Ana Márcia Vilela Brostel Orientadora: Dra. Denize Bomfim Souza www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de outubro de 2010

1. Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Ana Márcia Vilela Brostel Orientadora: Dra. Denize Bomfim Souza www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de outubro de 2010

2. Fazer uma revisão da literatura na faixa etária pediátrica • Conhecer a história natural e aspectos fisiopatológicos

3. Pesquisa em banco de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE • Selecionados artigos publicados nos últimos 10 anos • Palavras-chaves e descritores: encefalomielite disseminada aguda (ADEM); criança; doenças desmielinizantes

4. Waksman e Adams (1955) - primeira experiência que correlacionou a neuropatia desmielinizante como um evento auto-imune • Os primeiros casos estudados ocorreram após complicação pela vacina contra varíola • Rivers e Schwentker relataram semelhanças histológicas com as encefalomielites virais após a vacina anti-rábica

5. Doença desmielinizante imunomediada • Monofásica • Acomete principalmente o SNC (substância branca) • Pode envolver o sistema nervoso periférico • Pode ser multifásica ou periódica (recaídas)

6. Processo inflamatório agudo multifocal, acompanhado por encefalopatia, como condição essencial • Pós-infecciosa ou pós-vacinal (2 a 30 dias após) • Incidência- 0.4 e 0.8 a cada 100000 crianças • Idade média de início- 4.5 a 7.5 anos • Discreta predominância no sexo masculino • Pico sazonal- no inverno e na primavera Noorbakhsh, F. et al

7. As recaídas (5 a 25%) foram subdivididas em duas categorias: • Periódico(80%) - pelo menos 2 meses depois de seu começo e as lesões afetam o mesmo distrito • Multifásico (20%) - as lesões apresentam uma disseminação em espaço e tempo MARCHIONI et al.

8. Forma clássica - doença desmielinizante monofásica • Outras formas de acometimento: encefalite pura, mielite, cerebelite e neurite óptica • As diferentes formas de ADEM são classificadas em função do território envolvido e curso da doença MARCHIONI, E. et al

9. Apresentação clínica • Sinais e sintomas sistêmicos • Febre (43%–52%) • Cefaléia(45%–58%) • Mialgias, náuseas e vômitos • Manifestações neurológicas • Obnubilação e rebaixamento de consciência (85%) • Hemiparesia aguda (76%) • Ataxia (59%) • Meningismo(26%–31%) • Déficits sensoriais são mais frequentes nos adultos • Crises epilépticas (70%) Noorbakhsh, F. et al

10. Apresentação clínica Estudo realizado com 18 pacientes com diagnóstico confirmado de ADEM. MURTHY, K. et al.

11. Apresentação clínica • Mielite transversa aguda (ATM) apresentação clínica comum de ADEM • Inflamação focal da espinha dorsal com dano neurológico subsequente -disfunção motora, sensória e autonômica • Dor na distribuição dos segmentos envolvidos da espinha dorsal (33%) • Paraplegia (50%) • Podem ter parestesia ou paraplegia (80 - 94%) • Quase todos os pacientes sofrem de deficiência orgânica de bexiga Noorbakhsh, F. et al

12. Apresentação clínica • Sistema Nervoso Periférico (SNP)- 5% a 43% • Poliradiculoneurite - 43%, porém clinicamente evidente em 26% (MARCHIONI et al.) • Recaídas -5% e 25% de casos • Recaídas - 6 a 18 meses após o início e podem ser mais severas que o primeiro episódio (MARCHIONI et al.) • Leucoencefalopatia hemorrágica aguda (AHLE) é considerada uma forma hiperaguda de ADEM- 2% dos casos pediátricos(Noorbakhsh, F. et al)

13. Apresentação clínica • Coorte realizado com 83 casos (31 crianças, 18 F e 13 M) • Idade - 2 a 16 anos (média de 5,9 anos) • 2 crianças - crises generalizadas tônico-clônicas • Sinais prodrômicos de doenças - 22 casos (71%) • Trato respiratório ou quadros febris • 6% - vacina da hepatite B (3-6 semanas antes) • 23% - não tinham doença identificável prodrômica • Duas crianças - pródromosmuitas semanas antes da evolução neurológica • Sintomas neurológicos desenvolveram-se após 1-42 dias (média 4,2 dias) HYSON, J. L. et al

14. PATOLOGIA E PATOGENIA • Inflamação peri-venularao redor dos pequenos vasos, tanto em substâncias branca quanto em cinzenta do SNC • As áreas de doença não são necessariamente limitadas às zonas periventriculares • Infiltradas por linfócitos, macrófagos e neutrófilos em um menor grau • Edema perivascular, edema e infiltrações endoteliais (não lembram vasculite) • Danos leves aos axônios

