SEC

1. MIN SEC

2. MIN SEC

3. MIN SEC

5. Anesthesia تهیه و ترتیب: امیر یحیی احمدزاده احمد سعید یعقوبی استاد محترمه: الهام توخی

6. مقدمه:

7. هدف بیهوشی کنترول سه وجه اصلی در انسان است: • هوشیاری، درد و حرکات. • رشته بیهوشی ترکیب تجویز مواد بیهوشی با کنترول بیمار در حین عمل، کنترول درد و بیماری های اساسی در او است. رشته های جراحی و بیهوشی دارای تعامل بسیار نزدیک با یکدیگر هستند و به موازات یکدیگر توسعه پیدا می کنند.

8. خلاصه ای از تاریخچه بیهوشی

9. کشف بیهوشی یکی از خدمت های بزرگ امریکایی ها به جهان بود. • در کنار کنترول عفونت و تزریق خون، بیهوشی نیز در این قضیه که جراحی بتواند جایگاه اصلی خود را در طب بیابد، نقش مهمی داشت. • قبل از پیشرفت و ابداع بیهوشی مدرن در سال 1840، از مواد و روشهای متعددی برای کنترول درد و ایجاد شرایط بهتر در حین اعمال جراحی استفاده میشد. • الکل، سرما، کمپرس کردن اعصاب محیطی و فشردن کروتید برای ایجاد بیهوشی هیچکدام کاملا رضایت بخش نبودند و تنها در اعمال جراحی سریع و کوتاه مدت قابل استفاده بودند. • بیماران را مجبور می کردند تا قبل از عمل خود در چند عمل حضور داشته باشند و تنها افراد محکم و خوددار می توانستند، فریادهایی که در اتاق عمل به گوش می رسید تحمل کنند.

10. آغاز شیوه مدرن در سال 1842،Crawford long (1815-1878) پزشکی در منطقه روستایی جورجیا، از دای ایتایل ایتر برای القاء بیهوشی جهت برداشت دو تومور گردنی در بیماری استفاده کرد. دای ایتایل ایتر، حدود 800 سال بود که شناخته شده بود ولی هرگز برای اهداف بی حسی از آن استفاده نشده بود . این دارو در اواخر قرن نوزده بسیار شایع شد.

12. طریقه های تاثیر دوا بالای C.N.S 1 :B.B.B را گذشته مستقیما بالای نیورونها اثر میکند. مانندanesthetic های عمومی. 2 : از طریق عکسوی تاثیر خود را وارد میکند. مانندCuramin یا Nikethamid 3 : میتواند به صورت غیر مستقیم از طریق تغیرات وارده سیستمیک،C.N.Sرا نهی یا تنبیه نماید. مانند syncopeحاصل از تطبیق دوا های فالج العقدوی که اول فشار خون را پائین می آورد و جریان دموی نسج دماغ متاثر و بلاخره سبب syncope دماغی میگردد.

13. C.N.Sنوع تاثیر دوا بالای 1 . stimulation یک تاثیر غیر انتخابی بوده اگر دوا به مقدار زیاد داده شود نواحی مختلف دماغ را به اندازه های مختلف تنبیه میکندو نهایتا به اختلاج می انجامد.اما به مقدار های کمتر بعضی نواحی دماغ را به صورت selective که اساس مورد استعمال تداوی این دوا ها را میسازد، تنبیه می کند. مانند منبهات قشر دماغ و بصله. این نباید فراموش گرددکه تنبهات شدید و مکرر بلاخره به انحطاط و سر انجام به مرگ می انجامد. 2 . inhibition دوا ها متوانند به شکل انتخابی بعضی نواحی دماغ را نهی کنند که اساس تاثیرات تداوی شان را میسازد. مانند analgesic ها و دوا های anti epileptic .

14. C.N.Sنهی کننده های دوا هایی که C.N.S را نهی میکنند به چهار گروپ تقسیم شده اند: 1 . general anesthetic 2 . hypnotic and sedative 3 . analgesic 4 . anti epileptic

15. انواع انستیزی:

17. General anesthetic • عبارت از دوا هایی اندکه شعور و حساسیت را به صورت ارجاعی و مؤقتی از بین میبرند. • انستیزی عمومی عبارت از حالتیست که موجب Analgesia، Amnesia، نهی رفلکس های حسیت و Autonum و رخاوت عضلی میگردد.

