Πρόληψη Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2

1. Πρόληψη Σακχαρώδη ΔιαβήτηΤύπου 2 Αναστασία Θανοπούλου Λέκτορας Β’ Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο Νοσοκομείο

2. 6 4 Men Relative Risk (%) Women 2 Risk in Nondiabetic Population 0 45-64 65-74 >74 Age (y) Mortality in People With Diabetes US Population Risk vs Nondiabetic Ford ES et al. Am J Epidemiol. 1991;133:1220-1230.

3. Επιπολασμός ΣΔ 2

5. Επιπολασμός ΣΔ στην ΕΛΛΑΔΑ

7. Επιπολασμός Διαβήτη, WHO 2006

8. Ενήλικες 20–74 ετών Διαγνωσμένοι Διαβητικοί 10 million, (60%) IGT 21 million 6 million (40%) Αδιάγνωστοι Διαβητικοί World Health Organization.WHO Publications, Geneva 2000.

9. Ρυθμός της μετατροπής του IGT σε ΣΔ ΙΙ Baltimore LSA Rancho Bernardo San Antonio San Luis Valley Pima 0 2 4 6 8 10 % of people who develop diabetes per year Edelstein SL, et al. Diabetes 1997;46:701-710.

10. IT IS TIME TO ACT The key: PREVENTION • IDF 2007

11. ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Η «Υπόθεση Εργασίας» Υπεύθυνα γονίδια+Περιβαλλοντικοί παράγοντες Φυσιολογική Ανοχή στη Γλυκόζη Αντίσταση στην Ινσουλίνη Έκκριση Ινσουλίνης IGT Διαβήτης Τύπου 2

12. Τροποποιήσιμοι Υπέρβαρο και παχυσαρκία Καθιστική ζωή Ύπαρξη IGT ή IFG Μεταβολικό σύνδρομο Διαιτητικοί παράγοντες Μη τροποποιήσιμοι Ηλικία Οικογενειακό ιστορικό Ιστορικό ΣΔ κύησης (;) PCO (;) Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΣΔ Τ2

13. Μελέτες παρέμβασηςΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ

14. DaQing DPP-US BMI baseline F-DPS Malmo BMI FU Japan Diabetes Research and Clinical Practice 2005; 67: 152–162

15. Πιθανοί τρόποι παρέμβασης για την πρόληψη του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 NGT Διαταραγμένη έκκριση ινσουλίνης Αντίσταση στην ινσουλίνη Δίαιτα Άσκηση Μετφορμίνη Γλιταζόνες Ακαρβόζη GLP-1 Aμυλίνη Iνσουλίνη Σουλφονυλουρίες ? IGT Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2

16. Μελέτες παρέμβασηςΦΑΡΜΑΚΑ

17. Επειδή: DPP - η μετφορμίνη ήταν λιγότερο αποτελεσματική από τη μεταβολή του τρόπου ζωής Υπογλυκαιμικοί παράγοντες: συνοδεύονται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες χρειάζονται ιατρική παρακολούθηση αντενδείκνυνται για ορισμένα άτομα δεν έχουν άλλες ευνοϊκές επιδράσεις σε ευγλυκαιμικά άτομα Η έκθεση σε οποιοδήποτε φάρμακο αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών Συστάσεις ADA / NIDDK : Τρόπος ζωής έναντι φαρμακευτικής θεραπείας (1) 1. ADA/National Institute of Diabetes Digestive and Kidney Diseases. Diabetes Care 2002; 25: 742-9

18. Η μεταβολή του τρόπου ζωής θα πρέπει να είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής για την πρόληψη ή την επιβράδυνση εμφάνισης του Διαβήτη Συστάσεις ADA / NIDDK : Τρόπος ζωής έναντι φαρμακευτικής θεραπείας (2) 1. ADA/NIDDK. Diabetes Care 2002; 25: 742-9

19. Type 2 diabetes prevention in the “real world” • Συνθήκες καθημερινής άσκησης της κλινικής πρακτικής και όχι στα πλαίσια πρωτοκόλλου παρέμβασης • Εκπαιδεύεται ο πληθυσμός στα πλαίσια της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με ομαδικές συμβουλευτικές συναντήσεις, για τους κανόνες υγιεινού τρόπου διαβίωσης; • 4 από τους 5 κανόνες τηρούνται από 20% των συμμετεχόντων • Συμπέρασμα ότι πραγματικά μπορούμε να «εκπαιδεύσουμε» τα άτομα να ζουν «υγιεινότερα», αλλά ότι χρειάζεται να οργανώσουμε καλλίτερα και να εντατικοποιήσουμε τις προσπάθειές μας για να αυξήσουμε τη συμμόρφωση του πληθυσμού προς αυτό τον τρόπο ζωής από τον οποίο αναμένουμε οφέλη. Diabetes Care 2007; 30: 2465-2470

