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Leticia Salazar García, Belén García Granda, Miguel Ángel Lozano Barriuso,

Resultados de la RT-QTia , como estrategia radical, en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello. Leticia Salazar García, Belén García Granda, Miguel Ángel Lozano Barriuso, Enrique Castro Reyes, Fernando Fortea Gil, Francisco Villoria Medina

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Leticia Salazar García, Belén García Granda, Miguel Ángel Lozano Barriuso,

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  1. Resultados de la RT-QTia, como estrategia radical, en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello. Leticia Salazar García, Belén García Granda, Miguel Ángel Lozano Barriuso, Enrique Castro Reyes, Fernando Fortea Gil, Francisco Villoria Medina Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

  2. Introducción carcinoma C y C. • 5ª neoplasia más común en el mundo, incidencia anual global > 533.000 casos. • 5% de las neoplasias malignas en Europa. • 4ª causa de muerte por cáncer en el varón. • Mayoritariamente epidermoides (ca. células escamosas 90-95%). • Al diagnóstico: • 40% enfermedad localizada • 40-50% enfermedad locorregional • 10% enfermedad metastásica a distancia

  3. Introducción carcinoma C y C. • Tratamiento: • Estadios iniciales: cirugía o RT • Estadios avanzados: diversos esquemas terapéuticos( combinación de cirugía + RT posterior +/- adyuvancia previa o quimioterapia posterior) Problemas: En estadios localmente avanzados la cirugía puede ser imposible o severamente mutilante. Quimio-radioterapia venosa versus arterial Lesiones irresecables

  4. QT ia + RT: Fundamentos • Infundir la máxima cantidad posible de fármaco quimioterápico directamente en el tumor , por vía arterial. • Administración simultánea de un antagonista específico del quimioterápico , por vía venosa. • Alcanzar concentraciones máximas de quimioterápico intratumoral con mínima toxicidad sistémica. • Radioterapia simultánea (fraccionada o hiperfraccionada), maximizada por el tto. radiosensibilizante previo.

  5. QT ia + RT: Esquema terapéutico • Cisplatino 150 mg/m2 intraarterial, 4 ciclos separados al menos por una semana, dilución 1mg cisplatino en 1 ml suero salino • Tiosulfato sódico (TSS) intravenoso 9 gr/m2 disueltos en 200 cc de suero salino, comenzando la inyección 30” antes del cisplatino. A partir 3º ciclo TSS 12 gr/m2 /1000 cc salino en infusión continua durante 6 horas • Radioterapia fraccionada comenzando el mismo día 180-200 cGy/día x 35 días

  6. QT ia: Aspectos técnicos • Arteriografía carótida externa y arterias cervicales , para delimitar posibilidades de acceso vascular al tumor • Posicionamiento de catéter 4F o microcatéter en la/s arterias a infundir, lo más selectivo posible • Tumores laríngeos: a. tiroidea superior • Tumores de lengua y suelo boca: a. lingual • Tumores del área faríngea y parafaríngea: a. carótida externa • Combinación de accesos, uni o bilateral. Dividir la dosis. • Precauciones • Evitar espasmo • Estabilidad del catéter (deglución, tos) • Test de capacidad de la arteria a infundir • Evitar reflujo y toxicidad • Evitar mezcla precoz del cisplatino con el tiosulfato

  7. QT ia: Aspectos técnicos • Colocación del catéter venoso: acceso braquial para vía central. Permitir tasas de flujo de 100 cc/minuto , evitando el espacio muerto del brazo • Analgesia y sedación • Cuidados generales • Prehidratación • Tratamiento antiemético • Posthidratación • Vigilancia de toxicidad renal y hematológica

  8. Arteriografía: reflujo

  9. Arteriografía: selectividad

  10. Arteriografía: teñido tumoral

  11. ResultadosNuestros pacientes • 35 pacientes diagnosticados de tumoraciones de cabeza y cuello localmente avanzadas e irresecables. • Criterios inclusión/exclusión… • Derivados para tratamiento con QT ia + RT con intención radical.

  12. ResultadosNuestros pacientes SPSS 15.0

  13. ResultadosObjetivos • Intención radical • Control de la enfermedad locorregional (imprescindible para el éxito terapéutico). • Preservación anatómica y funcional del órgano afecto, con aceptable toxicidad local. • Mejora calidad de vida respecto a tratamientos más agresivos sin disminuir la tasa de supervivencia específica. • SPV específica e intervalo libre de enfermedad aceptables.

  14. Resultados

  15. Resultados

  16. Resultados SPSS 15.0

  17. Resultados 2 a. • 35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: • Carcinoma epidermoide localmente avanzado irresecable, no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 24 meses • SPV específica: 68% ( 36%RT-Qvenosa) • SPV global: 60% (28% RT-Qvenosa) • Libre enfermedad locorregional: 65% (33%RT-Qvenosa) Robbins ’10 46%. • Mismo % de enf. Metastásica • Literatura no diferencias estadísticamente significativas en control locorregional y SPV.

