DISTOCIA DE HOMBROS

1. DISTOCIA DE HOMBROS CLINICA DEL SOL 2011

2. Tras la salida de la cabeza, se detiene la progresión del parto, por falta de introducción de los hombros en el canal del parto, más un desequilibrio entre los diámetros de la pelvis materna y el diámetro biacromial fetal. • Puede ser : • Anterior (más frecuente). • Posterior. • Bilateral.

3. La distocia de hombros es una verdadera emergencia periparto que generalmente es impredecible y va asociada con una morbimortalidad perinatal.

4. DISTOCIA REAL • Se requieren: • maniobras para la extracción de hombros. • Tracción descendente. • Episiotomía. • El traumatismo neonatal significativo, se da en ellas.

5. Tiempo promedio entre el nacimiento de la cabeza y el de los hombros: 24’’ • En distocias 79’’ • PARA DEIFINIR DISTOCIA: 60’’

6. INCIDENCIA: • La incidencia de la distocia de hombros oscila entre el 0.13% al 4% de todos los partos vaginales. 0.6 – 1.4 % ACOG 2002 RECURRENCIA: 17 %

7. “Jennet y cols (1992) proporcionaron evidencias de que la alteración del plexo braquial puede ocurrir antes del trabajo de parto”. • Si bien hay diversos factores de riesgo estadísticamente asociados de manera evidente con la distocia de hombros; se ha demostrado que la identificación real de casos individuales antes del hecho es imposible. • Es evidente que la distocia de hombros aumenta con el mayor peso fetal al nacer, sin embargo casi la mitad de los neonatos con distocia de hombros pesaron menos de 4000g. • De hecho Nocon y Cols (1993) describieron distocia de hombros en neonatos que pesaron 2260g al nacer. • .Weeks y cols (1995) llegaron a la conclusión de que la predicción de macrosomia fetal se asocia con un marcado aumento de los partos por cesárea sin una reducción significativa de la incidencia de distocia de hombros o lesión fetal.

8. CONSECUENCIAS MATERNAS: • Hemorragia puerperal por atonía uterina. • Desgarros. • IOE. • Incontinencia fecal. • Mayor tiempo de hospitalización. • Mayor incidencia de depresión postparto.

9. CONSECUENCIAS FETALES: • Aumento de morbimortalidad. • Parálisis transitoria de Erb o Duchene del plexo braquial: 66 %. • Fractura de clavícula: 38 %. • Fractura de húmero: 17 %.

10. Lesiones fetales que mantienen la morbilidad a largo plazo: 10 %. • La morbilidad NO se relaciona con la experiencia del asistente. • La morbilidad fetal se da por: • Trauma mecánico. • Hipoxia fetal.

11. Trauma mecánico: • F. de clavícula: por maniobras e intentos de rotación. • F. de húmero: en nacimiento del hombro posterior. • Dislocación cervical: por tracción FM. • Lesión del plexo braquial.

12. LESION DEL PLEXO BRAQUIAL: Resultado de la tracción descendente sobre el plexo, durante el parto del hombro anterior. • Puede involucrar la porción superior y/o inferior del brazo.

14. Parálisis de ERB: • Erb - Duchenne. • Lesión de nervios raquídeos C 5 y C6 ( C 7). • Produce parálisis de los músculos del hombro y el brazo. (péndulo hasta el codo).

15. Parálisis de KLUMPKE: • Afecta nervios raquídeos bajos C 7 – T 1. • Parálisis de la mano y deformidad en garra. • 80 % tiene recuperación completa a los 13 meses.

17. FACTORES DE RIESGO

18. Maternos: • Aumento excesivo de peso • Obesidad. • Multiparidad. • DBT. • Estrechez pelviana. • Embarazo prolongado.

19. Fetales: • Macrosomía. • RN post término. En los partos medio pélvicos, finalizados con ventosa obstétrica o con fórceps, el riesgo es 28 veces mayor

20. Consecuencias de la macrosomía fetal:

21. Según ACOG 2002 • NO puede predecirse o prevenirse. • Realizar inducción de T de P en sospecha de macrosomía: INAPROPIADO. • Cesárea en EFW mayor a 4.500 – 5.000 g.

