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DELIR. Plau am See 21 Juli 2010. Delir. Lat. Delirium von lira „Furche“ de-lira „aus der Furche sein“: „Irresein“, „Verwirrtheitszustand“ ätiologisch unspezifisches akutes hirnorganisches Psychosyndrom, wobei es theoretisch um eine vorübergehende und reversible Störung handelt.

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Delir

DELIR

Plau am See

21 Juli 2010


Delir1

Delir

Lat. Delirium

von lira „Furche“

de-lira „aus der Furche sein“:

„Irresein“, „Verwirrtheitszustand“

ätiologisch unspezifisches akutes hirnorganisches Psychosyndrom, wobei es theoretisch um eine vorübergehende und reversible Störung handelt


Synonyme

Synonyme

Delirantes Syndrom

Organisches Psychosyndrom

Akuter exogener Reaktionstypus (Karl Bonhöfer 1914)

Durchgangssyndrome (Wieck 1961)

Körperlich begründbare Psychose

Delirium tremens, Delirium nervosum


Symptomen eines delirs

Symptomen eines Delirs

Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit

Störung der Wahrnehmung (Gedächtnis, Orientierung)

Psychomotorische Störungen

Halluzinationen

Denkstörungen

Schlafstörungen

Vegetative Symptomatik

Akuter Beginn und Fluktuierender Verlauf

Nachweis einer organischen Grundlage


Einteilung des delirs nach psychomotorischer aktivit t

Einteilung des Delirs nach psychomotorischer Aktivität

Hyperaktives Delir (u.a. Delirium tremens) (ca. 15%) psychomotorische Unruhe, Halluzinationen, Angst, ausgeprägte vegetative Symptomatik

Hypoaktives Delir (u.a. Intoxikationen) (ca.25%)scheinbare Bewegungsarmut, kaum Kontaktaufnahme, Halluzinationen und Desorientierung erst durch Anamneseerhebung, kaum vegetative Zeichen

Gemischtes Delir (ca. 50%) hyper- und hypoaktive Anteile

Delir ohne Veränderung der Psychomotorik


Ursachen des delirs

Ursachen des Delirs

Neurologische / neurochirurgische Erkrankungen (Blutungen, Tumore, SHT, Epilepsie, Meningitis, Enzephalitis, Migräne, Schlafentzug)

Postoperativ

Infektionserkrankungen, fieberhafte Erkrankungen

Stoffwechselstörungen (Hypoglykämie, Hyperglykämie, Nierenversagen, Leberversagen, Alkalose, Azidose, Hyperthyreose)

Medikamente (Medikamenten-induzierte Nebenwirkungen, Medikamentenintoxikationen, Medikamentenentzug)

Drogen ( auch Drogenentzug)

Hypoxie, Hyperkapnie

Malnutrition

Trauma

Kardiovaskuläre Erkrankungen


Medikamente als ausl ser von delirien

Medikamente als Auslöser von Delirien

Analgetika (Opiate, Salizylate)

Antiarrhythmika (Flecainid, Lidokain; Amiodaron, Digitoxin)

Antiasthmatika( Aminophylline)

Antibiotika (Aminoglykoside, Cephalosporine, Penizilline, Sulfonamide; Rifampizin, Metronidazol)

Antidepressiva

Antihistaminika

Antihypertensiva (Captopril, Clonidin, Reserpin)

Antikonvulsiva (Phenitoin, Valproat, Carbamazepin)

Virustatika

Cortison

Parkinsontherapeutika

Sedativa (Barbiturate, Benzodiazepine, Chloralhydrat)

Zytostatika (5-florourazil

Urologische Antichlionergika


Pathogenese

Pathogenese

Beteiligung des präfrontalen, posterio-parietalen, temporo-okzipitalen Cortex, anteromedialen Thalamus und Basalganglien

Lateralisationsphänomene

Neurochemische Veränderungen


Neurochemiche ver nderungen bei delir

Neurochemiche Veränderungen bei Delir

Cholinerger Defizit

Dopaminerger Überschuss

Erhöhte serotoninerge Aktivität

Erhöhung der Glutamatfreisetzung

Veränderung der GABA- Aktivität


Therapie eines delirs

Therapie eines Delirs

Neuroleptika (Haldol, Risperidon, Quetiapin, Melperon, Pipamperon) (antidopaminerge Wirkung)

Clomethiazol (Distraneurin)(GABA- Aktivierung)

Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Midazolam) (GABA- Aktivierung)

