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Screening de Cancer en el Adulto Mayor






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Screening de Cancer en el Adulto Mayor. Jornadas 2005, Vozandes Hospital-Quito, Ecuador Wm. MacMIllan Rodney, M.D. Profesor Departmento de Medicina Familiar Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencias Meharry/Vanderbilt Universidades.
Screening de Cancer en el Adulto Mayor

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Screening de Cancer en el Adulto Mayor

  • Jornadas 2005, Vozandes Hospital-Quito, Ecuador

  • Wm. MacMIllan Rodney, M.D.

    • Profesor Departmento de Medicina Familiar

    • Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencias

    • Meharry/Vanderbilt Universidades

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La Transferencia de la Tecnologia 1971-2006: Horizontes Nuevos para los Generalistas

  • Proyectos

    • El diagnostico temprano de Cancer

    • La prevencion de la muerte debida al Cancer

  • Investigaciones y Publicaciones

    • La Salud de la Mujer[senos, cervix, matriz]

    • Ambos sexos[colorectal. pulmones]

    • La prostata

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El Proyecto “Medicos para la Familia” en Memphis y Nashville

  • Los pacientes han venido

    • 2000 citas-6,674; partos-72; xrays-194; US-164

    • 2003 citas-23,939; partos-192; XR-517; US>900

    • 2004 citas- 30,048; partos- 349+ rural OB; XR 875

    • 2005 casi 40,000 citas

      • Memphis Enero 2681 pacientes

      • Nashville Enero 865 pacientes

  • En efectivo 30%; aseguranza gobierno 60%

    • Promedio cargos de colonoscopia en los hospitales= $1400-2400

    • Promedio en la oficina Medicos = $ 200

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MEDICOS PARA LA FAMILIA

UN MODELO PARA COMUNIDADES QUE NECESITA CALIDAD ALTA CON PRECIOS MAS BAJOS

WMR 1999

www.psot.com

Tecnologia en el Consultorio: Medicina General en el Siglo 21

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Proyectos de Transferencia de Tecnologia

  • Cirugia Menor en la Oficina

  • ECG-Radiografia Torax en la Oficina

  • Laboratorios simples en la oficina

  • Sigmoidoscopia Flexible Establecida en 1979

  • ENT Endoscopia Establecida en 1984

  • Colonoscopia Probada en 1986

  • Colposcopia/LEEP Establecida en 1984

  • Ultrasonido Gineco-Obstetrico 1984- varia

  • Otros

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La Technologia es mas Efectiva Cuando Se Mezcla con un Toque de la Communidad y Viceversa

Wm. MacMillan Rodney M.D.

Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia

High Tech is Most Effective When Blended With High Touch and Vice Versa -- wmr 1991

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Definiciones Esenciales

ACS[Sociedad Americana de Cancer]

Vamos a discutir la diferencia entre Normas[como leyes] de Cuidado del Paciente y ACS Pautas[Guias]

Prevencion del Cancer--Estrategias

de rastreo- Tiene sintomas o no

Encontrar Casos- Cuando tiene riesgo

Ejemplos

Competencias en la comunidad

Quien va a pagar los gastos

FOBT+, colonoscopia, sigmoidoscopia

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ACS-2005 Recomendaciones

  • Empezamos con dos ejemplos. Un ejemplo describe el chequeo general sin detalles y el otro describe pruebas especificas.

  • Depues de un tiempo o cuando quieria, el paciente podria recibir examenes de la tiroides, testiculos/ovarios, boca, piel, y limfaticos. En este tiempo, el medico debe discutir habitos de fumar, dieta, riesgo sexual, proteccion de sol, riesgos en el trabajo, y mas.

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ACS Recomendaciones 2005-La Prostata

  • Examen digital y una prueba de sangre para el antigeno especifico de prostata deben ser realizados cada anio despues de los 50.

  • Se debe tener a lo menos 10 anios mas en su vida.

    • En una area con diferencias de opinion

    • Quien puede decidir o predecir el futuro?

    • Cuando los expertos estan de acuerdo……?

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ACS Recommendaciones para Mujeres 2005

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ACS Recommendaciones Colorectal 2005

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LAS PAUTAS NO SON STANDARDS

Fuentes Autorizadas difieren. Para el rastreo del Cancer, hay pautas publicadas las cuales no deben ser confundidas con leyes del cuidado del paciente.

WmRodney, 2003

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Tenemos Exito en Ciertas Cosas

  • El exito mas grande es el Papanicolau[mas entre las poblaciones ricas, pero mucho otras]

  • Segundo, la eradicacion del habito de fumar

  • Tercero, el aumento del poder del tratamiento cuando encontramos un Cancer.

    • Linfoma, leucemia

    • Cancer de Mama

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Diferencias Entre las Guias y la Realidad #1

  • La nueva tecnologia de Papanicolau probablamente no vale ni el doble de los costos. Lo mas importante es un sistema accesible para la gente.

