Un caso su cui riflettere..

1. Stefano Cappato chirurgia generale E.O.Ospedali Galliera Genova Un caso su cui riflettere..

2. La storia … Donna di 44 anni.... si ricovera in regime di urgenza per colecistite acuta con segni di colestasi Non precedenti anamnestici di rilievo Al work up diagnostico si evidenzia colecisti a pareti ispessite con calcoli subcentimetrici e via biliare principale ectasica con calcoli di circa 4-5 mm in sede prepapillare

3. Viene programmato intervento combinato : videolaparocolecistectomia ed ERCP intraoperatorio in rendez vouz L'intervento combinato è effettuato senza “problemi” da equipe multidisciplinare

4. In prima giornata p.o , comparsa di dolori addominali violenti , agitazione , “malessere” Paziente tachicardica e tachipnoica , Pa nella norma ,modesti segni di colestasi , perdita di 1 punto di HB , iperamilasemia Al controllo ect presenza di versamento periepatico e nel douglas .. il decorso postoperatorio

5. Persiste il dolore , ulteriore caduta di un punto dell'Hb Si procede a second look ( laparotomico ) , con riscontro di emoperitoneo da sanguinamento del letto epatico e segni di pancreatite acuta . Si esegue emostasi del letto epatico

6. Paziente emodinamicamente stabile Persiste iperamilasemia Oliguria con creatinina 1.8 e HB 9 I° Giornata p.o. • supporto idrico e.v aggressivo • Gabesato mesilato • Ocreotide s.c. • Inibitori di pompa ev • Eparina a basso peso molecolare

7. Paziente emodinamicamente stabile Insufficienza renale acuta con creatinina = 4.5 Piastrinopenia : 60000 , fibrinolisi II° Giornata p.o. • supporto idrico e.v aggressivo • Gabesato mesilato • Ocreotide s.c. • Inibitori di pompa ev • Imipenem e.v • Eparina a basso peso molecolare

8. Paziente emodinamicamente stabile, diuresi in ripresa (30 ml/h).. ma anemizzazione : hb 7.8 Insufficienza renale acuta con creatinina = 4.3 Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi III° Giornata p.o. • supporto idrico e.v aggressivo • Gabesato mesilato • Ocreotide s.c. • Inibitori di pompa ev • Eparina a basso peso molecolare • Trasfusione

9. Paziente clinicamente stazionaria Creatinina = 4. 2 Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi Iperpiressia ( 38.7°C) IV° Giornata p.o. • Terapia invariata • Esegue TC senza mezzo di contrasto

10. Il referto TC Versamento pleurico bibasale con distelettasia delle basi polmonari Rimaneggiamento del pancreas con spiccata riduzione di densità , ectasia del wirsung Raccolte in sede peripancreatica , ipocondrio sin e dx , fasce prerenali e nell'ambito della capsula renale bilateralmente (DX > SIN) Modesta quantità di liquido libero tra le anse

12. ...pancreatite acuta severa Con complicanze sistemiche

13. V° giornata Aumento degli indici di flogosi : PCR : 33.6 e dei gb: 22.000 Febbrile .. posizionato pig tail 8fr in ipocondrio dx con drenaggio di liquido sieroematico

15. VII giornata Peggioramento delle condizioni cliniche : contattabile , intenso dolore addominale mal controllato dalla terapia farmacologica , incremento degli indici di flogosi , scambi gassosi inizialmente adeguati (pO2 91, pCO2 39) la paziente viene trasferita in rianimazione dove viene intubata dopo circa 12 ore per peggioramento degli scambi gassosi : ARDS

16. IX giornata: SIRS in pancreatite acuta fulminante ... si procede a relaparotomia : “ pancreatite acuta severa con steatonecrosi omentale , peritoneo parietale posteriore e del retroperitoneo , pancreas discretamente conservato , si procede a sbrigliamento , posizionamento di tubo di kehr, e drenaggi multipli

17. Dopo 10 giorni in rianimazione ... Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )

18. Dopo 10 giorni in rianimazione ... Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )

20. I° giornata Rimosso packing Supportata con trasfusioni ed inotropi

21. VI giornata Confezionata tracheostomia

22. VIII GIORNATA Coleperitoneo Relaparotomia : evidenzia erosione della via biliare attorno al foro di ingresso del kehr , con parziale dislocazione dello stesso.. si procede a riposizionamento e sutura della via biliare

23. Nel frattempo sono stati isolati Enterecocco vancomicina resistente Staphylococcus lentus meticillino resistente Stenotrophomonas maltophila

24. Stenotrophomonas maltophilia È intrinsecamente resistente ad aminoglicosidi, aminopenicilline, carbapenemi,cefalosporine , acido nalidixico, ampicillina/sulbactam Isolamento su peritoneo, bile , lavaggio broncoalveolare

25. E saranno isolati.. Sthaphylococcus haemolyticus meticillino resistente cvc correlato Candida albicans su broncoaspirato e parapsilopsis su urine Citrobacter freundi ed enterobacter aerogenes dalla ferita chirurgica

26. Copertura Antibiotica Fattore di Efficacia nel tessuto pancreatico Aminoglicosidi netilmicina 0.14 tobramicina 0.12 Ureidopenicilline mezlocillina 0.71 piperacillina 0.72 Cefalosporine cefotiam 0.75 ceftizoxime 0.76 cefotaxime 0.78 ceftriaxone 0.79 Chinolonici ciprofloxacina 0.86 ofloxacina 0.87 Carbapenemici imipenem-cilastatina 0.98 Fattore di Efficacia = 1  Il farmaco inibisce tutti i batteri di solito riscontrati nell’infezione pancreatica NB: con la comparsa di infezioni polimicrobiche , multiresistenti il fattore di efficacia 1 è sempre più lontano

27. ........ La paziente viene dimessa dalla rianimazione dopo 40 giorni con grave ipotonia ai 4 arti , versamento pleurico basale destro , respiro spontaneo e... Viene dimessa dal reparto dopo altri 30 giorni in discrete condizioni generali

28. Prospetto riassuntivo della PCR e GB

29. Prospetto riassuntivo della amilasemia

30. E della calcemia

31. Epilogo A domicilio la paziente , nel tentativo di “automedicarsi “, taglia il kehr e presa dal panico lo disloca con fuoriuscita di bile dall'orifizio cutaneo Nuovo ricovero Esito : GUARITA

32. CONCLUSIONI La pancreatite acuta severa è caratterizzata in una prima fase da una SIRS “Sterile” , che progredisce quasi sempre in SEPSI con infezione documentata Inevitabilmente questi pazienti hanno una ospedalizzazione prolungata ( 40-226 g) Tuttavia , se sopravvivono, sono in grado di ritornare ad una vita pressochè normale

33. A brief history of pancreatitis PANCREATITE ACUTA esordio pancreatite edematosa pancreatite necrotizzante 1-4 gg necrosi sterile necrosi infetta 6-21 gg risoluzione senza complicanze ? pseudocisti postacuta ascesso pancreatico 4-7 sett (da Beger HG. World J Surg 1997)