15. Citocinas pró-inflamatórias, (TNF)-α, (IL)-1β, mas não IL-6, estão expressos in situ em lesões de um paciente adulto com ADEM • Em contraste, IL-6 e TNF-α, mas não os níveis de IL-1β, foram encontrados elevados no líquido cefalorraquidiano (LCR) de 18 crianças com ADEM • Produção de interferon (IFN)-γ, mediador pró-inflamatório do tipo T helper 1 (Th1) e citocinas- nível elevado em quatro casos de ADEM comparados com os controles, mas não IL-4, CD3 e células T no sangue periférico Menge, T. et. al

16. Predominância de IL-4, mas não de secreção de IFN-γ, foi detectada em células de mielina reativas em pacientes com ADEM comparados com os controles • LCR-predomínio de citocinas Th1, com diminuição dos níveis da IL-17 (uma citocina recentemente associado com a patogênese da EM), em 14 pacientes com ADEM comparados com os controles • Em dois outros grupos não se conseguiu detectar qualquer Th1 ou Th2, perfil de citocinas no LCR ou níveis elevados de IFN-γ, IL-10 ou IL-12, em um total de 17 casos ADEM Menge, T. et. al

17. PATOLOGIA E PATOGENIA • Reatividade de anticorpos anti-MOG (glicoproteína ativa da mielina), 56 casos pediátricos de ADEM • Anticorpos anti-MOG poderiam ser detectados em 18% dos casos de ADEM, mas em menos de 1% dos casos de EM • Após infecção ou após a vacinação- ativar clones de mielina reativas de células T através de mimetismo molecular humoral • As células migratórias atacam a proteína básica de mielina • Doenças sistêmicas, vasculites e doenças reumáticas- patogênese da ADEM • As duas hipóteses mais amplamente aceitas são mimetismo molecular e sensibilização auto-secundária à infecção do SNC Menge, T. et. al

19. Menge, T. et. al

20. Achados iniciais de T2/flair (RNM) de 15 pacientes com ADEM • Lobo frontal (100%) • Lobo parietal (93%) • Lobo temporal (53%) • Lobo occipital (40%) • Massa cinzenta cortical (80%) • Massa branca subcortical (93%) • Massa branca periventricular(60%) • Podem também ser encontradas lesões em corpo caloso, tálamo, cápsula interna, gânglio basal e cerebelo MURTHY, K. et al

21. MURTHY, K. et al

22. Menge, T. et. al.

23. Diagnóstico DIFERENCIAL Ketelslegers, I. A. et al.

24. Diagnóstico DIFERENCIAL DALE R. C. et al.

25. O hormônio adrenocorticotrófico e a prednisona não são utilizados • Metilprednisolona (10-30 mg/kg/dia) IV ou dexametasona (1mg/kg) por 3-5 dias • A corticoterapia IV deve ser reduzida com a administração oral de esteróides por 4 a 6 semanas • Metilprednisolona + aciclovir, se suspeita de encefalite viral aguda • A imunoglobulina IV- isoladamente ou em combinação com glicocorticóides, dose única de 1 a 2 g/kg ou dividido em 3 a 5 dias

26. O mecanismo de ação da imunoglobulina intravenosa não é conhecido • Acredita-se que possa ter efeitos imunomoduladores através da ligação a anticorpos patogênicos ou pela inibição de antígenos de proteína básica da mielina, inibindo a geração ou a ativação de células T reativas de mielina • A troca de plasma tem sido relatado para melhorar o estado clínico em alguns pacientes que não respondem a altas doses de corticóides por via venosa

27. Variável com a etiologia • Recuperação total em 50% a 75% dos pacientes, em um período de 1-6 meses após o aparecimento dos sintomas e sinais • Déficits focais motores - leve defict motor, ataxia ou hemiparesia • Acredita-se que a duração e gravidade da inflamação cerebral se correlaciona com a extensão do dano neuronal e axonal, que são determinantes na evolução clínica Noorbakhsh, F. et al .

28. Início súbito, sintomas neurológicos graves e ausência de resposta aos glicocorticóides têm sido considerados fatores de mau prognóstico • Recuperação gradual - 50% a 70% dos pacientes, que se recuperam completamente sem seqüelas neurológicas • Pós-varicela e pós-rubéola, mostraram 54% e 43% de recuperação completa, 70% dos casos de ADEM inespecíficos, se tornam totalmente recuperados Noorbakhsh, F. et al

29. É difícil diferenciar ADEM da Esclerose Múltipla, quando apresenta um único episódio, devido à semelhança entre a apresentação clínica, análise do líquido cefalorraquidiano, histopatológico e alterações de neuroimagem • Não existe algum marcador clínico, que possa diferenciar ADEM, a partir da apresentação inicial • Os especialistas acreditam agora, que ADEM e esclerose múltipla, são partes do mesmo espectro de condições inflamatórias desmielinizantes • Os aspectos fisiopatológicos ainda necessitam ser elucidados para facilitar o diagnóstico

30. Obrigada