  • Hay estudios que indican que los resultados positivos de las mamografias reealizadas cada anio a los 40 son Falso Positivas la mayor parte del tiempo. Hay gastos emocionales y financieros.

  • El virus de papilloma todavia es una tecnoligia experimental.

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Diferencias Entre las Guias y la Realidad #2

  • Con edad avanzada la mayoridad de hombres tiene un Cancer de prostata.

  • Con edad avanzada, la mayoridad de la gente va a tener un cancer de tiroides

  • Estos pacientes no van a morir de Cancer

  • Tenemos un ejemplo de prejuico en las investigaciones publicadas. Podemos encontrar mas casos pero no estamos prolongando la vida.

  • DONDE ESTA LA FRONTERA ENTRE LA SABIDURIA Y LA INFORMACION?

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Bendecidos en Matrimonio Hace 31 Anios

  • El matrimonio me enseno de las diferencias entre las mujeres y hombres

  • Generalmente las mujeres siempre obtienen mas servicios de prevencion

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Diferencias Entre las Pautas y la Realidad #3

  • La literatura cientifica tiene una parcialidad de seleccion

  • Como hacen los medicos?

    • 90 % de los medicos de sexo femenino tuvieron pruebas de Papanicolau cada 3-5 anios

    • Menos de 60% de los medicos varones se hacen examenes digitales y el Antigeno Prostatico

    • Menos del 50% recibieron colonoscopia

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Definitions Fundamentales - Cancer Colorectal

  • Neoplasias pueden ser benignas o malignas.

  • Polipos son tumoraciones que van de pequenias papules a grandes masas sesiles.

  • “Polipos Hiperplasticos” es un termino para tumoraciones pequenias las cuales no son neoplasicas. Otro ejemplo de una lesion que se llama como que fuera cancer pero no funciona como cancer.

  • Sistemas de Estadio (Dukes, TNM) describe la severidad de la neoplasia maligna.

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American Cancer Society Pautas 2005

Define como alto riesgo para cancer colorectal:

1. Historia de Enfermedad Inflamatoria del Intestino.

2. Historia Personal de Polipos o cancer.

3. Historia Familiar de polipos o cancer.

4. Sindromes Geneticos Familiares

5. WMR incluye dolor abdominal, perdida de peso,melena,anemia inesplicable, BRBPR.

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Definiciones Fundamentales - Rastreo del Cancer/Busqueda de Casos

Rastreo es para pacientes “sanos” pacientes sin signos, sintomas, o historia familiar. Pacientes en riesgo son candidatos para rastreo. Rastreo de pacientes es sugerido por las pautas.

Pacientes en alto riesgo requieren ser analizados (aka Case-finding). Investigacion de estos pacientes es una responsabilidad medico legal determinada por las normas de cuidado al paciente.

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Cual es la Norma FOBT+?

  • Hay un acuerdo general que analisis futuros deben seer garantizados pero no todo conduce a una colonoscopia.

  • Hay un acuerdo general que el sistema legal actual no penaliza por realizar demasiados examenes.

  • Dentro de los limites de sentido comun,pacientes a la edad de 40 deben ser considerados para un examen “completo” del colon.

  • Opciones Razonables para un examen completo: 1. Colonoscopia; 2. Sigmoidoscopia + DCBE; 3. Tomografia Virtual?

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Fecal Debris Occurs

  • RodneyWM, Randolph JF, Peterson D. Cancellation rates and gas scores for air contrast barium enema after 65 cm flexible sigmoidocopy. J Clin Gastroenterolgy 1988;10:311-314.

  • Based on the “scout film”, cancellation rates were significant [14%] among patients reporting to radiology without anything other than following the routine bowel preparation given to them by the department of radiology; ie one in seven patients could not comply with the protocol. Another 20% did not show up.

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Despues de 35 Anios de Observar

  • Use la opportunidad de los sintomas en la communidad para sugerir algo.

    • En adultos mayores de edad siempre debemos pensar en la posibilidad de cancer cuando los sintomas persisten.

    • En el cuidado prenatal, dabemos enseniar el Papanicolau y el examen de mama

    • Habito de Fumar y comer una dieta saludable. Vitamina diaria

  • La mayoria del mundo esta luchando para sobrevivir. No podrian comprar muchas de las cosas en las guias de ACS.

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Perlas Clinicas

1. Pacientes con Alto Riesgo requieren de estrategias para encontrarlos.

2. El promedio de pacientes en riesgo son asintomaticos con historia familiar negativa. Son de riesgo normales. Se les debe ofrecer pruebas de rastreo de cancer a la edad de 50.

  • “Riesgo Bajo” es un termino equivocador.

  • Sabiduria comienza con buenas definiciones.