20. Μελέτη EPIC-Norfolk • Προοπτική μελέτη • 25.000 ατόμων 40-70 ετώνγενικός πληθυσμός • 5 κανόνες υγιεινού τρόπου διαβίωσης • Δείκτης Μάζας Σώματος < 25 kg/m2 • Λίπους < 30%Ε • Κεκορεσμένο λίπος < 10%Ε • Φυτικές ίνες >15γρ/1000 θερμίδες • Φυσική δραστηριότητα > 4 ώρες/εβδομάδα • Μέσος χρόνος παρακολούθησης 4,6 ετών • Η επίπτωση του διαβήτη αντιστρόφως ανάλογη με τον αριθμό των κανόνων που τηρούνταν. • Μόνο 20% των συμμετεχόντων τηρούσαν τρεις ή περισσότερους κανόνες ΚΑΝΕΝΑ από τα άτομα που τηρούσαν ΚΑΙ ΤΟΥΣ 5 ΚΑΝΟΝΕΣ ΔΕΝ ΕΜΦΑΝΙΣΕ ΔΙΑΒΗΤΗ Diabetologia 2006. DOI 10.1007/s00125-006-0163-1

21. Πρόγραμμα πρόληψης του ΣΔ Προβλήματα • Ποιόν πληθυσμό ;; • Ποια δοκιμασία διαλογής ;; • Συχνότητα ελέγχου;; • Τρόπος παρέμβασης;; • Δημιουργούμε ασθενείς;; • Μειώνεται η νοσηρότητα και θνησιμότητα;;

22. Σε ποιους απευθύνεται η παρέμβαση; IDF consensus on prevention of type 2 diabetes • IGT, IFG • Στις ομάδες αυξημένου κινδύνου: «Opportunisticscreening» • Ηλικία > 45 ετών • Περίμετρος μέσης • ΒΜΙ > 25 • Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ • Παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ • Στο γενικό πληθυσμό; International Journal of Clinical Practice 2007; 10: 1773-1775

23. Με ποια δοκιμασία διαλογής; • Στις ομάδες αυξημένου κινδύνου • Προσδιορισμός γλυκόζης νηστείας • OGTT αν χρειαστεί International Journal of Clinical Practice 2007; 10: 1773-1775

24. Παρεμβάσεις • Αποφυγή της παχυσαρκίας ή σταδιακή μείωση του σωματικού βάρους κατά 5-10% (Α) • Αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (Α) (30 λεπτά ημερησίως, IDF ) • Να εξηγηθεί ότι οι υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές θα επιφέρουν προστασία και από άλλα νοσήματα, όπως π.χ. τα καρδιαγγειακά. • Θεραπευτική αντιμετώπιση άλλων τυχόν συνυπαρχόντων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (πχ κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) (Α) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S7-S8

25. Συστάσεις για πρόληψη ή καθυστέρηση εμφάνισης ΣΔ2 (ΙΙ) • Η παρακολούθηση των ατόμων με IGT και η υπενθύμιση των συμβουλών για απώλεια βάρους και άσκηση κρίνονται σημαντικές για την επιτυχία της προσπάθειας (Β) (για άτομα με IFG, Ε) • Σε άτομα με ευγλυκαιμία, θεωρείται λογική η επανάληψη του ανιχνευτικού ελέγχου κάθε 3 χρόνια (C) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S7-S8

26. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Studyof Diabetes (EASD) Nutrition Guidelines of the DNSG Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 373-394

27. Πρόληψη του ΣΔ Νέο A Κατάλληλη ποιοτική σύνθεση διαιτολογίου για μείωση του κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ Τ2: • Λίπος < 30% E • Κεκορεσμένο λίπος < 10% E • Φυτικές ίνες > 15 g/1000 kcal.

28. Diabetic Medicine2007;24: 451–463

29. IDF consensus on prevention of type 2 diabetes “ After reviewing relevant research, the consensus group found growing evidence that earlier detection of people with IGT and others at high risk, followed by interventions to delay or prevent T2DM and improve glucose control, can achieve clinically important reductions in the incidence of diabetes and its complications and comorbidities” International Journal of Clinical Practice 2007; 10: 1773-1775

32. Στόχοι προς κατάκτηση • Πραγματικά μακροχρόνιες μελέτες • Οι μέχρι τώρα ουσιαστικά δείχνουν ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΣΔ ΓΙΑ ΚΑΠΟΙΑ ΧΡΟΝΙΑ • Πραγματική τροποποίηση της φυσικής πορείας της νόσου που να εμπλέκει • Εκτός από τη δράση επί της αντίστασης • Δράση επί της έκπτωσης της λειτουργικότητας του β-κυττάρου

33. Γι’ αυτό …. Ευχαριστώ για την προσοχή σας! Αλλά μην ξεχνάμε ……

34. Α. Π. Θ. Ιστορία της Ιατρικής Θεσ/νικη 2107 Κεφάλαιο 20 Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ήταν νόσος που είχε λάβει επιδημική μορφή στις αρχές του περασμένου αιώνα, αλλά σήμερα έχει ΕΚΛΕΙΨΕΙ.

