  31. На настоящий момент состояние пациентки крайне тяжёлое. Сознание – кома 2. Неврологически: зрачки OD=OS, фотореакция угнетена, стойкий мидриаз, выраженный тетрапарез, паталогических стопных знаков и менингиальных симптомов не наблюдается. Гемодинамика не устойчивая. Проводится инотропная поддержка в дозе 15 мкг/кг/мин. АД 105-115/60 мм.рт.ст. ЧСС 95-100 мин. Пульс ритмичный, тоны сердца глухие, грубый систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина. Проводится искусственная вентиляция легких. Тяжесть состояния обусловлена полиорганной недостаточностью, постоянно нарастающим неврологическим дефицитом.

  32. заключение • Повторная консультация нейрохирурга • Отказ в оперативном вмешательстве ввиду тяжелого инфекционного поражения сердца • Повторная консультация кардиохирурга • Отказ в оперативном вмешательстве ввиду тяжелого поражения ГМ и наличия абсолютных противопоказаний

  33. спасибо за внимание

More Related