Zentral angreifende α-Rezeptor-Agonisten (Clonidin)

Na-Kanalblocker (Carbamazepin)


Alkoholdelir

Alkoholdelir

Synonyme: Delirium tremens, Entzugsdelir

Eine potenziell lebensbedrohliche akute Folge des chronischen Alkoholismus mit psychotischer und neurovegetativer Symptomatik

3-15% der Alkoholkranken erleiden Delirien

12-23% machen Rezidive durch

15% Letalität des unbehandelnden Delirs

2% Letalität trotz optimaler Therapie


Delir

Das Alkoholdelir folgt der jahrelangen Aufnahme von 80-120g reinem Alkohol täglich oder regelmäßigen Alkoholexzessen (sog. Quartaltrinken)

Auslöser im Regel ein abrupter Alkoholentzug, auch nur milder Abfall des Alkoholspiegels, selten ein Alkoholexzess


Neurobiologie der toleranzentwicklung und entzugssymptomatik

Neurobiologie der Toleranzentwicklung und Entzugssymptomatik

Wirkung des Alkohols auf das ZNS:

bindet und aktiviert GABA-A-Rezeptor

blockiert glutamaterge NMDA Rezeptor

Folgen eines plötzlichen Alkoholentzugs:

Verzögerte Erholung der GABA-Rezeptoren

Entblockung der NMDA-Rezeptoren

Verzögert Vermehrung der dopaminergen Rezeptoren

Erhöhung der Liquorkonzentrazionen von Noradrenalin und deren Metaboliten


Neurotransmitterimbalance bei delirium tremens

Neurotransmitterimbalance bei Delirium tremens

„Noradrenalinansturm“ (vegetative Symptomatik)

Dopaminerge Überaktivität im limbischen System (optische Halluzinationen)

Verminderte GABA-erge Wirkung und Magnesiummangel (Krampfanfälle)

Glutaminerge Überaktivität: Aufmerksamkeitsstörung, Wahnsymtomatik

Cholinerge Insuffizienz (kognitive Defizite)


Schweregrade des delirium tremens

Schweregrade des Delirium tremens

Unvollständiges Delir: (Prädelir, Entzugssymptom) leichte vegetative Symptomatik, flüchtige Halluzinationen, Krampfanfälle

Vollständiges Delir (Delirium tremens): Bewusstseins-, affektive und Orientierungsstörungen, halluzinatorische Psychose, vegetative Entgleisung

Lebensbedrohliches Delir: vollständiges Delir + schwere Komplikationen, schwere Bewusstseinsstörungen


Besonderheiten der symptomatik bei delirium tremens

Besonderheiten der Symptomatik bei Delirium tremens

Vegetative Symptomatik

Optische Halluzinationen (Spinnen, weiße Mäuse, kleine Tiere, „auch Elefanten“)

Zönästhesien, taktile Halluzinationen

Erhöhte Suggestibilität


Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnosen

Medikamentenentzugsdelir, Drogenentzug*

Pharmakogene und toxische Psychosen, anticholinerges Syndrom

Erkrankungen aus Schizophrenem Formenkreis

Alkoholfolgeerkrankungen: Wernicke-Korsakow-Syndrom, Alkoholhalluzinose*

Verwirrtheitszustände bei vorbestehender kognitiver Störung oder Demenz

Posttraumatische Syndrome*

Metabolische (hepatische) oder endokrine (Hyperthyreose) Enzephalopathien*

Epileptisches Durchgangssyndrom

Entzündliche Erkrankungen*


Komplikationen

Komplikationen

Interkurrende entzündliche Erkrankungen (Pneumonie, Sepsis)

Herzrhythmusstörungen

Elektrolytstörungen (cave! Centrale pontine Myelinolyse)

Kreislaufschock

Hepatisches Koma

Niereninsuffizienz

Pankreatitis

Multiorganversagen

Rhabdomyolyse


Therapie delirium tremens

Therapie Delirium tremens

Patienten mit manifesten Entzugssyndromen sind stationär zu behandeln

Patienten mit vollständigen Delir- auf der Intensivstation


Vorgehen bei aufnahme

Vorgehen bei Aufnahme

Kontrolle und Stabilisierung der Vitalfunktionen

Venöser Zugang, Blutabnahme , ggf. Drogenscreening im Urin

Internistzische und neurologische Untersuchung

Eigen- und Fremdanamnese

Ggf. Vit. B1 i.V.

