Profilaxis en pacientes oncohematológicos

1. Profilaxisen pacientesoncohematológicos Hospital Provincial Rosario ServicioInfectología Ma. FlorenciaGalati N° Mat: 18.130

2. Abordajeclínico Incidencia de complicacionesinfecciosas • Enfermedad de base • Recibido QMT en el últimomes? • Recuento de leucocitos • CVC • Antecedentes de infección • País de origen • Cuadroclínico Neutropeniaaumentasignificativamente el riesgo de infección Reactivación de infeccionesendémicasespecificas

3. Administraciónprofilaxis • Infeccionesintercurrentes • ApariciónFIEBRE se considera un fracaso de la misma La aparición de unainfecciónbacteriana/fúngica/viral durante la profilaxisespecíficapuedecondicionar la elección del tratamientoempírico en función de fármacoutilizadopara la profilaxis

4. Epidemiología • Incidencia de complicacionesinfecciosasguardaunarelaciónestricta con la intensidad de la quimioterapiaantineoplásica • Las infecciones: principal causa de MORTALIDAD 4-7% Leucemiaaguda Linfoma no hodgkin TCMHP autologos Riesgo alto en comparación con los TOS

5. Profilaxisantibacteriana En pacientesneutropénicos

6. Revisiónsistémica de 2000 a 2012 sobre MBE utilizadospor IDSA y AGIHO

7. Factores de riesgo Duración de neutropenia < 7 díasBAJO RIESGO > 7 díasALTO RIESGO Riesgo de adquirir infección > al 90% Tipo y etapa de cáncersubyacente Episodio anterior de NF Edad Fiebre en el 1er ciclo de quimioterapia Rituximab o anti-CD20 y anti-CD52 o Alemtuzumab Aumento de la incidencia infecciones de hongos, virales o por protozoos, no bacterias

8. Etiología de lasbacteriemias

9. Eficacia • Uso de levofloxacina vs placebo • 675 pacientes con neoplasias hematológicas o tumores sólidos y una espera duración de la neutropenia (< 1.000) más de 7 días Bacteriemias a BGN Infeccionesdocumentadasclínica y microbiológicamente Infeccionestotales Episodiosfebriles Reducensignificativamente la INCIDENCIA Grupolevofloxacina La mortalidad fue menor en el grupo levofloxacina, pero el estudio no fue diseñado para demostrar esto con significación estadística

10. Eficacia • 1565 que reciben QMT por tumores sólidos o linfomas • Levofloxacina vs placebo durante un período de espera de la neutropenia de menos de 7 días Episodios febriles N ºhospitalización Infecciones graves MORTALIDAD global fue menor en grupo de profilaxis La diferencia no fue estadísticamente significativa

11. Fluorquinolonas • Previenen los episodios febriles • Infecciones bacterianas clínica o microbiológicamente documentadas • Nº de hospitalización de los pacientes ambulatorios

12. Profilaxisantibacteriana con quinolonas • EvaluarRESISTENCIAAbsolutas Relativas • Noesindicación habitual • No antes de el empleo de ciclofosfamida en LNH ( disminuye el metabolitoactivo ) <20% Pacientes BAJO RIESGO QMT por TOS o Linfomas

13. AI • Levofloxacina 750mg/ día: en pacientesALTO RIESGO • En Leucemiasagudas : desde el 1 er de QMT ( inducción) y hasta el final de la neutropenia o inicio de TTO ATB empírico • TCH autólogos y alogénicos • Tumoressólidos y linfomas: desde el final de QMT y hasta la resolución de la neutropenia BII

14. Profilaxis P. jirovecii • Altamente eficaz para la prevención de la neumonía por PCP • Se asocia con una DISMINUCIÓN EN LA MORTALIDAD Demostrado en estudios con pacientes con VIH, sometidos a TCH alogénicoo LLA • Primera elección para la profilaxis de PCP es TMP /SMX • Durante el tratamiento o hasta que las células CD4 >200 / l

15. Profilaxis P. jirovecii TMP/SMX 80/400 mg / día 160/800 mg trisemanal

16. Indicaciones • LLA • Fludarabina: 9 meses • CTC > 20mg/d por + 2 semanas: mantenerhasta un mesluego de la suspensión • Linfomacel. T: 3 meses • L. Burkit: 3 meses

17. LH TTO CHOP- R: durante el TTO y 3 mesesdps del mismo • MM en TTO con CTC • Bortezomib: 3 meses • Alentuzumab: 9 meses ( 2 meses post CD4 > 200) • Todos los receptores de TMO alogénico • Todos los receptores de TMO autólogo con altasdosis de CTC o análogos de purinas: hasta 6 meses post TMO, + 6 meses EICH Los pacientesquehubieranpadecido PCP deberánmantener la profilaxismientrasdure la inmunosipresión