22. TRATAMIENTO:

23. Objetivos: Disminuir el intervalo entre el parto de la cabeza y el del cuerpo

24. Manejo: • 1. Reconocer inmediatamente cuando se originó la distocia • 2. Tomar nota de la hora en que se presentó la distocia • 3. No traccionar de la cabeza • 4. No presionar del fondo uterino

25. Se recomienda: • Suave tracción inicial. • Analgesia. • Episiotomía amplia. • NO KRISTELLER!!!

26. MANIOBRAS… • Compresión suprapúbica.

27. M. De Mc Roberts: • Flexión de la piernas. • Endereza el sacro en relación a las vertebras lumbares. • Rota la sínfisis del pubis hacia la cabeza materna. • Disminuye el ángulo de inclinación de la pelvis.

29. M. de Tornillo de Woods: • Rotación progresiva de 180° del hombro posterior. • maniobra de Wood invertida: la presión debe hacerse en la cara posterior del hombro anterior para facilitar la rotación del hombro posterior en el sentido de las agujas del reloj

30. Nacimiento del hombro posterior: • Deslizar el brazo posterior sobre el tórax fetal, seguido de su nacimiento. • La articulación acromioclavicular se rota hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis. • Se debe alcanzar la muñeca fetal ejerciendo presión con el dedo índice sobre la articulación del codo desplazando el antebrazo hacia la cara anterior del tórax. De ésta manera se logra liberar el hombro posterior permitiendo a continuación el desprendimiento del hombro anterior-

33. M. de Rubin: • 1°: agitar hombros fetales de un lado al otro ejerciendo presión sobre el abdomen materno. • 2°: la mano en la pelvis alcanza el hombro, que se empuja hacia la cara anterior del tórax. Causa abducción de ambos hombros, que disminuye el diámetro biacromial; y desplaza el hombro anterior de detrás de la sínfisis.

35. Fractura deliberada de la clavícula: • Compresión sobre la rama del pubis.

36. Compresión de mandíbula y cuello: • Se realiza dicha compresión en dirección al recto materno, ejerciendo compresión sobre el fondo uterino.. Ya no se usa!

37. M. de Zavanelli: • Recolocación cefálica + cesárea. • Se retorna la cabeza a variedad directa ( OP-OS) y se empuja lentamente. • Se puede realizar terbutalina 250 ug SC para relajar el útero.

38. Otras: • CLEIDOSTOMIA: Divulsión de la clavícula fetal con tijeras, en FM • SINFISIOTOMIA. • FETOTOMÍA.

39. Maniobras de 1° nivel: • Manipulación externa que trata de modificar la estática (dimensiones) y dinámica (posiciones) de la pelvis y el feto. 1 - Mc Roberts: soluciona 60 % 2 - Manzzatti: Mc Roberts + tracción + presión suprapúbica. Soluciona 60 %.

40. Maniobras de 2° nivel: • Manipulación interna. 3 - Rubin II – Woods: rotación manual de hombros. 4 – Jacquemier: extracción de hombro posterior.. 5 – Gaskin: la pte se apoya sobre sus manos y rodillas.

41. Maniobras de 3°nivel: • Fractura de clavícula: por presión digital. • Zavanelli.

42. Conducta a seguir : • Ampliar la episiotomía. • Explorar manualmente detrás de la cabeza para averiguar si el hombro posterior SE HALLA O NO en la cavidad sacra. • si no está: distocia bilateral (ambos hombros están por encima de la excavación pélvica). utilizar la maniobra de zavanelli. se procede luego a realizar la operación cesárea. • si está: distocia unilateral (el hombro posterior está en la excavación pélvica).utilizar la maniobra de Mc.roberts

43. Recomendaciones ACOG: • Equipo + anestesista + pediatra. • EMLD amplia. • Compresión suprapúbica inicial. • M. de Mc Roberts con 2 ayudantes, y si ésta fracasa: • M de Woods. • Nacimiento del hombro posterior.

44. Recomendaciones de FASGO: • -La distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir pues no existe un método preciso para identificar que fetos padecerán dicha complicación. • -Realizar una inducción o cesárea electiva en aquellas pacientes en que se sospecha macrosomía fetal no es una conducta apropiada. • -En pacientes con antecedentes de distocia de hombros, peso fetal estimado elevado, embarazo prolongado, intolerancia materna a la glucosa o injuria neonatal previa severa, se debería evaluar los riesgos y beneficios de una cesárea electiva y ponerlo a consideración de la paciente previo al comienzo del trabajo de partos. • -Planificar un nacimiento por cesárea en una diabética cuyo feto exceda los 4250-4500gs es una intervención razonable. • -Una estimación de peso fetal mayor de 4500grs, una segunda etapa prolongada del trabajo de partos, una detención del descenso en la segunda etapa, es indicación de nacimiento por cesárea. • -No hay evidencia que una maniobra sea superior a otra para solucionar un encaje de hombros y que el empleo de la misma implique una reducción de la injuria. Sin embargo la ejecución de la maniobra de McRoberts es una maniobra apropiada como procedimiento inicial para resolver esta complicación. • Casi todos los embarazos con macrosomía fetal, incluyendo madres diabéticas, partos previos con distocia de hombros, el manejo expectante con una vigilancia extrema para detectar desproporción pélvico fetal es una conducta adecuada que permite el logro de óptimos resultados.

