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CASO CLÍNICO TERAPEUTICO

CASO CLÍNICO TERAPEUTICO. INFORMACIÓN GENERAL. NOMBRE: XXXXXXXX SEXO : MASCULINO EDAD: 77 AÑOS PROCEDENTE: ZIPAQUIRA ESTADO CIVIL: CASADO OCUPACION CESANTE FECHA INGRESO : 01/03/13. ENFERMEDAD ACTUAL. MC ”LESIONES EN LA PIEL Y SE DESMAYO”

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CASO CLÍNICO TERAPEUTICO

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO TERAPEUTICO

  2. INFORMACIÓN GENERAL • NOMBRE: XXXXXXXX • SEXO : MASCULINO • EDAD: 77 AÑOS • PROCEDENTE: ZIPAQUIRA • ESTADO CIVIL: CASADO • OCUPACION CESANTE • FECHA INGRESO : 01/03/13

  3. ENFERMEDAD ACTUAL MC ”LESIONES EN LA PIEL Y SE DESMAYO” EA: PACIENTE DE 77 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA, ASOCIADO REFIERE APARICION DE LESIONES EN PIEL TIPO PETEQUIAS QUE HAN APARECIDO DE MANERA DIFUSA FAMILIAR REFIERE PACIENTE PRESENTO UN EPISODIO SINCOPAL EL DIA DEL INGRESO, DE LAS MISMAS CARACTERISICAS QUE HABIA PRESENTADO HACE 15 DIAS Y POR EL CUAL SUFRIO TCE LEVE SIN HABER CONSULTADO EN ESE ENTONCES A UN SERVICIO DE SALUD RXS: • PERDIDA DE PESO NO OBJETIVIZADA DESDE HACE DOS MESES • NO SINTOMAS CV, NO SINTOMAS RESPIRATORIOS

  4. ANTECEDENTES • PATOLOGICOS: TBC PULMONAR EN TTO 1RA FASE (HZRE 3 TAB Y MEDIA DESDE EL 18/01/13), ACV HACE 20 AÑOS, GASTRITIS, HIPERPLASIA PROSTATICA, NEUMONIA EN 2012 • FARMACOLOGICOS: HZRE , OMEPRAZOL 20 MG QD, TEOFILINA 125 MG QD, BECLOMETASONA 2 DISPAROS CADA 12 HORAS, SALBUTAMOL 2 DISPAROS CADA 6 HORAS, BROMURO IPRATROPIO 2 DISPAROS CADA 6 HORAS, TAMSULOSINA 0.4MG QD , ACIDO ASCORBICO • ALERGICOS NIEGA • QUIRURGICOS: OSTEOSINTEISIS ANTEBRAZO DERECHO, APENDICECTOMIA • FAMILIARES NIEGA

  5. EXAMEN FÍSICO • EXAMEN FISICO INGRESO: • INGRESA EN SILLA DE RUEDAS, MALAS CONDICIONES GENERALES, PALIDEZ MUCOCUTANEA, • SV: FC 94 TA 95/55 FR 24 SPO2 96% FIO2 0.28 • CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, ESCLERAS LEVE TINTE ICTERICO, • RSCS TAQUICARDISO SIN SOPLOS • RSRS CONSERVADOS CON ESTERTORES BIBASALES • EXT PULSOS + SIN EDEMAS • NEUROLOGICO HEMIPARESIA IZQUIERDA • PIEL: MULTIPLES PETEQUIAS QUE COMPRIMETEN PIEL Y CAVIDAD ORAL DE MANERA GENERALIZADA – EQUIMOSIS EN REGION SUPRACILIAR DERECHA

  6. EVOLUCIÓN 01/03/13 HB 7.5 HCTO 22.1 VCM 95% LEUCOS 6400 NEU 77% LINFOS 11% CAYADOS 1% PLAQ 10.000 BILIRRUBINA TOTAL 1.04 DIRECTA 0.83 INDIRECTA 0.5 FA 61.9 TGO 21.1 TGP 6 CREAT 1.07 CL 100.5GLUCOSA 179 BUN 26.6 K 3.56 NA 135.5 UROANALISIS: CONTAMINADO- BACTERIAS ++ HEMATURIA GA: PH 7.43 PCO2 25.1 PO2 79.3 SPO2 96% BE -7 FIO2 0.28

  7. El mayor es correspondiente a la zona occipital izquierda y correspondería a la arteria cerebral posterior de este lado.También hay uno en área calcarina circunscrito de un vaso pequeño, el tercero se ubica en la zona posterior del territorio de la arteria cerebral media derecha en zona temporooccipital y existen otros circunscritos en zonas periféricas corticales de ambos hemisferios. A nivel cerebeloso podría existir otro en el hemisferio derecho zona posterior. El sistema ventricular es asimetría, es mayor la derecha y presenta dilatación compensatoria en el lóbulo temporal izquierdo.