19. طرز تاثیر دوا Anesthetic های عمومی ابتدا ساختمان شبکوی دماغ و قشر دماغ را متاثر میسازند. ناحیه اصلی تاثیر anesthetic های عمومی غشای شحمی حجروی نیورون ها است, طوری که دوا های مذکور ساختمان غشای نیورون را تغیر داده باعث میشودکه دروازه سودیم به طوری که لازم است باز نشود.این دوا ها از غشای فوسفولیپید نیورون نفوذ نموده و سبب میشودکه: • حجم غشای مذکور تزاید نماید • در نتیجه قدمه تنبیه حجرات بلند رفته • انتقال وتولید سیاله های عصبی به انحطاط مواجه میشوند. همه وظایف C.N.S از انتقال درد گرفته تا شنیدن, تفکر, تکلم, قضاوت, و سایر وظایف همه و همه توسط همین انتقال سیاله های عصبی به انحطاط مواجه میگردند.

20. مراحل مختلفه بیهوشی (Nercose)

21. مراحل بیهوشی اساسا از مشاهدات آثار ناشی از ایتر به C.N.S منشا گرفته است زیرا ایتر به کندی جذب میشود و بطی اثر میکند , اما دوا های بیهوش کننده وریدی که اثر سریع دارند بسیاری از علایم مراحل بیهوشی در نزد مریض مخفی می ماند. • به طور نسبی بیهوشی را به اساس عمق و افزایش انحطاط عصبی به چهار مرحله ذیل تقسیم کرده اند:

22. 1. مرحله بی دردی یا (Analgesia) • که به نام مرحله transitional یا induction نیز یاد میکنند. • از اولین انشاق anesthetic شروع شده وتا معدومیت تام شعور دوام میکند. • در این مرحله مراکز قشری به تدریج نهی میشوند. • مریض احساس گرمی , اختناق و مختل شدن حساسیت ها را حکایه میکند و احساس درد از بین میرود , بلاخره شعور معدوم میگردد. • این مرحله با ایتر طویل و تکلیف دهنده میباشد , بر خلاف این مرحله با کلوروفارم و nitrous oxideکوتاه و خوش آیند میباشد.

23. 2 . مرحله تهیجی (excitement) • به نام مرحله deliriumیاد شده • عبارت از زمانی استکه قشر دماغ به صورت تام نهی میشودو مراکز سفلی حرکیکه تحت تاثیر قشر دماغ فعالیت میکند، آزاد میشوند. • اعراضی از قبیل تهیج , حرکات غیر ارادی , نا آرامی, گریه, خنده و دشنام دادن به جراحان تصادف میکند. تنفس سریع شده , اما عکسات موجود است در این مرحله از مخ محفظه فوق الکلیه مقدار بیشتر adrenalin آزاد شده , تبول مریض بی اختیار شده و گاهی مریض دلبدی و استفراغ نیز دارد.

24. 3 : مرحله جراحی(surgical) نهی تام قشر دماغ با نهی مراکز تحت قشری همراه بوده , این مرحله نیز به نوبه خود به چهار صفحه ذیل تصنیف شده است: • صفحه اول: دوران دموی و تنفسی به حالت عادی مانند خواب بر میگردد, رخاوت عضلی به شکل قسمی و یا خفیف حاصل شده، قطر حدقه طبیعی بوده با روشنی تعامل میدهد, کره عین به شکل غیر ارادی (Nystagmus) حرکت میکند.

25. صفحه دوم: کره عین ثابت مانده و رخاوت عضلی کمی شدیدتر میگردد. درین مرحله اکثر عملیات های جراحی (خصوصا جراحی بطنی) صورت میگیرد. • صفحه سوم: استرخا عضلی تام میشود , فشار خون پائین آمده , حدقه کلانتر میشود , عضلات صدری نیز به طرف رخاوت عضلی رفته و تنفس بطنی میگردد. درین صفحه عملیات های صدری و بطنی صورت میگیرد. • صفحه چهارم: یک حالت مخبره به داخل شدن مرحله چهارم anesthetic بوده درین صفحه رخاوت عضلی بیشتر شده , حدقه به صورت تام توسع میکند , با نور تعامل نمیدهد , نبض مریض خیطی(fibril) شده فشار خون پائین آمده , تنفس بطی شده و به مشکل صورت میگیرد.

26. 4 . مرحله فلج بصلی (Bulbar paralysis) • نهی مراکز حیاتی بصله درین مرحله صورت گرفته • تنفس توقف نموده، فشار خون به طور خطرناک پائین میآید , حرکات قلب بطی و بلاخره به حالت Asystolقرار میگیرد.