Ggf. Sedierung


Vorgehen im verlauf

Vorgehen im Verlauf

Adäquate Überwachung

Prolongiertes Delir ohne Notwendigkeit intensivmedizinischer maßnahmen- ggf. Unterbringung und Verlegung auf psychiatrische Station

Ggf. Fixierung

Flüssigkeit zufuhr (exakte Bilanzierung), Elektrolytenkontrolle (Natrium, Kalium; Magnesium)

Vitamin B1- Substitution

Regelmäßige Kontrolle der Vitalfunktionen

Regelmäßiger Kontrolle des psychopathologischen Befundes


Unvollst ndiges alkoholdelir entzugssyndrom

Unvollständiges Alkoholdelir (Entzugssyndrom)

klinische Überwachung,

Clomethiazol 4*2 Kaps.

oder

Diazepam 4-6 * 10mg p.o., Dosisreduktion um 10% pro Tag

oder

Chlordiazepoxid 4-6*15-50mg,

Reduktion um 20% /d

oder

Lorazepam 4-6*1mg p.o.,

Reduktion um 10%/d


Vollst ndiges delir

Vollständiges Delir

Clometiazol 4-8*2 Kaps. p.o.,Reduktion nach Klinik

oder

Clometiazol 6-8(12)*2Kaps. und Haldol 3-6*5-10mg p.o.(i.v.)

oder

Diazepam 6*10mg p.o. und Haldol 3-6*5-10mg p.o.(i.v.)

oder

Lorazepam 6*1mg p.o. und Haldol 3-6*5-10mg p.o. (i.v.)


Lebensbedrohliches delir

Lebensbedrohliches Delir

Diazepam 120-240mg i.v. pro Tag und Haloperidol 3-6*5-10mg i.v.

Midazolam bis 20mg/St und Haloperidol 3-6*5-10mg i.v.

Fakultativ zusätzlich Clonidin initial 0,025mg/St


Diazepam

Diazepam

Vorteile: intravenöse Gabe möglich, erhöht Krampfanfallschwelle, sedierende Wirkung

Nachteile: hat eine ähnliche Wirkung auf GABA- Rezeptoren wie Alkohol- Abhängigkeit bleibt bestehen, lange Halbwertzeit (ggf. Lorazepam verordnen)


Delir

Haldol

  • Vorteile: intravenöse Gabe möglich

  • Nachteile: proarrhythmogene Wirkung, EPMS, erniedrigt der Krampfanfallschwelle

  • Bei einem Delir sollte keine Monotherapie mit Haldol durchgeführt werden, sondern Kombination z. B. mit Benzodiazepine oder mit Clomethiazol


Clomethiazol

Clomethiazol

Vorteile: sedierende, vegetativ stabilisierend, antikonvulsiv und anxiolytisch wirksam

Nachteile: Bronchorrhö (kontraindiziert bei Lungenerkrankungen, Atemdepression, Kreislaufhypotonie, parenterale Applikation nicht mehr verfügbar, Abhängigkeitspotenzial (niemals im ambulanten Bereich verordnen)


Durchgangssyndrom

Durchgangssyndrom

Zeitlich begrenzte und zugleich reversible organische Psychose

Synonymen: Funktionspsychose, postoperativer Delirium (Chirurgie)

Deutlich häufiger bei älteren Menschen


Ursachen

Ursachen

Die Ursachen sind vielfältig: Elekrolytverschiebungen, folgen der Narkose, Medikamentenintoxikation, Exsikkose

Symptomen : meistens 2 Tage nach dem chirurgischen Eingriff (aber nach wenigen Stunden) : Denkstörungen, Gedächtnisstörungen, Halluzinationen, , Schlafstörungen (Albträume), psychomotorische Unruhe (Antriebsarmut), Desorientierung


Verlauf

Verlauf

Die Symptome bilden sich innerhalb wenigen Tagen (oder Stunden) zurück

Nach Abklingen der Symptomatik retrograde Amnesie


Delir bei lteren patienten

Delir bei älteren Patienten

Problematik

Bisher selbstständig gelebt

Nach Einweisung ins Krankeihaus scheint zukünftige Selbstständigkeit kaum möglich


Delir bei lteren menschen

Delir bei älteren Menschen

über 65-jährigen Menschen

Ca. 49% der Hospitalisationstage

bei ca. 24% bei Eintritt ins Krankenhaus

bei ca. 50% der Patienten postoperativ oder während der Hospitalisation

Bis 76% Mortalitätsrate


H ufigste ursachen eines delir bei lteren patienten

Häufigste Ursachen eines Delir bei älteren Patienten

1. Medikamente: Neuroleptika, Antiparkinsonmedikamente, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Sedativa, urologische Anticholinergika, Steroide, Digitoxin, Furosemid, Theophyllin

