COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES DES CESARIENNES: LA FIEVRE

1. COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES DES CESARIENNES:LA FIEVRE Présenté par ABDELBARI Marwa ABID Dhia El Hak ABID Olfa SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

2. SOMMAIRE • INTRODUCTION • PRINCIPALES INDICATIONS DE LA CESARIENNE • CONDUITE PRATIQUE • SURVEILLANCE • DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • CAS CLINIQUE SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

3. INTRODUCTION • L’opération césarienne réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus. • Elle s’exécute essentiellement par voie abdominale, exceptionnellement par voie vaginale. • La césarienne est grevée d’une pathologie puerpérale plus élevée que la voie basse, ce qui doit jouer un rôle dans l’indication et la surveillance postopératoire. • La morbidité maternelle après césarienne est un problème de santé publique, ce d’autant plus que ces dernières années ont été marquées par une inflation du taux de ce mode d’accouchement. • Les complications postopératoires dominées par la morbidité infectieuse peuvent se rencontrer dans près de 20 % des césariennes. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

4. PRINCIPALES INDICATIONS DE LA CESARIENNE 2 types de césarienne : la césarienne primaire et la césarienne secondaire .

5. Il existe plusieurs variantes de césariennes : • Césarienne extra péritonéale . • Césarienne vaginale . • Césarienne - hystérectomie . • Césarienne avec des gestes associées tel que myomectomie , kytectomie de l’ovaire , stérilisation tubaire . • Le type de description qu’on va adopter = Césarienne extra péritonéale. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

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7. CONDUITE PRATIQUE • Préparation : • Anesthésie régionale ou générale . • Sondage vésical . • Tocolytiques : par ex lors d’une souffrance fœtale . • Table opératoire légèrement incliné pour prévenir le sd de compression de la veine cave inf . • Toilette stérile de la paroi abdominale avec pose de champs stériles . • Voie d’abord : • Incision transversale de la peau au dessus de pubis = incision de PFANNENSTIEL . • Ouverture de la paroi abdominale et de l’utérus ( utérostomie au scalpel + élargissement latéral doux aux doigts . • Dégagement de l’enfant : • Saisie de l’enfant en dessous de la tête . SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

8. CONDUITE PRATIQUE • Soulèvement de l’enfant hors de l’utérus en aidant le dégagement par une poussée sur le fond utérin . • Suite de la procédure : • Administration d’ocytocine en bolus . • Décollement manuel de placenta . • Perfusion d’ocytociques . • Suture de l’utérotomie . • Suture de péritoine . • Suture plan par plan de la paroi abdominale . • Suture de la peau . • Soins post-opératoires : • Enlever la sonde . • Surveillance de 8 à 12 h = tr circulatoires , saignement (atonie) . SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

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11. SURVEILLANCE • les principaux éléments cliniques de surveillance dans les premiers jours: • Température • Pouls •Tension artérielle •Membres inférieurs = oedème, phlébite •Conjonctives (pâleur) • Lochies (mélange de sang, de débris de caduques, et de sécrétions provenant de la cicatrisation de l’endomètre) =abondance, aspect, odeur •Globe utérin (involution) •Mictions • Signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie) • Douleurs (utérines+++) •Hémorroïdes SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

12. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

13. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • L’infection urinaire : • est la complication la plus fréquente chez les patientes césarisées. • Elle doit être recherchée systématiquement lors de l’ablation de la sonde urinaire ou lors de toute pyrexie en période post-opératoire. • Elle est majorée en cas d’analgésie péridurale. • Sa fréquence est très variable en fonction de l’application de mesures spécifiques (drainage vésical clos…). • Signes d'appels : pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs lombaires, • A l'examen : urines troubles, douleurs lombaires provoquées, bandelette urinaire positive (leucocytes, nitrites) • L'ECBU confirme le diagnostic. Les principes du traitement sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

14. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • L’endométrite : • Début : souvent précoce, 3 à 5 jours après l'accouchement. • Signes d'appels : fièvre modérée à 38 °C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et malodorantes. • A l'examen : utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine et col béant, douleur à la mobilisation utérine, lochies abondantes et malodorantes. • Le diagnostic est clinique. • L'examen bactériologique vaginal a surtout pour but d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

15. Prise en charge d’une endométrite du post-partum • Hospitalisation. • NFS, examen bactériologique vaginal et urinaire, hémoculture si fièvre > 38,5°C. • Antibiothérapie à large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide clavulaniqueintraveineuse puis relais per os après normalisation de la température adaptée secondairement aux résultats de l'ECB vaginal. • Eventuellement, utérotoniques pour favoriser la rétraction utérine. Ocytocine (Syntocinon* IM) ou méthylergométrine (Methergin* per os) • En cas de forte fièvre (> 38,5° C), le lait doit être tiré et jeté jusqu'à défervescence thermique. • Discuter un traitement anticoagulant préventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux. • Surveiller : température, hauteur, tonicité et sensibilité de l'utérus, aspect des lochies. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

16. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • L'évolution est en général rapidement favorable. Dans le cas contraire il faut rechercher : • Une rétention de débris placentaires par une échographie pelvienne . • Des signes de thrombophlébite pelvienne suppurée . SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

17. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • Les infections pelvi-abdominales : • le tableau clinique le plus habituel est celui d’une péritonite ou d’une pelvipéritonite d’allure insidieuse • associée ou non à un état septico-pyohémiqueoù domine la fièvre . • Les infections pariétales: • sa fréquence varie de 4 à 8% . • Elle soupçonnée vers le quatrième jour après l’intervention devant une fièvre oscillante élevée. • L’examen de la cicatrice, indurée douloureuse à la palpation, confirmele diagnostic . • L’évacuation d’une collection purulente rapidement formée est nécessaire. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

18. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • La maladie thrombo-embolique: Le post-partum est une période à haut risque de thrombose veineuse. On distingue les thromboses veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes et les phlébites pelviennes. • Facteurs favorisants : âge > 40 ans, multiparité, obésité, varices, accouchement dystocique ou par césarienne, affections cardiaques, antécédents thromboemboliques. • La prévention est essentielle:lever précoce chez toutes les accouchées, contention veineuse si mauvais état veineux, éventuellement traitement préventif par héparine en fonction de l'importance des facteurs de risque. • Les thromboses veineuses profondes et les phlébites pelviennes peuvent être responsable d’une fièvre ou d’une fébricule . SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

19. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • Thrombose veineuse profonde. • Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital. • Début progressif, souvent au cours de la 2ème semaine. • Signes d'appel : fièvre modérée (37.5 - 38°C) et inconstante, accélération du pouls, douleur unilatérale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde. • A l'examen bilatéral et comparatif : discret œdème (mesure du périmètre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans). • Au moindre doute, demander une étude écho-Doppler des membres inférieurs. • Principes thérapeutiques : héparine et contention veineuse, relais par anti-vitamines K après régression de la thrombose, surveillance régulière du bilan de coagulation. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

20. DG DE FIEVRE EN POST-CESARIENNE • Phlébite pelvienne • Elle complique une endométrite. Il faut y penser devant une endométrite sévère et rebelle au traitement antibiotique. • Les éléments du diagnostic ne sont pas spécifiques : signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rétention d'urines), signes intestinaux (ballonnement, ténesme), douleur d'un paramètre au toucher vaginal. C'est leur association à l'endométrite qui est évocatrice. • Principes thérapeutiques : héparine et antibiotiques. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

21. CAS CLINIQUE SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

22. Madame A., 34 ans, primigeste, a accouché par césarienne ( sur demande de la mère ) il y a deux heures d'une fille de 3330 grammes (Apgarà 10 ), au terme de 39 semaines et 3 jours d'aménorrhée. Elle est hospitalisée avec son bébé en suites de couches. • QUESTION 1 : Quels sont les principaux éléments cliniques de surveillance clinique chez cette dame ? • Température • Pouls • Tension artérielle • Membres inférieurs = cedème, phlébite • Conjonctives (pâleur) • Lochies (abondance, aspect, odeur) • Globe utérin (involution) • Mictions • Douleurs (utérines ++) • Hémorroïdes • Signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie) SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

23. Le lendemain, la température est à 38,5° C, elle se plaint de douleurs hypogastriques et de la fosse iliaque droite. Il existe une pollakiurie et des brûlures mictionnelles, ainsi qu'un tenesme rectal. • QUESTION 2 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? • Pyélonéphrite droite • Endométrite • Thrombophlébite pelvienne • Appendicite • QUESTION 3 : Que recherchez-vous à l'examen clinique? • Retentissement : tension artérielle, pouls, diurèse, conscience • Pour une endométrite - lochies (malodorantes, hémorragiques) - utérus mal involué, douloureux à la mobilisation • Pour une phlébite pelvienne - toucher vaginal : cordon induré douloureux le long des parois pelviennes - phlébite des membres inférieurs -cedème vulvaire - crise hémorroïdaire. SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

24. Pour une appendicite - signes d'irritation péritonéale (défense, douleur au toucher rectal) - langue saburrale (absolument pas spécifique d'une pathologie en particulier) • Pour une pyélonéphrite • douleurs lombaires spontanées ou provoquées. • L'examen clinique vous oriente vers une complication infectieuse . • QUESTION 4 : Quel(s) examen(s)complémentaire(s) demandez-vous? • ECBU • PV et culture de lochies • Hémocultures • NFS plaquettes • CRP (élément pour le suivi évolutif) • Bandelette urinaire SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

25. La bandelette urinaire est normale. L'échographie pelvienne est normale • QUESTION 5 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? • Endométrite • QUESTION 6 : Quels sont les principes du traitement de première intention ? • Antibiothérapie à large spectre: ex amoxycilline + acide clavulanique/Augmentin@ secondairement adaptée aux résultats du prélèvement vaginal • Lutter contre l'hypotonie utérine : ex : Methergin® • Antalgiques • Tirer et jeter le lait (tant que la température est supérieure à 38° C) • Certains associent des anti inflammatoires • Discuter l'anticoagulation préventive • Surveillance SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE

26. MERCI POUR VOTRE ATTENTION SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD SOUSSE -TUNISIE