18. Profilaxis Antiviral ( VHS- VVZ)

19. EICH: VVZ 1 año Extendida VHS recurrente

20. Profilaxis Antiviral ( VHS- VVZ) • TCH alógenicoSERO + ( hasta 1 año post al TMO) • QMT inducción o consolidaciónlinfoma y leucemia • Ttoalentuzumab: hasta 2 mesesluego de finalizado • Bortezomib MM Aciclovir 400 mg c/ 12 hs 800 mg c/ 12 hs Inmunosupresiónsevera

21. Profiaxispara TBC TMO alogénico + EICH + irradiación corporal + TTO CTC TMO autólogo LLC Ttoalentuzumab y fludarabina Mayor predispocisión Indicaciones AlternativoRifampicina 600mg/día x 4 meses Expocisión a TB pulmonar o laríngeaactiva PPD mayor o = a 5 mm Hallazgosquesugieran Tb pulmonarcurada Isoniacida 300 mg/día x 9 meses

22. ProfilaxisAntifúngica

23. PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD INFECCIOSA TCH LMA SMD con QMT >40%

24. Frecuencia Prevalencia

25. Grupos de Riesgo IFI

26. Precaución con Azoles Anti- aspergillus(voriconazol, itraconazol y posaconazol) • Citostáticos • Administrar la 1ra dosis tras al menos 24h después de la última administración de QMT con ciclofosfamida, antracíclicos y busulfán • Para fluconazol: no precisa de estas precauciones. • Inmunosupresores • Reducción de ciclosporina y tracolimus • Evitarsirolimus y everolimus

27. ¿A quién dar profilaxis? Pacientes con riesgo alto/ moderado de IFI • Neutropeniaprolongada de alto riesgo PMN < 100 por más de 3 semanas O PMN < 500 por más de 5 semanas • CTC altasdosis • Daño de la mucosa intestinal severo • Colonizaciónporcándidaspp no tropicales: en mas de un sitio. • C. Krusei o glabrataResistente a Fluconazol • Candida tropicalis: unicositioessuficiente

28. LMA o enfermedad o enfermedadoncohematologica con neutropeniaprolongada (hastasurecuperación) • TCH alogénicos • TCH autologopor LA o Linfoma • TCH autologo con Ttoantilinfocitario, dañomucoso o neutropeniaprolongada • Reactivación de CMV • EICH • Fallo en el injerto • TCH alogenicos de MO y pregenitoresperiféricos

29. ¿Qué es lo que queremos prevenir? Infecciones por Cándida Infecciones por Aspergillus 1990 era el patogenomásimportante IDSA Elección: Fluconazol 400mg/d ( 6mg/kg/día). AI Opción: Posaconazol 200mg/8 hs. AI Caspofungina 50mg/día. BII Itraconazol 200mg/día. AI “hongosfilamentosos” IDSA P. 1ria: Posaconazol 200mg/8h Alternativas: Itraconazol IV 200mg/12 h x 2 días, luego 200mg/ 24 hs Itraconazolsolución oral 200mg/12 h Micanfungina 50mg/día

31. Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, Weinberger M, Yeshurun M,Leibovici L, et al. Antifungalprophylaxis in cancerpatientsafterchemotherapy or hematopoietic stem-cellsSystematic review and meta-analysis. J ClinOncol. 2007;25:5471–89. VS Itraconazol Fluconazol + Eficazparaprevenir el desarrollo de cualquier IFI + Tóxico No es la mejoropción en los quepresentan mayor riesgo de IFI porAspergillus Posaconazol Itraconazol voriconazol

32. ¿Cuando hay que administrar la profilaxis? Leucemiasagudas QMT indución Fluconazol 50- 400mg/d IV/VO CI Itraconazolsol.oral 2,5mg/ kg/ 12hs CI Posaconazol200mg/ 8 hsAI Hastarecuperación de la neutropenia TCH alogénico Fluconazol 400mg/d IV/VO AI Itraconazol 200 mg IV seguidosol.oral 200 mg/ kg/ 12hs BI Posaconazol200mg/ 8 hsAI Micafungina50 mg/díaCI Hasta + 100 / + 180 días

33. Recomendaciones IDSA (Infectious Diseases Society of America)NCCN (NationalComprenhensiveCancer Network) ECIL (European Conference on Infection in Leukemia)

34. La quimioprofilaxis no debe utilizarse de forma habitual eindiscriminada en todos los pacientes con neutropenia (AII)

36. Profilaxis primarias En pacientes con VIH

39. Vacunación En pacientes VIH

42. GRACIAS