2. Entzug Benzodiazepine, Alkohol (Problem mit alten Junkies?)

3.Metabolische Störungen: Exsikkose, Elektrolytenstörungen, Leber- und Niereninsuffizienz, Anämien, Hyperthyreose

4. Infektionen v.a. Harnwegsinfektion, Elektrolytenstörungen

5. Kardiopulmonale Erkrankungen

6. Seh- und Hörstörungen*


Abgrenzung zwischen demenz und delir

Abgrenzung zwischen Demenz und Delir


Besonderheiten nichtmedikament ser therapie

Besonderheiten nichtmedikamentöser Therapie

Strukturierter Tagesablauf

Reizabschirmung

Stabilisierung sensorische Defizite

Einbezug der Angehörigen

Wenn möglich Bezugspersonen schaffen


Medikament se therapie bei lteren menschen

Medikamentöse Therapie bei älteren Menschen

Haldol als einziges in randomisierten kontrollierten Studien untersucht, deshalb Medikament erster Wahl (einziges zugelassene Medikament zur Behandlung organisch bedingten Psychosen in der Gerontologie)

Tropfen 2mg/ml, 1 Amp. 5mg/ml

Max Wirkung ab 3-6 mg/d

EPMS ab 3mg/d

Cave! Proarrhythmogene Wirkung


Medikament se therapie bei lteren menschen1

Medikamentöse Therapie bei älteren Menschen

2. Wahl Risperdal

3. Wahl Seroquel (1. Wahl bei M. Parkinson, Lewi Body Demenz)

Cave! RR- Abfall, sedierend


Prognose eines delirs

Prognose eines Delirs

Theoretisch Reversibilität der Symptome, diese ist dann gegeben, wenn die zentrale Funktionsstörung nicht auch zu strukturellen Läsionen im ZNS geführt hat


Kasuistik 1

Kasuistik 1

Frau B. , geb. 1930

Vor Aufnahme lebte mit ihrem Lebenspartner, selbstständig im ADL

Bei der Aufnahme voll orientiert, dezente psychomotorische Verlangsamung, sonst psychopathologisch ohne weitgehende Besonderheiten

Bisherige Therapie: Simvastatin, Ramiprol, Ibuhexal.


Kasuistik 11

Kasuistik 1

Am 15.06.10 Op. Wegen Spinalkanalstenose

Am 16.06.10 Verordnung Cotrim forte (HWI), Furosemid (Beinödeme), Tramal (Schmerztherapie)

Am 17.06.10 leichte psychomotorische Unruhe, Schlafstörungen

Am 17.06.10 zunehmend szenische Halluzinationen, illusionäres verkennen lebhafte Erlebnisse, assoziativ gelockertes Denken, Lögorrhö, Schlaflosigkeit, Personenverkennung, Alpträume


Kasuistik 12

Kasuistik 1.

Furosemid, Tramal, Cotrim forte abgesetzt

Therapie mit Risperidon 0,5mg 1-0-1, Steigerung bis 1mg 1-0-1

Lorazepam 1mg 1-1-1-1

Nach 2 Tagen Symptome komplett rückläufig, Lorazepam zügig ausschleichend abgesetzt, Risperidon auf 0,75mg/d reduziert

2 Wochen nach Aufnahme Verlegung in die AHB, bei Entlassung lediglich leichte psychomotorische Verlangsamung, auf Ereignisse 18-20.06.10 Amnesie


Kasuistik 2

Kasuistik 2.

Hr. K., geb. 1944

Tgl. Konsum 5-6 Bier

Aufnahme in die Psychiatrie, da der Patient berichtete , dass seine Frau fremd gehe, auch mit seinem Hausarzt. Sie habe ihn ins Krankenhaus abgeschoben, da sie ihn los haben wolle (Eifersuchtswahn)

voll orientiert, psychomotorisch leicht unruhig, sonst psychopathologisch o.B.


Kasuistik 21

Kasuistik 2.

Langmonatige Behandlung in der Psychiatrie, Therapieversuche mit Quetiapin, Zyprexa, Risperdal

Entlassungsmedikation Risperdal 1mg 1-0-1

Zum Entlassungszeitpunkt noch Eifersuchtswahn


Vielen dank f r ihre aufmerksamkeit

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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