Hipertensión Portal Dr. Carlos Cortez

1. Hipertensión Portal Dr. Carlos Cortez

2. Hipertensión Portal • Fenómeno fisiopatológico primordial es el aumento mecánico al flujo portal, así como cierto componente dinámico. • El incremento al flujo portal favorece el desarrollo de colaterales porto-sistémicas. • Existe una sobreproducción de sustancias vasoactivas que actúan a diferentes niveles completando el síndrome.

4. Hipertensión Portal GPP=Flujo X Resistencia Flujo en el sistema venoso portal Resistencia en el sistema venoso portal Aumento en el flujo Aumento de la resistencia Intrahepática Portal Colateral Vasodilatación Hipervolemia Presión Portal

5. Hipertensión Portal C. Dinámico C. Mecánico Fibrosis Cicatrización Formación de Nódulos Células estrelladas Miofibroblastos Vasos Intrahepáticos Vasoconstricción Vasodilatación Distorsión de la arquitectura Noraadrenalina Oxido Nítrico ADH Angiotensina Endotelina

10. FISIOPATOLOGIA Cirrosis Resistencia arteriolar Resistencia intrahepática sistémica esplácnico Presión sinusoidal Presión portal Flujo portal Flujo sanguíneo efectivo Activación del sist. neurohumoral Colaterales Ascitis Retención de Na y agua

26. Hipertensión Portal ¿Cuál es la importancia de un tratamiento médico adecuado en la hemorragia variceal?

27. Hipertensión Portal • La prevalencia de varices esofágicas es muy alta, está presente en el 40% de los pacientes con cirrosis hepática compensada y en el 60% de los cirróticos descompensados. • La incidencia de sangrado variceal es de alrededor del 25% a los dos años.

28. Hipertensión Portal Los factores predictores más importantes relacionados al riesgo de sangrado son: 1.- Tamaño de las várices. 2.- Presencia de signos rojos. 3.- Severidad de la disfunción hepática.

30. Hipertensión Portal • Se ha reportado una mortalidad a las seis semanas del 30% en aquellos pacientes que tuvieron una HDA. • Con una inmediata mortalidad por un sangrado no controlado de un 5% a 8%. • La incidencia de resangrado temprano a las seis semanas es de un 30% a 40%; y la mitad de éstos, ocurriendo durante la primera semana.

31. Hipertensión Portal Factores asociados a resangrado temprano: 1.- Hemorragia de várices gástricas. 2.- Sangrado activo. 3.- Bajos niveles de albúmina. 4.- Insuficiencia renal. 5.- HVPG>20mmHg.

32. Hipertensión Portal El resangrado temprano y la falla renal son probablemente los más importantes factores pronósticos de mortalidad a las seis semanas, sugiriendo que su prevención debe formar parte de los objetivos primarios en la terapéutica médica.

33. Hipertensión Portal Tratamiento.- 1.- Corregir la hipovolemia. 2.- Controlar el sangrado lo más rápido posible. 3.- Prevenir el resangrado temprano. 4.- Prevenir complicaciones asociadas con el sangrado. 5.- Prevenir el deterioro de la función hepática.

34. Hipertensión Portal Resucitación.- 1.- Corrección de la hipovolemia, evitando sobre-expander al paciente. 2.- Corrección del hematocrito del paciente tratando de llevarlo a cifras alrededor del 25% al 30% y procurando no sobrepasar éstas. 3.- Corrección de las alteraciones en la coagulación, probable utilidad del factor VII recombinante activado.

35. Hipertensión Portal • Infección.- • Se ha documentado en el 35-66% de los pacientes con sangrado variceal, la cual puede incrementar la concentración de endotoxinas. • La presencia de infección es un factor de riesgo para resangrado temprano.

36. Hipertensión Portal • La profilaxis antibiótica tiene un impacto positivo en la sobrevida e incrementa el porcentaje de pacientes libres de infección. Bernard B, Hepatol 1999;29:1655-1661

37. Cirrosis Vasoconstrictores Esplácnicos Venodilatadores?? TIPS Shunt Qx Resistencia arteriolar Resistencia intrahepática sistemica esplácnico Presión sinusoidal Presión portal Flujo portal Flujo sanguineo efectivo Activación del sist. neurohumoral Colaterales HDA varices Ascitis Retención de Na y agua Tx. endoscópico Diuréticos

38. Hipertensión Portal. • Tratamiento Farmacológico.- • El tratamiento farmacológico aventaja a los demás por razones obvias: puede administrarse de forma inmediata, no sólo a la llegada del paciente al servicio en urgencias, sino incluso durante el traslado al hospital; lo cual pudiera representar una ventaja y una reducción en el número de complicaciones.

39. Hipertensión Portal. Vasopresina.- 1.-El efecto beneficioso se debe a su acción vasoconstrictora del territorio esplácnico, no obstante, este efecto vasoconstrictor es generalizado ocasionando aumento en la RVP y una disminución del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y flujo coronario.

40. Hipertensión Portal. 2.- La vasopresina se administra en forma de perfusión intravenosa continua a una dosis de 0.4 U/min. 3.- Se consigue detener la hemorragia en el 50 a 60% de los enfermos. 4.- En el 25% los efectos colaterales obligan a descontinuar el tratamiento.

41. Hipertensión Portal. • Terlipresina.- • Derivado sintético de la vasopresina de acción más prolongada y con una liberación gradual lo cual permite su administración en bolos. • No incrementa la fibrinolisis. • Consigue control de la hemorragia en el 79% de los casos.

42. Hipertensión Portal. • Mejoría en la sobrevida. • Es igual o superior a la vasopresina o a la vasopresina+nitroglicerina sin los efectos colaterales. • La dosis es de 2mg cada 4 o 6 horas.

43. Hipertensión Portal. • Somatostatina.- • Su administración provoca un descenso de la presión portal y el flujo porto-colateral sin involucro de la hemodinámica sistémica. • Se administra en un bolo de 250mcg seguido de una infusión continua de 250 mcg /hr. • Eficacia comparable en el control de la hemorragia aguda a los tratamientos endoscópicos.

44. Hipertensión Portal. • Ocreotide.- • Análogo sintético de la somatostatina con una vida media más prolongada, reduce la presión portal a través de una disminución en el flujo sanguíneo portal.

45. Hipertensión Portal. Taponamiento esofágico.- Existen dos tipos básicos de balones: 1.- Sengstaken-Blackemore 2.- Linton-Nachlas Ambos balones tienen una eficacia entre el 70% y 80%, aunque aproximadamente en la mitad de los casos se produce una recidiva al retirar el balón.

46. Hipertensión Portal. • Tratamiento endoscópico.- • La eficacia de la escleroterapia se sitúa alrededor del 75 a 80%. • Hay el riesgo de complicaciones menores tales como dolor retroesternal, fiebre, disfagia. • Complicaciones graves tales como estenosis esofágicas, perforación y mediastinitis.

47. Hipertensión Portal. • Bandas.- • Es igual de efectiva que la escleroterapia en el control agudo de la hemorragia. • Menos efectos colaterales. • Superior en la prevención de la recidiva.

49. Hipertensión Portal.

50. TIPS • Es altamente eficiente en reducir la HP, creándose una comunicación entre un sistema de alta presión con uno de baja presión. • Se encuentra asociada con complicaciones relacionadas al paso de sangre de la porta al torrente sistémico. (encefalopatía)