45. Maniobra de Mcroberts

46. Consecuencias de la distocia de hombros • Si la distocia dura más de 10 minutos , puede ocurrir asfixia fetal con lesiones corticales y cognoscitivas incluyendo la muerte fetal. • Las lesiones por tracción producen una mayor morbimortalidad perinatal y puede ocurrir parálisis braquial del miembro posterior.

47. ASPECTO MEDICO-LEGAL: • Siguiendo una tendencia casi uniforme en nuestros tribunales, la sentencia de la Cámara califica en general como de "medios" la obligación del médico en su ejercicio profesional, aplicando el distingo que existe respecto de este tipo de obligaciones y las de "resultado", según las enseñanzas del jurista francés René Demogue. Obligación de medios es la que sólo impone diligencia y aptitud para cumplir las medidas que normalmente conducen a un resultado, pero sin asegurar la obtención del mismo; obligación de fines es, en cambio, la que compromete un resultado determinado. • Concretamente en lo que hace a la actividad del médico, y en general, al personal sanitario, podemos advertir que su obligación no es la de obtener la curación del enfermo -obligación de resultado-, sino la de proporcionar todos los cuidados que requiera ese paciente según el estado de la ciencia y la denominada lexartis ad hoc -obligación de medios-. Como muy bien lo ha señalado el maestro Bueres, en la prestación médica enderezada a asistir al enfermo no se garantiza la recuperación del asistido sino el apropiado tratamiento. Es más, el profesional se obliga a utilizar los medios propios de su ciencia y de su arte, mas no puede ofrecer el resultado óptimo de la curación sin secuelas. Se adquiere el compromiso de atender al paciente con prudencia y diligencia . También el doctor Vázquez Ferreyra ha sostenido en diversas oportunidades que los profesionales de la salud, cualquiera sea su especialidad, sólo comprometen obligaciones de medios. Además de ello, el art. 20 de ley que regula el ejercicio de la medicina en el ámbito nacional N° 17.132 (Adla, XXVII-A, 44), específicamente señala que le está terminantemente prohibido al médico prometer al paciente la curación o conservación de su salud.

48. Ahora bien, los que apoyamos esta doctrina sabemos que no se trata aquí de imputar una responsabilidad automática de las entidades médicas o sanatoriales ante cualquier perjuicio que sufren los pacientes. En este caso, siempre esta responsabilidad de tipo automática, o en todo caso de naturaleza objetiva del establecimiento sanatorial surge siempre y cuando paralela o previamente se acredite la responsabilidad singular del profesional, y para ello deberá acreditarse obviamente la culpa de los médicos intervinientes. Es decir, el paciente deberá probar la culpa del médico; pero no con el fin de poner en marcha el deber reflejo del ente sanatorial, sino para patentizar la transgresión de la obligación de seguridad por parte de dicho ente. DAÑOS Y PERJUICIOS ~ PRUEBA ~ MALA PRAXIS MEDICA Título: Un fallo interesante sobre prueba de la culpa médica y obligación del ente sanatorial Autor: Tallone, Federico C. Publicado en: LLC 2002, 1117 Fallo Comentado:  Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de 1a Nominación de Córdoba (CCivyComCordoba)(1aNom) ~ 2002/06/06 ~ Coronel, Javier A. c. Provincia de Córdoba . Sumario: SUMARIO: I. Los hechos. - II. Análisis del fallo. - III. Conclusión

49. En conclusión: • Los factores de riesgo de distocia de hombros no tienen ningún valor predictivo. • La distocia de hombros es un suceso inesperado. • Es imposible predecir que niño está en situación de riesgo de desarrollar una distocia de hombros. Sólo con la acumulación y aplicación de información científica relativas a los aspectos anteparto e intraparto de la distocia de hombro podrá el obstetra finalmente establecer la mejor conducta cuando la distocia de hombros se presente…

50. Bibliografía: • Williams 22° edición. • Recomendaciones del ACOG 2002. • Guías de la nación. Consenso FASGO. • Cuadernos de medicina forense. CSJN.