  18. Resultados 5 a. • 35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: • Carcinoma epidermoide localmente avanzado irresecables, no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 60 meses • SPV específica: 57% Robbins ’05 53% • SPV global: 29% Robbins ’05 38% • Libre enfermedad locorregional: 60% • Grupo neoplasias estadiaje nodal N3 se obtuvo SPV específica próxima al 50% a los 3 a. • QRT concurrente mejor SPV que RT aislada o QRT secuencial.

  19. Resultados Kaplan-Meier SPSS 15.0

  20. Resultados literatura • Kerber y Robbins 1998 • n:78, 92% RC inicial • Wilson 2001 • n:58, 65% libres de enfermedad (LE) a 30 m =HGUGM • Robbins 2005 Multicéntrico (11) • RC 87%, LE 63% a 2 años. Mayor toxicidad en los centros más inexpertos • Rhode y Kovacs 2005 • Como tratamiento paliativo: RC 10%,RP 35%, mejor si se asocia RT. • Rabbani 2007 Seguimiento a 48 meses • Control locorregional 78%, sin metástasis 83%, supervivencia específica 65%, global 57% • Rabbani A, Hinerman RW, Schmalfuss IM, Amdur RJ, Morris CG, Peters KR, Robbins KT, Mendenhall WM. Am J Clin Oncol. 2007 Jun;30(3):283-6

  21. Efectos secundarios • Rasch et al. ASTRO 2006. • Seiwert (revisión Nature 2007): -QTia vs. QTiv incremento leucopenia (51%/36%) y neurotoxicidad (9%/1%). -QTia vs. QTiv decrece riesgo nefrotoxicidad (1%/10%) y toxicidad cutánea (10%/22%). • HGUGM….se describe toxicidad cutánea (mucositis) y hematológica (anemia, leucopenia).

  22. Conclusiones • Tto. combinado RT-QT ia supraselectiva en carcinomas de CyC, en nuestra experiencia, proporciona resultados similares a los publicados en la literatura y representa una alternativa terapeútica viable y efectiva en este tipo de pacientes con tumoraciones irresecables, obteniendo altas tasas de control de la enfermedad, de supervivencia y, de preservación anatómica y funcional del órgano afecto. • Causas frecuentes de fracaso terapeútico: enfermedad metastásica, comorbilidad, segundos primarios, etc. • Futuro: Vías de tto. buscan identificar marcadores fiables de respuesta tumoral a varios ttos., para lograr la terapia óptima individualizada para cada paciente, controlar incidencia de mts a distancia y la quimioprevención de segundos primarios.

  23. Cuestiones • ¿Hay más toxicidad hematológica? • ¿Existe riesgo de ictus? • ¿Hay deterioro auditivo? • ¿Se ha detectado daño sobre las arterias? • ¿Los pacientes presentan más disfagia o trastornos fonatorios? • ¿ La cirugía de rescate tumoral o de adenopatías está imposibilitada o dificultada?

  24. Bibliografía 1. Kerber CW, Wong WH, Howell SB, et al: An organ-preserving selective arterial chemotherapy strategy for head and neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol 19:935-941, 1998 2. Hanna E, Alexiou M, Morgan J, et al: Intensive chemoradiotherapy as a primary treatment for organ  preservation in patients with advanced cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:861-867, 2004 3. Robbins KT, Kumar P, Harris J, et al: Supradose intra-arterial cisplatin and concurrent radiation therapy for the treatment of stage IV head and neck squamous cell carcinoma is feasible and efficacious in a multi-institutional setting: Results of radiation therapy oncology group trial 9615. J Clin Oncol 23:1447-1454, 2005

  25. Bibliografía 4. Kovács AF, Schiemann M, Turowski B: Combined modality treatment of oral and oropharyngeal cancer including neoadjuvant intraarterial cisplatin and radical surgery followed by concurrent radiation and chemotherapy with weekly docebaxel-three year results of a pilot study. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 30:112-120, 2002 5. Rohde S, Kovács AF, Turowski B, et al: Intra-arterial high-dose chemotherapy with cisplatin as part of a palliative treatment concept in oral cancer. AJNR Am J Neuroradiol 26:1804-1809, 2005 6. Rasch C, Salverda GJ, Schornagel JH, et al: Intra-arterial versus intravenous chemoradiation for advanced head and neck cancer, early result of a multi-institutional trial. 48th Annual ASTRO Meeting

  26. Bibliografía 7. Rasch C, Hauptmann J, Schornagel J, et al: For large lateralized head and neck tumors intra-arterial chemoradiation is superior to intravenous chemoradiation. 50th Annual ASTRO Meeting 8. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al: Maximizing local control and organ preservation in stage IV squamous cell head and neck cancer with hyperfractionated radiation and concurrent chemotherapy. J Clin Oncol 20:1405-1410, 2002

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