LES ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES LIÉS AUX AVK

LES ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES LIÉS AUX AVK Dr N. PIBAROT, Service des Urgences/SMUR, Hôpital de Vienne DUMU, février 2005

GÉNÉRALITÉS • 600 000 patients /an en France sous AVK = 1% de la population • Traitement ORAL en relais de l’héparine dans le traitement et la prévention de la MVTE, de certains troublesdurythmecardiaque, chez les valvulaires ou porteurs de prothèse, après certains IDM

IATROGÉNÈSE • 13 %: 1er rang des médicaments respon-sables de complications • accidents HÉMORRAGIQUES etthrombotiques • accidents MORTELS = 0,6 à 1% • accidents GRAVES = 1 à 5 % (HD, HIC, H. rétro-péritonéal) • 17 000hospitalisations /an

FACTEURS de RISQUE HÉMORRAGIQUE (1) • Facteur de risque PRÉPONDÉRANT =SURDOSAGE • Facteurs de risque liés au traitement: trois premiers mois de Ttt, grande variabilité des INR en début de traitement, interactions médicamen-teuses, non respect des CI ou PE

FACTEURS de RISQUE HÉMORRAGIQUE (2) • Facteurs de risque liés au patient: - âge >65 ans (comorbidité), femme, - HTA, diabète, - ins. hépato-cellulaire, rénale, - HD, VO, - pathologie cérébro-vasculaire, déficience visuelle ou intellectuelle

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (1) Évaluation initiale précise du rapport BÉNÉFICE/RISQUE INDIVIDUEL de son patient

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (2) • Respectstrictdes INDICATIONS etdes DURÉES de traitementvalidées, réévalua-tions périodiques, arrêt du Ttt si besoin • Respectstrict du mode de prescription: pas de DOSE de CHARGE, surveillance rapprochée de l ’INR (disparition du TP) • Inventaire régulier des CO-PRESCRIPTIONS, avis spécialiséavant toute association à l ’ASPIRINE

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (3) • Respectstrictdes CONTRE-INDICATIONS: - hypersensibilité au produit, à un excipient - ins. hépatocellulaire sévère, - grossesse (15 derniers jours), allaitement, - association avec ASPIRINE >3g/j, miconazole, millepertuis, phénylbutazone

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (4) • Respect strict des PRÉCAUTIONS d’EMPLOI: - lésions susceptibles de saigner, HTA non contrôlée, chirurgie ophtalmo- ou neurologique récente, AVC hémorragique récent, anomalies de coagulation, IRC, - association avec aspirine à faible dose, AINS, chloramphénicol, FU

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (5) • ÉDUCATION de son PATIENT, qui doit connaître (1): - l ’indication de son Ttt, - l ’INRcible visé, - la nécessité d ’une surveillancerégulière, si possible toujours dans le même laboratoire, d ’autant plus qu ’un nouveau médicament est prescrit (J+4)

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (6) • ÉDUCATION de son PATIENT, qui doit connaître (2): - les signesavant-coureurs de complications: hématurie, gingivorragie, INR>5 - la nécessité de consulter rapidement dans ce cas-là, et d ’omettre une prise jusqu ’à avis médical - les dangers de l ’automédication, des IM

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du patient (1) • OBSERVANCE +++: - prise tous les soirs à la même heure, - contrôlesrapprochés en début de traitement, jusqu ’à obtenir 2 INR cibles successifs, puis contrôle au minimum MENSUEL, -tenue d ’un CARNET de SURVEIL- LANCE

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du patient (2) • IMPLICATION dans son TTT +++ : - éviter l ’automédication, - prévenir ses différents soignants de l ’existence d ’un Ttt AVK (dentiste, infirmière, spécialistes divers …) - prévenir son médecin d ’une éventuelle grossesse - consulter rapidement si surdosage ou hémorragie

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (1) • Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime (1): • INR<5:supprimer une prise, réduire les doses ultérieures • 5INR<9:arrêt jusqu’à zone théra-peutique, INR quotidien, réduction des doses ultérieures, 1 à 2 mg de vit. K1 per os

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (2) • Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime (2): - INR>9, bonne compréhension des consignes: idem, sauf 3 à 5 mg per os ou 1 à 2 mg IVL, à renouveler 6 h après si nécessaire (INR)

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (3) • Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime (3): - Pb de compréhension ou risque hémorragique important(UGD, HTA mal contrôlée) : hospitalisation + vit. K1 IVL

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (4) • Surdosage avec hémorragie (1): • INR<20: arrêt des AVK, 1 à 2 mg vit.K1 IVL, à renouveler si nécessaire, KASKADIL° 0,5 mg/kg • INR>20:arrêt des AVK, 10 mg vit.K1 IVL, à renouveler si nécessaire, KASKADIL° 0,5 mg/kg

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (5) • Surdosage avec hémorragie (2): • INR>20 et hémorragie engageant le pronostic vital:arrêt des AVK, 10 mg vit.K1 IVL, à renouveler si nécessaire, KASKADIL° 1 mg/kg +/- PFC

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (6) • KASKADIL°: 4 facteurs de coag. Vit.K dépendants (PPSB) • Vit.K1 : délai 6 à 12h seule, 4 à 6 h en association avec le KASKADIL°

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (7) • TOUJOURS RECHERCHER LA CAUSE DU SURDOSAGE pour éviter un nouvel accident: - mauvaise observance du traitement ou de la surveillance, - auto-médication ou co-prescription, - événement intercurrent …...

CONCLUSIONS (1) • Pronostic vital souvent engagé, hospitalisations nombreuses, prolongées (réanimation ++), séquelles très lourdes (neuro +++) • Respect strict des consignes de prescription, du rapport bénéfice/risque individuel, éducation du patient +++

CONCLUSIONS (2) • Surveillance biologique stricte • SAVOIR ARRÊTER UNTRAITEMENT +++

BIBLIOGRAPHIE • http://afssaps.sante.fr (fiche de transparence AVK) • YAÏCI A., PARENT F., Les anticoagulants dans la maladie thromboembolique veineuse: comment réduire le risque thérapeutique? Le Concours Médical, 12-02-2003, Tome 125-05, 287-290 • SIGURET V. Surveillance des traitements anticoagulants chez le sujet âgé, La Lettre de la Thrombolyse, n°38, déc.2002-janv.2003, 90-94 • Prise en charge des surdosages en antivitamines K, Urgence Pratique n°54, sept 2002 • ELALAMY E., SAMAMA M., Anticoagulants oraux, Traité d ’Angéiologie EMC 2001, 19-3550

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