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Gruentzig , 1977

Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda. Gruentzig , 1977. Discutindo as novas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia. Revascularização Percutânea de Lesões de Tronco da Coronária Esquerda. Ari Mandil Hospital Felicio Rocho Hospital Lifecenter. Localização das lesões do TCE.

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Gruentzig , 1977

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  1. Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda Gruentzig, 1977

  2. Discutindo as novas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia Revascularização Percutânea de Lesões de Tronco da Coronária Esquerda Ari Mandil Hospital Felicio Rocho Hospital Lifecenter

  3. Localização das lesões do TCE Ostial Corpo Bifurcação

  4. Significado das Diretrizes Classe I: deve ser realizado Classe IIa: É razoável ser realizado Classe IIb: Considere realizar Classe III: Não realizar. Pode ser prejudicial

  5. O padrão de tratamento para lesões de tronco de coronária esquerda ainda é a CRVM (em pacientes candidatos a cirurgia).

  6. As diretrizes da ESC referem que a angioplastia com stent para lesões de TCE só devem ser consideradas na ausência de outras opções. Novas tecnologias sugerem que a angioplastia é equivalente, se não superior, à CRVM em algumas situações anatômicas num seguimento de 2 anos.

  7. PRECOMBATStudy Design Left Main disease with or without MVD Registry group 1000 Randomize 600 (1:1) PCI with Cypher (N=300) CABG (N=300) CABG PCI Medication Primary Endpoint: 1-year MACCE including death, MI, stroke and ischemic TVR Secondary Endpoints: 9-mo angio, 2-yr and 5-yr MACCE and TVR PI: Seung-Jung Park 13 centers from Korea published on April 4, 2011, at NEJM.org.

  8. PRECOMBAT Morte, IAM ou AVC published on April 4, 2011, at NEJM.org.

  9. PRECOMBAT Morte, IAM, AVC ou revasc. published on April 4, 2011, at NEJM.org.

  10. I IIa IIb III Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da CoronáriaEsquerda CRVM é recomendado para pacientes com angina estável, instável, com estenose grave do tronco da coronária esquerda Angioplastia para lesões do tronco da coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia Angioplatiaparalesões de tronco era consideradao experimental nos USA * Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05

  11. ACC/AHA Guidelines IIa Em pacientes com angina classe III, não elegíveis para cirurgia, angioplastia com stent no tronco da coronária esquerda é indicada IIb Stent no TCE como alternativa à CRVM pode ser considerada em pts com condições anatômicas que são associadas a baixa probabilidade de complicações durante o procedimento e características clínicasdesfavoráveis à CRVM ACC/AHA 2009 Focused Updates for STEMI and PCI. Circulation 2009;120:2271

  12. I I IIa IIa IIb IIb III III CRVM CRVM PCI PCI Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da CoronáriaEsquerda Pós-2009 Pré-2009 PCI

  13. Pacientes no SYNTAXSub-grupo TCE RCT: randomizados N=705 CRVM n=348 PCI n=357 RCT: 1 ano Follow-up N=691 (98.0%) CRVM n=336 PCI n=355 RCT: 2 anos Follow-up N=683 (96.9%) CRVM n=331 PCI n=352 RCT: 3 anos Follow-up N=674 (95.6%) CRVM n=325 PCI n=349

  14. Heterogenicidade da anatomia no grupo de lesões no TCE TCE isolado n=91 (13%) TCE+3VD n=258 (37%) n=138 (20%) TCE+1VD n=218 (31%) TCE+2VD

  15. TAXUS(N=357) CRVM(N=348) 40 20 0 12 24 36 Mortalidadeporqualquercausaaté 3 anosSub-grupo TCE P=0.64 1-2 anos* 1.9%vs1.5% P=0.68 Antes de 1 ano* 4.5%vs4.2% P=0.88 2-3 anos* 2.3%vs1.8% P=0.67 Cumulative Event Rate (%) 8.4% 7.3% 0 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

  16. TAXUS(N=357) CRVM(N=348) 40 20 0 12 24 36 AVC até 3 anosSub-grupo TCE P=0.02 Antes de 1 ano* 2.7% vs 0.3% P=0.009 1-2 anos** 0.9% vs 0.6% P=0.68 2-3 anos* 0.3% vs 0.3% P=1.00 Cumulative Event Rate (%) 4.0% 1.2% 0 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

