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VAGINOSE BACTERIENNE - PowerPoint PPT Presentation


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Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS. VAGINOSE BACTERIENNE. L’ECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS. Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS. La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique. ECOSYSTEME VAGINAL.

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Jean marc bohbot institut fournier paris l.jpg

Jean-Marc BOHBOT

INSTITUT FOURNIER

PARIS

VAGINOSE BACTERIENNE


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L’ECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS

Dr Jean-Marc BOHBOT

Institut Fournier - PARIS


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La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique


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ECOSYSTEME VAGINAL primordial : l’imprégnation oestrogénique

  • Chez le fœtus, la flore vaginale est nulle

  • Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...)

  • Sauf lors des 6 premières semaines…car le vagin est imprégné des oestrogènes maternels


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ECOSYSTEME VAGINAL primordial : l’imprégnation oestrogénique

  • Pendant l’enfance, l’imprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle.

  • La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...).


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ECOSYSTEME VAGINAL primordial : l’imprégnation oestrogénique

Au moment de la puberté et pendant l’adolescence, l’imprégnation œstrogénique croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)


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ECOSYSTEME VAGINAL primordial : l’imprégnation oestrogénique

Femme adulte

On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles


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ECOSYSTEME VAGINAL primordial : l’imprégnation oestrogénique

  • Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés.

  • Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une femme à l’autre.

  • Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons

    • Lactobacillus crispatus

    • Lactobacillus jansenii

    • Lactobacillus gasseri


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ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE primordial : l’imprégnation oestrogénique

  • Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale

  • Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique


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ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE primordial : l’imprégnation oestrogénique

  • Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH…


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ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE primordial : l’imprégnation oestrogénique

  • Compétition spatiale pour l'attachement cellulaire (fixation élective sur la fibronectine, site d’attachement du Candida albicans…)

  • Certains lactobacilles stimulent les monocytes qui sécrètent des substances pro-inflammatoires (IL6 et 10, TNFa...)

  • D’autres produisent des substances toxiques pour d’autres bactéries : bactériocines…


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  • Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne présentent pas les propriétés précédentes.

  • Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la flore vaginale normale :

    • la diminution quantitative des lactobacilles

    • la prédominance de lactobacilles dépourvus d’action efficace (non producteurs de H2O2 ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces cellulaires vaginales)


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Ainsi, une femme ayant un taux normal de lactobacilles pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire qualitative.


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ECOSYSTEME VAGINAL pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

Le reste de l’écosystème :

2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies

Gardnerella vaginalis,

peptostreptococci,

Prevotella bivia, disiens

autres Prevotella spp,

Bacteroïdes spp,

Eubacterium spp

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum.

Staphylococcus epidermidis,

Stapylococcus aureus,

Streptococcus du groupe D,

des Streptococcus ß-hémol.

autres espèces Streptocoques,

Escherichia coli,

Proteus,

Klebsiella...


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ECOSYSTEME VAGINAL pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES

  • Pas de variations après 1 seul rapport sexuel non protégé (mais après plusieurs ?)

  • Au cours du cycle menstruel :

    • Augmentation des lactobacilles

    • Diminution des autres germes sauf au moment des règles+++


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ECOSYSTEME VAGINAL pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Contraception orale: pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes

  • Stérilet: peut favoriser les vaginoses bactériennes

  • Diaphragme et spermicides: augmentent la charge en E. coli


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ECOSYSTEME VAGINAL pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

Chez la femme ménopausée

  • En l’absence de THS, la carence œstrogénique :

  • Diminue le nombre de lactobacilles

  • Appauvrit le reste de la flore

  • Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée

  • Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage


Regulation de l acidite vaginale l.jpg
REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

oestrogènes

+

Cellule vaginale

glycogène

lactobacilles

-

Acide lactique => acidification milieu vaginal

-

Mucus


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ECOSYSTEME VAGINAL pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Pendant la grossesse, l’inondation œstrogénique favorise la multiplication des levures commensales

  • Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent favoriser certaines infections (vaginose…)


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On estime que, pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses2.

1.FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. 2001. 2001. Available at: http://www.pubmedcentral.gov/redirect3.cgi?&&reftype=extlink&artid=1140735&iid=119074&jid=239&&http://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm.

2.Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract


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La pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire plus fréquente des infections génitales est la

Vaginose bactérienne


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DEFINITION pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

profonde modification de la flore commensale du vagin

  • avec la quasi disparition des Lactobacilles,

  • ainsi qu’un développement anormal de différents types d’anaérobies et de trois types de micro-organismes: Gardnerellavaginalis, Bacteroïdes et Atopobiumvaginae


Cliniquement l.jpg
CLINIQUEMENT pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

La vaginose se définit par 3 des 4 critères du score de Amsel :

  • Leucorrhées adhérentes, fluides

  • Malodeur vaginale

  • pH vaginal > 5

  • Présence de clue-cells à l’examen direct


Score de amsel l.jpg
Score de pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire Amsel

  • Sensibilité estimée selon les études de 70 %1 à 92 % 2

  • Spécificité de 94 % 1 à 99 % 2

  • Sensibilité très inférieure chez la femme immuno-déprimée

  • SCHWEBKE JR and al Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88 : 573-6

  • LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4):1005-10


Diagnostic biologique l.jpg
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Généralement inutile, la clinique suffit.