27. تصنیف دوا هایanesthetic عمومی Anestheticهای عمومی به دو بخش تقسیم میشوند: Anestheticهای عمومی انشاقی: از قبیل ایتر , نایترس اکساید, هلوتان, Cyclopropan . Anesthetic های عمومی داخل وریدی: مانند Propanidid .Thiopental , Ketamin

28. Nitrous oxide • یک گاز بی رنگ، بی بو وغیر مشتعل است , یک انستیزی سریع را تولید کرده، از صفحه دوم مرحله سوم پیشرفت کرده نمیتواند؛ از اینجاست که nitrous oxide یک بیهوش کننده قوی به حساب نمیرود و هم رخاوت عضلی مطلوب را تولید کرده نمیتواند. یگانه مزیت آن اینستکه بالای سیستم قلبی وعایی تاثیر سو ندارد. • در عملیات های جراحی صغیره , که یک انستیزی کوتاه وگذری مورد نظر است مانند کشیدن دندان , انستیزی زمان ولادت , ارجاع dislocation ها و تثبیت کسور به کار میرود . • nitrous oxideچون به تنهایی قدرت ایجاد بیهوشی قوی را ندارد معمولا همراه با دوا های بیهوشی دیگر توصیه میشود. • Nitrous oxide کمتر سبب افزایش گردش خون به دماغ میگرددو از طرفی تاثیر انحطاطی کمتری بالای myocardia دارد وهم بالای عضله رحم تاثیر ناچیز دارد.

29. Cyclopropan • یک گاز بی رنگ و مشتعل بوده، مزه گوارا داشته • یک anestheticقوی و سریع التاثیر به شمار میرود رخاوت عضلی خوبی را تولید میکند. • همراه با o2 مخلوط شده در مریضانیکه به o2 بیشتر ضرورت دارند .مانند مریضان thyrotoxicosis استفاده میگردد. • معذرت مهم آن اینست که عضله قلب را به مقابل تاثیرات adrenalin حساس تر میسازد. • چون این anesthetic مشتعل است لهذا کمتر استفاده میشود.

30. Ether • در شرایط عادی به شکل مایع بوده به حرارت کم به بخارات ایتر تبدیل میشود. بخارات ایتر بوی مخرش و ناگوار دارد. • یک anesthetic قوی بوده رخاوت عضلی کامل را تولید میکند • بالای طرق تنفسی اثر مخرش داشته افرازات قصبی را زیاد میکند , ازین سبب درمریضانیکه مصاب آفات قصبی اند استفاده نشود. • همچنان درdiabetes militus و مریضانیکه فشار مایع C.S.Fشان بلند است نیز استطباب ندارد. • چون بخارات ایتر مشتعل است لهذا در جراحی مدرن امروزی استفاده نمیشود.

31. Chloroform • مایع مفر بوده • دارای بوی مخصوص و شیرین بوده • یک anesthetic قوی و سریع التاثیر است. • از سببی که باعث arythmiaقلبی میگردد وهم نیکروز نسج کبدی را سبب میشود امروز کمتر استفاده میگردد(atrophy و عدم کفایه کبد)

32. Halothane • یک مشتق هلوجن دار ایتان است که نظر به خواص فزیکی یک مایع غیر مشتعل بوده • یک anesthetic قوی به شمار رفته و مرحله inductionدیر را تولید میکند. • دهانه قلبی را کم نموده سبب توسعوعائی شده (از باعث تاثیرات مستقیم بالای عضلات ملسا اوعیه و نهی مقویت سمپاتیک) • افراز قصبی را کم نموده قصبات را توسع میدهد. • همچنان هلوتان خطر خون ریزی های رحم را بعد از ولادت (از باعث استرخا رحم ) زیاد میکند. • Hallothanسبب Bradycardia شده و بالای کبد تاثیر toxic دارد.

34. Ethyl chloride • یک مایع خیلی مفر بوده، در بین بوتل های مخصوص قرار دارد. • یک anesthetic قوی به شمار رفته، مرحله induction خوبی را تولید میکند. • گرچه سبب arhythmiaقلبی میشود اما نسبت به کلورفارم شدید نیست. • به مجرد تطبیق بالای جلد یک سردی شدید و بی حسی موضعی را ایجاد میکند که ازین تاثیر این دوا برای تولید بیحسی های موضعی در عملیات های کوچک جراحی مانند بذل آبسه و خارج کردن اجسام اجنبی استفاده میشود.

35. بیهوش کننده های وریدی

36. انستیتک های داخل وریدی بسرعت زیاد سبب انستیزی شده ولی دوام تآثیر آنها نیز کوتاه است. تنقیص فوری غلظت انستیتک در خون بیشتر از سبب توزیع دوا در انساج مختلفه است تا اینکه مربوط اطراح فوری باشد.