  17. TAXUS(N=357) CRVM(N=348) 40 20 0 12 24 36 IAM até 3 anosSub-grupo TCE P=0.14 Antes de 1 ano** 4.2% vs4.2% P=0.97 1-2 anos* 0.0%vs1.2% P=0.12 2-3 anos* 0.0%vs1.5% P=0.06 Cumulative Event Rate (%) 6.9% 4.1% 0 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

  18. TAXUS(N=357) CRVM(N=348) 40 20 0 12 24 36 Nova revascularizaçãoaté 3 anosSub-grupo TCE P=0.004 Antes de 1 ano* 6.5% vs 11.8% P=0.02 1-2 anos* 5.0% vs 8.2% P=0.10 2-3 anos* 2.6% vs 3.9% P=0.36 20.0% Cumulative Event Rate (%) 11.7% Nova CRVM: 1.7% vs 5.6%, P=0.01 Nova PCI: 10.0% vs 16.2%, P=0.01 0 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

  19. TAXUS(N=357) CRVM(N=348) 40 20 0 12 24 36 MACCE até 3 anos Sub-grupo TCE P=0.20 Antes de 1 ano* 13.7% vs 15.8% P=0.44 1-2 anos* 7.5% vs 10.3% P=0.22 2-3 anos* 5.2% vs 5.7% P=0.78 26.8% Cumulative Event Rate (%) 22.3% 0 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

  20. MACCE até 3 anos no subgrupo TCE TAXUS CABG P=0.20 P=0.52 P=0.33 P=0.09 P=0.20 40 30 Patients, % 20 10 n= 348 357 49 42 71 67 106 112 122 136 Todos TCE TCE Isolado tce + 1VD tce + 2VD tce + 3VD Cumulative KM Event Rate; log-rank P value; *Binary rates

  21. Distal 4% 7% 11% 35% 27% Não distal 29% 61% 59% 66% Ambos Distribuição dos vasos na lesão de TCE de acordo com o Syntax score 33+ 0-22 23-32

  22. MACCE até 3 anosBaixo Score (0-22) CABG(N=104) TAXUS(N=118) 40 30 Cumulative Event Rate (%) 20 10 0 0 12 24 36 TCE > > P=0.33 23.0% < Cumulative Event Rate (%) 18.0% > < Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

  23. MACCE até 3 anosIntermediário(23-32) CRVM(N=92) TAXUS(N=103) 40 30 Cumulative Event Rate (%) 20 10 0 0 12 24 36 TCE > > P=0.90 23.4% < 23.4% > < Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

  24. MACCE até 3 anosScore Baixo a Intermediário (0-32) CRVM(N=196) TAXUS(N=221) 40 30 Cumulative Event Rate (%) 20 10 0 0 12 24 36 Meses TCE > > P=0.45 23.2% < Cumulative Event Rate (%) 20.5% > < Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

  25. MACCE até 3 anosScore alto 33 CABG(N=149) TAXUS(N=135) 40 30 Cumulative Event Rate (%) 20 10 0 0 12 24 36 Meses TCE < P=0.003 37.3% > < 21.2% < < Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

  26. Conclusões Oseventosadversosaté 3 anosforamcomparáveisnosdoisgrupos (22.3% CRVM x 26.8% PCI) Emrelação a segurançaosresultadosforamsimilares (Morte/AVC/IAM) até 3 anos (14.3% CRVM x 13.0% PCI). Índice de nova revascularizaçãomaior no grupo PCI (11.7% CRVM x 20.0% PCI), e maiorfrequência de AVC no grupo CRVM (4.0% CRVM x 1.2% PCI). Osresultados da angioplastiasãoexcelentescomparados à CRVM naslesões de TCE isoladasou TCE = 1 vaso.

  27. Para pacientes com lesões de TCE Revascularização com angioplastia tem resultados comparáveis à CRVM Portanto angioplastia é um tratamento razoável neste grupo de pacientes, especialmentes se Syntaz score baixo (< 22) ou intermediário (23-32) Conclusões

  28. Diretrizes 2010 - ESC Baseados no resultados Syntax Trial dividiu-se as indicações em 4 categorias Wijns et al.; European Heart Journal; 2010

  29. Pte masc., 70 anos obeso – recusa de CRVM

  30. Após dois stents farmacológicos

  31. 7 meses após

  32. O que podemos aprender com o estudo Syntax 1- Evitar pacientes muito complexos – Syntax score > 33 2- Uso de stents de 2ª ou 3ª geração : menor incidência de trombose e MACE 3- Padronizar as técnicas: IVUS, FFR, estagiamento, etc.

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