36. Ασία Θεωρείται το επίκεντρο της επιδημίας του διαβήτη γιατί: • Μεγάλο μέρος του πληθυσμού της γης • Έχει ήδη υψηλό επιπολασμό • Αναμένεται επιδείνωση γιατί οι λαοί αυτοί θεωρούνται ιδιαίτερα επιρρεπείς στην εμφάνιση ΣΔ λόγω φυλετικών ιδιαιτεροτήτων: • Υψηλότερο ποσοστό λίπους για ίδιο ΒΜΙ σε σχέση με τους Ευρωπαίους • Κεντρική κατανομή λίπους • Γενετικά καθορισμένες διαταραχές στην α’ φάση έκκρισης • ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: Εμφάνιση διαβήτη σε νεαρότερες ηλικίες και με λιγότερη παχυσαρκία «Παράδοξο Yudkin-Yajnik» Χαρακτηριστικά ο επιπολασμός της παχυσαρκίας στην Ινδία είναι 2,2% ενώ του ΣΔ 12%

40. China : 15% of the adult population is overweight E.U : 50% of the adult population is overweight U.S : 61% of the adult population is overweight Brazil :36%of the adult population is overweight Twin EpidemicsObesity and Diabetes

41. Υπολογισμός κινδύνου • Προσδιορισμός γλυκόζης νηστείας • OGTT αν χρειαστεί • Περίμετρος μέσης • Παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ • Οικογενειακό ιστορικό

42. The Da Qing StudyΕπίδραση της Δίαιτας και της Άσκησης στην επίπτωση ΣΔ σε άτομα με IGT μετά 6 έτη N=530 NS RR=0,69 RR=0,54 RR=0,58 Diabetes Care 20:537, 1997

43. Diabetes Prevention ProgramΤροποποίηση του τρόπου ζωής ή χορήγηση Μετφορμίνηςn= 3234 άτομα με IGT RR*31% RR**58% p<.001 NEJM 346:393, 2002 NNT: *13,9 **6,9

44. ΠρόληψηΣακχαρώδη Διαβήτη σε άτομα με IGT μέσω αλλαγών του τρόπου διαβίωσης (DPS) Ελάττωση κινδύνου εμφάνισης διαβήτου κατά 58% NEJM 344:1343, 2001

45. NGT IGT ΣΔT2 Μελέτη STOP-NIDDM Επίδραση της Ακαρβόζης σε άτομα με IGT Τέλος αγωγής Ομάδα Ακαρβόζης (%) 32.4 35.3 Έναρξη 28.4 100% 30.9 ΟμάδαPlacebo (%) 41.5 24.9

46. The STOP-NIDDM trial Επίδραση της Ακαρβόζης ως προς την εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 σε άτομα με IGT Η θεραπεία με Ακαρβόζη οδήγησε σε: Απόλυτη ελάττωση κινδύνου κατά 9% Ο αριθμός ατόμων που χρειάζεται να θεραπευθούν είναι 11 άτομα για 3 χρόνια Ελάττωση του σχετικού κινδύνου για ανάπτυξη διαβήτη κατά25% (p=0.0015)

47. 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 Ημέρες μετά την τυχαιοποίηση Μελέτη STOP-NIDDM Εμφάνιση Τύπου 2 Σακχαρώδη Διαβήτη % Άνευ Διαβήτου Μέση Διάρκεια Θεραπείας Ακαρβόζη ΝΝΤ 11 για 3,3 χρόνια Εικονικό Φάρμακο OGTT μετά τον 1ο χρόνο OGTT μετά τον 2ο χρόνο OGTT μετά τον 3ο χρόνο

48. Αποτελέσματα XENDOS(XENical in the prevention of Diabetes on Obese Subjects)Συνολική επίπτωση του Διαβήτη τύπου 2 Επίπτωση του ΣΔT2(%) Placebo + lifestyle Xenical + lifestyle 10 9.0% RR37% 8 p=0.0032 6.2% 6 4 2 0 0 26 52 78 104 130 156 182 208 Εβδομάδες Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo 2002. Poster Presentation

49. Πρόληψη του Σακχαρώδη Διαβήτη σε γυναίκες με διαβήτη της κύησης με την χορήγηση Τρογλιταζόνης (TRIPOD) Diabetes 51:2796, 2002

50. Μελέτη TRIPOD Σχετικός Κίνδυνος 0.50 Diabetes 51:2796, 2002