37. مشخصات یک دوای خوب انستیتک داخل وریدی: • انحلالیت در آب • ثبات در مقابل نور • حجم کوچک زرقی • تآثیر سریع • تاثیر کوتاه مدت • میتابولیت های غیر سمی • فاصله زیاد میان دوز تداوی و دوز توکسیک • عدم موجودیت تاثیرات مولدالرجی و مولد سمیت حجروی

38. Sodium thiopental به نام Ultra short acting Barbiturate نیز یاد میگردد برای بیهوشی عمومی غالبا همراه با بیهوش کننده های انشاقی توسیه میگردد یک پودر زرد رنگ است , که در آب منحل میباشد به شکل flaqunهای نیم گرامه تهیه شده است . محلولات 2.5فیصد برای زرقیات داخل وریدی قبل از تطبیق ساخته میشود. بعد از تجویز وریدی THIOPENTAL مانعه دموی دماغی را عبور ودر ظرف چند ثانیه سبب بیهوشی میگردد.در ظرف یک دقیقه از دماغ خارج و به داخل عضلات, نسج شحمی, کلیه وانساج دیگر توزیع میشود. همین خارج شدن سریع دوا از دماغ است که باعث میشود یک زرق وریدی واحد آن اثر کوتا مدت را داشته باشد.

39. THIOPENTAL در کبد به میتابولیزم رسیده , و از طریق کلیه ها دفع میگردد. مقدار زیاد THIOPENTAL باعث کاهش فشار خون شریانی وHypertrophy قلب میگرددو هم ظرفیت عروق وریدی را زیاد میکندوباعث ذخیره شدن خون وریدی میگردد, و سبب عدم برگشت خون به قلب میشود . میتابولیزم و مصرفO2 دماغ متناسب با انحطاط ناشی از THIOPENTAL کاهش میابد گردش خون دماغ نیز کم میگرددکه این کاهش گردش خون کمتر از کاهش مصرف O2 دماغ است یعنی در مریضان که تکلیف قحفی وقلبی دارند توسیه میشود . بر خلاف دیگرAnesthetic های انشاقیTHIOPENTAL ممکن استگردش خون وریدی وfiltration گلومیرولی را کاهش دهد اما اثر دراز مدت بالای وظیفه کلیه و کبد نمیگذارد. درحین تولید بیهوشی با این دوا ممکن دو حادثه به وقوع بپیوندد:

40. : Laryngeal spasm با تطبیق قبلی تیوپ داخل شزنی و یا زرق وریدی succinic acid به مقدار 100 میلی گرام داخل وریدی جلوگیری بعمل می آید. استرخا آنی فک وقات شدن زبان به خلف: که برای جلوگیری ازین عارضه ازیک آله ای به نام air way استفاده میشود , و آنرا به روی زبان میگذارند. THIOPENTAL را به مقدار 100-150mg در ظرف 10-15 ثانیه وبعد نیم تا یک دقیقه نظر به جواب میتوان عین مقدار را تطبیق کرد , ونظر به وزن 4mg/KG و جهت INDUCTION اطفال به مقدار2-7mg/KGوزن بدن تطبیق میگردد. FLAQUN های آن به شکل 500mg و1000mg یافت میشود.

41. PROPANIDID • با سرعت معادل TIOPENTAL موجب بیهوشی میگردد. به هوش آمدن آن کاملتر , و تراکم آن در بدن کمتر از THIOPENTAL است, زیرا در بدن سریعا به وسیله انزایم CHOLIN ESTERASE به میتابولیت بی اثر خود تجزیه میشود. • PROPANIDID بیشتر بعلت اتساع عروق محیطی و اثرIONOTROPISM منفی روی قلب باعث HYPOTENSION شدید میشود, اما در اکثر کشور هابه علت عوارض نا مطلوب متروک شده است.

42. عوارض جانبی آن قرار ذیل است: • در اشخاصیکه سابقه EPILEPSY دارند حملات آنرا شدت میبخشد.پس نباید در مریضانEPILEPSY تطبیق گردد. • HYPOTENSION شدید. • اندفاعات جلدی از قبیلURTICARIA

43. KETAMINE که به نام KETALAR نیز یاد میشود , موجب اختلال روانی DISSOCIATIVE ANESTHESIA میشود, که متصف است با حالت بی حرکتی خاص به نام AMNESIA , CATATONIA وAnalgesia گفته شده , که اثر ketamine مقابله با glutamic acide میباشد. گرچه از جمله بیهوش کننده های مفید وریدی محسوب میشود اما درمواردی سبب اختلال جهت یابی زمان و مکان یا dis orientation و اشتباه حسی و درکی و برسامات یا hallucination هذیان یا dellirium و رویای های شدید بعد از دوره بی هوشی گردیده , که مجموعا به نام Emergency Phenomen یاد میشود , که با توصیه 0,2-0,3mg/kg وزن بدن دیازیپام 15 دقیقه قبل از تجویز ketamine ازین پدیده جلوگیری میشود.