  8. PARACLINICOS EXTRAINSTITUCINALES DICIMEBRE 29 /2012 • COLORACIONES NEGATIVAS PARA BACILOS ACIDO ALCOHOL RESISTENTES. • 12/01/2013: • MUESTRA DE ESPUTO ZN +++ MAS DE 10 BAAR EN 20 CMO, • MUESTRA LAVADO BRONQUIAL ZN: ++ 1 A 10 BAAR EN 50 CMO • CEPILLADO BRONQUIAL +LBA: NEGATIVO LALIGNIDAD

  9. EVOLUCION 2/03/13 PACIENTE FEBRIL 16+40 HB 7.1 HCTO 21.2 VOLUMENES NORMALES LEUCOS 3910 NEU 77% L 15% EOS 5% PLAQ 4200 CREAT 0.88 BUN 24 2/03/13 HB 6.9 HCTO 21.1 VOLUMENES NORMALES LEUCOS 4030 NEU 73% LINFOS 16% CAYADOS 1% BLASTOS 1% PLAQ 5000 CL 103 CREAT O.84 BUN 18.5 K 3.8 NA 135.4 SE ORDENA TRASFUSION DE 2UGRE LABORATIO INFORMA DE 20 UNIDADES SOLO UNA ES COMPATIBLE SE TRASFUNDE 1 UGRE SE CONSIDERA INCIAR TRAMITES DE REMSION A CUARTO NIVEL -. HEMATOLOGIA LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA?

  10. EVOLUCION 3/03/13 PERSISTE FEBRIL HEMOGRAMA POST TRASFUSION AM HB 8.6 HCTO 25.9 VOLUMENES NORMALES LEUCOS 4590 NEU 76% LINFOS 15% PLAQUETAS 5000 SE TRASFUNDEN 4 U PLAQUETAS K 3.1 : INCIO REPOSICION ORAL PARACLINICOS PM PT 14 INR 1.32 PTT 34/31 HHB 7.9 HCTO 23.3% LEUCOS 6670 NEU 87% LINFOS 7% PLAQUETAS 4200

  11. EVOLUCION 04/03/13 FARMACOLOGIA CLINICA CONSIDERAN SUSPENDER CEFEPIME E INICIO DE MANEJO CON PIPERACLINA/TAZOBACTAM + VANCOMICINA CONTROL CON PARACLINICOS Y VALORACION POR NEUOMOLOGIA NEUMOLOGIA CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO, SOLICTAR BK ESPUTO, SUSPENDIDO TTO ANTI TBC PT: 17/ 14 INR 1.2 PTT 35/31 EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA : LineaEritroide: Anisocitosis Ligera: Microcitos:++. Hipocromía Ligera. Linea Leucocitaria: Sin alteraciones morfologicas evidentes Estimado manual: 6.200 x mm3 Neutrofilos: 85% Linfocitos: 15% Linea Plaquetaria: Sin alteraciones morfologicas evidentes Estimado manual: 4.200 x mm3 ACIDO URICO 4 ALBUMINA 2.4 CA 7.5 CL 100.4 CREAT 0.71 P 2.52 K 3.8 NA 131 BLIRRUBINA TOTAL 1.27 DIRECTA INDIRECTA LDH 304 COOMBS DIRECTO + FA 61.9 TGP 8 TGO 26 BUN 14 CREAT VIH NO REACTIVO AGSHEPB NO REACTIVO

  12. EVOLUCION 05/03/13 HB 7.8 HCTO 23.7 NEU 80 LINFOS 11% PLAQ 7100 PCR 20 05/03/13 EOCARDIOGRAMA NORMAL DESCARTA VEGETACIONES ACIDO LACTICO 3.4 CURSA CON PROCESO HEMOLITCO SE DECIDE INCIAR MANEJO CO CORTICOIDE ENDOVENOSO REINCIO ANTI TBC TRASLADO A UCI

  13. TRATAMIENTO LEV SSN ACETAMINOFEN 1 G VO CADA PICO FEBRIL OMEPRAZOL 20 MG DIA CEFEPIME 2 G IV CADA 8 HORAS (2/3/13 AL 3/3/13) DIPIRONA 1 G : 1 DOSIS EL 2/03/13 PIPERACILINA TAZOBACTAM 3/3/13 VANCOMINA 700 MG CADA 12 3/13

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