    ---Socrates

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Debemos enfocarnos en ser competentes al realizar un Diagnostico de Cancer

  • Conocimiento es diferente de la informacion

  • Necesitamos mejor entrenimiento para medicos generales porque viven en las comunidades donde la necesidad es mas grande.

  • Debemos establecer una Fe en el Espiritu Santo entre los medicos jovenes.

  • Si escojemos el 20% que hacia 90% de la diferencia, tendriamos un mundo mejor.

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La Technologia es mas Efectiva Cuando Se Mezcla con un Toque de la Communidad y Viceversa

Wm. MacMillan Rodney M.D.

Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia

High Tech is Most Effective When Blended With High Touch and Vice Versa -- wmr 1991

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PREDICCIONES PARA EL FUTURO

El poder de diagnostico por imagen crecera y prosperara en las manos de medicos generales en la comunidad. Desfragmentacion de la atencion medica, resultara en alta calidad a bajo precio. Lo cual sera seguido por la satisfaccion del paciente.

WMR 1987

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Es la colonoscopia virtual la nueva norma para pacientes que tengan sangre oculta en heces positiva? Si no es asi, cual es?Rodney WM, Richter RA Curr. Surgery 2003; 60: 130-134

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New Engl J Med 1999[#2]

  • Fenlon HM, et al. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. New Engl J Med 1999;341:1496-1503

  • 100 patients at “high risk”. Among 49 patients abnormal findings included 115 polyps and 3 cancers.

  • Complete exam rates were 87% for virtual CT and 89% for colonoscopy[RCR].

  • Virtual CT found 3/3 cancers, 20/22 polyps >9mm[91%]; 33/40 polyps 6-9mm[82%]; and 29/53 polyps 6mm[67%].

  • Virtual CT required 20 minutes for scanning, 30 minutes for image manipulation, and 10 minutes for interpretation

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Study #2 New Engl J Med

  • Discuten la dificultad de polipos hiperplasicos vs adenomatous polipos, tomando en cuenta que los polipos <10 mm en virtual tomografia fallo en la identificacion de polipos hiperplasicos[porcentaje de falsos negativos de 52-29%] en relacion a polipos edenomatosos [porcentaje de falsos negativos de 33-10%]

  • Conclyen que en pacientes con alto, virtual Tomografia y colonoscopia tienen eficacia similar para la deteccion de polipos .9mm de diametro.

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Study #2 NEJM-Notas

  • Radiologos autores comentan que en el enema con barium los resultados “dependen bastante de las destrezas del operador”

  • Autores sugieren que la extirpacion de todo los polipos < 10 mm seria un “reto formidable” y manifiestan que la probabilidad de que estas lesiones progresen a cancer es pequenia.

  • Eficacia no es sinonimo de efectividad.

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#3 NEJM 12-4-03:349:2191

  • Pickhardt PJ, et al. Colonoscopia Virtual en el rastreo de Cancer Colonrectal en adultos asintomaticos.

  • 1233 adultos asintomaticos se les realizo el mismo dia colonoscopia virtual y colonoscopia regular.

  • Excepto por polipos < 6mm, los resultados fueron los mismos.

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Colonoscopia Virtual; N=1

  • 60 anios varon asintomatico

  • Phospho soda prep-nausea

  • Dormira Muy Bien

  • La insuflacion de aire fue 8 a 10 veces mas dolorosa durante 20-30 minutos.

  • Los resultados estaran listos dos dias despues.

  • No lesiones; hallasgos calculos biliares;$850

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RESUMEN

1. Colonoscopia Virtual es segura pero es experimental y costosa. Sin embargo mas estudios se necesitan, radiacion al paciente parece ser menor

2. Pautas existen para encontrar los casos.

3. No existe una sola prueba para rastrear, pero multiples pautas existen.

  • La Tomografia Virtual require mucha preparacion mecanica y a mas de los inconvenientes del cuidado del paciente la hecho no popular e inefectiva.

    Rodney WM., Frame P

    J Fam Pract 1987

    Curr Surg 2003

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PREDICTIONS FOR THE FUTURE

The power of diagnostic imaging will grow and prosper in the hands of the community-based general physicians. Defragmentation of health care will result in higher quality at a lower cost. Improved patient satisfaction will follow.

WMR 1987

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PREDICCIONES PARA EL FUTURO

Las oficinas de los medicos generales, se convertiran en centros de alta calidad para el tratamiento y prevencion de enfermedades,educacion de pacientes y tecnologia para el diagnostico de enfermedades.

WMR 1987;www.psot.com

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La Technologia es mas Efectiva Cuando Se Mezcla con un Toque de la Communidad y Viceversa

Wm. MacMillan Rodney M.D.

Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia

High Tech is Most Effective When Blended With High Touch and Vice Versa -- wmr 1991


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