44. Ketamine یک دوای lipophilic است , که به سرعت در نسج دماغ توزیع میشود . از طریق کلیوی و صفراوی اطراح میگردد. Ketamine سبب tachycardia , بلند رفتن فشار شریانی و out put قلب میگردد.(به دلیل تحریک مراکز سمپاتیک) • Ketamine سبب افزایش افراز adrenalin و nor adrenalin گردیده وهم سبب افزایش جریان خون و افزایش مصرف O2 دماغ گردیده فشار داخل قحف را افزایش میدهد . به علت حادثه emergencyphenomenدر جراحی عمومی کشور های پیشرفته چندان کاربرد ندارد.

45. یگانه مزیت آن این است , که در مریضان shock و افراد مسن و نحیف استعمال میگردد. چون ketamine باعث تضعیف مراکز تنفسی بر خلاف thiopental نمیشود , و اثر کوتاهی دارد در بسیاری موارد برای بیحسی مریضان سراپایی و سوخته گی اطفال به کار میرود. • به مقدار 1-2mg/kg وزن بدن به شکل وریدی در ظرف یک دقیقه توصیه میشود , واز طریق عضلی به مقدار 6-13mg/kg وزن بدن توصیه میشود • در مریضان که فرط فشار خون , فرط فشار داخل قحف و تشوشات روحی داشته باشند مضاد اسطباب است.

46. (Amidate) Etomidate • یک hypnotic کوتاه اثر است , که دارای اثرات شبیه گاما aminobuteric acid است .این دوا در زمان بسیار کوتاهی موجب apnea میشود . همچنان موجب کاهش جریان خون مغزی و کاهش فشار داخل قحف میشود , وبا پروتین های پلازما پیوند زیاد دارد (76%). میتابولیزم آن در کبد صورت گرفته نیمه عمر این دوا 75 دقیقه میباشد . شروع اثر آن سریع در حدود یک دقیقه میباشد . دفع آن از طریق کلیوی صورت میگیرد. اثر آن به روی قلب و عروق کم است . برای ایجاد sedation وanalgesia کوتاه مدت 10mg/kg/min از طریق IV به شکل infusion کافیست. • این دوا سبب نهی سنتیز corticosteroid ها نیز میشود.

47. عوارض جانبی حرکات موقت عضلات اسکلیتی ,زیادتر حرکات myoclonic و حرکات چشم از جمله شایعترین اعراض آن به شمار میرود . عوارض دیگر آن hypotension و بعضی اوقات hypertension , اریتمی قلبی , spasm حنجره , نهی قشر محفظه فوق الکلیه وshokanaphylactic به شکل امپول های 20mg/10cc موجود است.

48. Propofol • یک دوای بیهوش کننده مهم و جدید وریدیست , که با سرعت مشابه باربیتوراتهای داخل وریدی (مانندthiopental ) ایجاد بیهوشی میکند بهبودی آن سریع است . این دوا برای ایجاد sedationهای طولانی مدت در مریضان که تحت مراقبت های ویژه قرار دارند نیز مفید است . نیمه عمر این دوا 1-3 ساعت است . در کبد با glucourenic acid و phosphate مزدوج شده از طریق کلیوی دفع میگردد. مقدار استعمال 2-2,5mg/kg وزن بدن بدون premedication , و اگر با premedication باشد 1-1,5mg/kg و یا 40mg هر10sec تا زمان شروع بیهوشی توصیه میکنیم. • به شکل امپول های 20cc که در هر cc آن 10mg ماده مؤثره موجود است یافت میشود.

50. عوارض جانبی: Arythmia , apnea قلبی , همچنان سبب توقف قلبی میگردد که چندان شایع نیست . شایعترین عوارض آن hypotension و درد در ناحیه زرق شده میباشد . عوارض دیگر آن عبارت از M.I , extrasystol , حرکات غیر ارادی , رویا های غیر طبیعی , تهیج , اضطراب , احساس سردی و لرزه , افسرده گی , depression , اختلاج و tremor , بیخوابی , rash های جلدی , دلبدی, استفراغ, اسهال, ادرار غیر طبیعی و احتباس ادرار , و بالای سیستم تنفسی سرفه , سوزش ودرد گلو وبلاخره diplopia