  • L’examen direct fait le diagnostic, grâce au score de Nugent

  • En cas de vaginose ce score est compris entre 7 et 10


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Score de Nugent pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire


Limites du score de nugent l.jpg
Limites du score de pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire Nugent

  • La modification de la flore lactobacillaire est soit quantitative soit qualitative

  • Dans ce cas il persiste un nombre important de lactobacilles mais ceux-ci sont inefficaces.

  • Le score de Nugent peut donc être < 7 (score intermédiaire) avec une vaginose réelle.

  • La clinique prime alors


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Vaginose pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire bactérienne

  • Facteurs de risque connus :

    • DIU : risque x 7

    • Homosexualité : risque x 2.51

    • Tabac : en raison de la diminution du taux d’oestradiol2

    • Hypo-oestrogénie

    • Douches vaginales…

EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting.Sex Transm Infect. 2007 Oct;83(6):470-5

WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. 2007 May;18(5):308-11.


Vaginose bact rienne l.jpg
Vaginose bactérienne pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • En revanche, la contraception hormonale a un effet protecteur vis-à-vis de la vaginose bactérienne1 :

    • Implant > contraception orale

RIGGS M and al Longitudinal Association Between Hormonal Contraceptives and Bacterial Vaginosis in Women of Reproductive Age Sex Transm Dis. 2007 Jul 19;


Traiter l.jpg
traiter pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Secnidazole : 1 sachet en une prise

  • Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours

  • En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours

  • Traitement local anti-infectieux décevant


Vaginose bact rienne31 l.jpg
Vaginose pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire bactérienne

  • 30 % de récidives à 4 semaines

  • Taux de récidives au-delà de 3 mois(1): 82 %

  • Traitement imidazolé suppressif (2 fois/ semaine pendant 16 semaines) :

    70 % de guérison mais 3 mois plus tard :

    66 % de récidives(1)

  • SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9


Le traitement antibiotique est n cessaire mais insuffisant l.jpg
Le traitement antibiotique est nécessaire mais insuffisant pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

Parce que Gardnerella vaginalis et Atopobium vaginae sont capables de produire des biofilms qui rendent l’action des antibiotiques insuffisante


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G. pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire vaginalis – A. vaginae

Biofilmrévélé par sondesfluorescentes

Cavité vaginale

Biofilm

Epithélium vaginal


Biofilm de gardnerella vaginalis l.jpg
Biofilm pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire de Gardnerellavaginalis

  • Après traitement antibiotique adapté, malgré la disparition des symptômes, il persiste un biofilm de Gardnerella vaginalis détectable par biopsies vaginales et source de récidives1

SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov 14


Probiotiques l.jpg
probiotiques pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Une étude in vitro montre que des Lactobacilles iners ainsi que les L. reuteri RC-14 sont susceptibles de rompre le biofilm de Gardnerella vaginalis1

  • Saunders S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces. 2007 Apr 1;55(2):138-42. Epub 2006 Dec 9


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Rééquilibrer la flore pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

Prébiotiques

Probiotiques

Oestrogènes locaux


Recolonisation du vagin l.jpg
Recolonisation du vagin pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • en acidifiant le vagin (prébiotiques) : les lactobacilles sont acido-résistants

  • en réensemençant directement

  • en favorisant la multiplication des lactobacilles endogènes : oestrogènes locaux


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Fréquence pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire (%) des lactobacillesidentifiésdans levagin : floresaine et déséquilibrée(culture + identificationpartDNA-PCR)

Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.


Oestrog noth rapie locale l.jpg
Oestrogénothérapie pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire locale


Oestrog noth rapie locale40 l.jpg
Oestrogénothérapie pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire locale

  • oestriol par exemple : 1 application tous les soirs pendant 14 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 mois

    Ou

  • oestrogènes + lactobacilles


Pr biotiques l.jpg
prébiotiques pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Produits acidifiants favorisant le développement des lactobacilles :

    • Géliofil*, Saugella Intilac* : acide lactique

    • Prévégyne* : acide ascorbique

  • Soit en traitement isolé

  • Soit en complément d’un traitement par probiotiques


Probiotiques42 l.jpg
probiotiques pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Lactobacilles de substitution

  • Mais pas n’importe lesquels :

    • Lactobacille rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn gél*…

    • Lactobacille gasseri : Florgynal tampons*

    • Lactobacille crispatus : Mycoress gél*

  • Voie orale :

    • Lactobacille rhamnosus + Lactobacille reuterii : Bion flore intime*


Cahier des charges pour probiotiques l.jpg
Cahier des charges pour pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire probiotiques

Temps nécessaire pour l’établissement d’un biofilm efficace : 109 bactéries 2 fois par semaine1 per os ou 3 jours de suite localement1

Posologies recommandées :

  • localement traitement de 7 jours (ou 3 à 5 jours pendant les règles)

  • per os : durée plus floue

  • Reid G, et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;32:37–41. Abstract


Sch ma pr ventif l.jpg
Schéma préventif pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Probiotiques pendant les règles

  • Prébiotique juste après les règles

  • Oestrogènes en cas de signes cliniques ou biologiques d’hypo-oestrogénie


Vaginose et grossesse l.jpg
Vaginose pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire et grossesse


Faut il depister l.jpg
FAUT-IL DEPISTER ? pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • femmes asymptomatiques sans ATCD

    Le dépistage systématique n’a pas d’intérêt 1

  • Le dépistage doit se concentrer sur les patientes ayant des ATCD de prématurité 2

  • GUISE JM Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med. 2001 Apr;20(3 Suppl):62-72.

  • Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000262. Review.


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INFECTION PRECOCE = GRAVITE ? pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • VB précoce serait prédictive de prématurité (étude sud-africaine)1

  • VB précoce (20 SA) serait associée à petit poids de naissance, à prématurité avec PPN et chorioamniotite (étude danoise)2

  • SCHOESMAN J. et al Bacterial vaginosis diagnosed at the first antenatal visit better predicts preterm labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2005 Nov;25(8):751-3.

  • SVARE J et al Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections BJOG. 2006 Sep 27


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FAUT-IL TRAITER ? pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  •  femmes « tout-venant »:

    le traitement de la VB réduit faiblement le risque de RMN et de prématurité 1

  • femmes ayant des ATCD de prématurité :

    le traitement de la VB réduit le risque de prématurité, de RMN et de PPN 1

  • Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000262. Review.


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HAS 2005 : pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

« Le dépistage de la bactériose vaginale peut être proposé en début de 2ème trimestre dans la mesure où le traitement diminue le risque de prématurité (grade A). Le dépistage en routine chez les femmes à bas risque obstétrical n’est pas démontré »


Traitement l.jpg
TRAITEMENT pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EST INDISPENSABLE 1

Le traitement précoce < 20 SA réduit le risque de prématurité.

McDONALD HM and al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000262.


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Les Mycoplasmes pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital :

  • Ureaplasmaurealyticum

  • Mycoplasmahominis

  • Mycoplasmagenitalium


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Ureaplasma urealyticum pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

Mycoplasma hominis


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IST ou pas IST ? pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Oui : car l’homme peut être contaminé (urétrite)

  • Non : car les mycoplasmes sont des hôtes habituels du vagin et que l’infection peut survenir en dehors de tout contact sexuel

  • Donc :pas de tt systématique du partenaire, plutôt examen préalable


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En cas de récidive pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose

  • Ils résultent d’un déséquilibre de la flore

  • Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.


Association vb hiv l.jpg
ASSOCIATION VB-HIV pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • méta-analyse1 de 23 publications portant sur plus de 30 000 femmes

  • la vaginose bactérienne est associée à un risque accru de contracter le HIV (RR 1.6)

  • cette association est supérieure chez les femmes ne présentant pas de risque sexuel important

. ATASHILI J and al Bacterialvaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of publishedstudies. AIDS. 2008 Jul 31;22(12):1493-501


Association vb hiv57 l.jpg
ASSOCIATION VB-HIV pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • étude sur 4531 femmes HIV- au Zimbabwe et en Ouganda1

  • chez les femmes vaginose +, l’acquisition du VIH était plus fréquente (HR = 2.5)

Van de Wilnert JH and al Bacterialvaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in Africanwomen.JAcquir Immune DeficSyndr. 2008 Jun 1;48(2):203-10


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VB et excrétion VIH pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • 50 femmes kenyanes HIV+ non traitées1

  • 32 ont un RNA-HIV détectable au niveau du col

  • les femmes ayant peu de lactobacilles ont un taux de RNA-HIV 15.8 fois supérieur aux femmes ayant un nombre normal de lactobacilles

COLEMAN JS and al Infectious correlates of HIV-1 shedding in the female upper and lower genital tracts.AIDS. 2007 Mar 30;21(6):755-9.


Traitement pr ventif l.jpg
Traitement préventif pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • étude randomisée sur 303 prostituées suivies pendant 12 mois1

  • traitement mensuel :

    • métronidazole 2 g per os + fluconazole 150 mg per os

    • vs placebo

  • réduction significative (HR=0.55) des récurrences de vaginose

  • impact sur acquisition du VIH ?

Mc Clelland RS and al Improvement of vaginal health for Kenyan women at risk for acquisition of human immunodeficiency virus type 1: results of a randomized trial.

J Infect Dis. 2008 May 15;197(10):1361-8


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Traitement syndromique pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire

  • chez les patientes présentant des leucorrhées anormales (1570 femmes, Mali, Togo, Guinée, Ghana)1 :

    • tinidazole 2 g + fluconazole 150 mg (TF) uni-dose

    • vs métronidazole per os 7 jours + cotrimoxazole local 3 jrs (MC)

  • Aucune différence d’efficacité entre les 2 traitements

PEPIN J and al The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa.Bull World Health Organ. 2006 Sep;84(9):729-38


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La pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire vaginose bactérienne ne fait pas partie des IST.

Elle peut néanmoins influer de manière très délétère sur la relation de couple…