Endometriosis and adenomyosis
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子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis PowerPoint PPT Presentation


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子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis. 邵阳市中心医院 谭学军. 一、目的与要求. 1. 掌握 子宫内膜异位症的 定义、临床表现及处理原则 2. 熟悉子宫内膜异位症的 发病机制 、 病理变化 及 预防措施 3. 熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗. 回 顾. 第一节 子宫内膜异位症. Endometriosis.   一、 Definitions :

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子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis

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Presentation Transcript


子宫内膜异位症和子宫腺肌病Endometriosis and Adenomyosis

邵阳市中心医院

谭学军


一、目的与要求

1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现及处理原则

2.熟悉子宫内膜异位症的发病机制、 病理变化及预防措施

3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗


回 顾


第一节 子宫内膜异位症

Endometriosis


  一、Definitions:

Endometriosis may be defined as the presence of functioning endometrial tissue outside of the uters.

当具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症,简称内异症(EM/EMT)。


一、概述:

1、EM是一个令患者困惑、令医生棘手的疾

病。


2、Incidence:

是妇科常见病、多发病之一,发病率明显增加。占生育年龄妇女3%-10%, 妇科开腹手术5-15%;在因不孕而行腹腔镜检查患者中,有25%-35%合并EM。

3、发病年龄:25-45岁


  • 4、EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由:

  • A、多发生于生育龄妇女

  • B、初潮前无发病者

  • C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织

  • 可逐渐萎缩吸收

  • D、生理妊娠或人工激素诱发闭经,可使

  • EM好转或稳定


5、与遗传有关,可能是多基因遗传


  • 5、发生部位:

  • 最常见是卵巢,约占80%;

  • 其次是子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等;

  • 远处可达肺、脑、手和脚等


6、EM是一种良性疾病,但具有恶性肿瘤生长方式:

即具有向远处转移和种植生长的能力


二、Pathogenesis

学说甚多,无一定论,研究热点。


1、Endometrial implanting

theory

(子宫内膜种植学说)

Sampson(1921)提出, supporting point:

A、经血(含内膜腺上皮和间

质细胞)逆流、种植、生

长和蔓延

B、经血潴留患者常并发EM

C、切口处发生EM

D、猕猴实验证实

月经期经血经输卵管倒流至直肠窝


2、Transport theory by lymph

and vein(淋巴及静脉播散学说)

盆腔淋巴管、淋巴结中

盆腔V中发现子宫内膜 远处转移


3、The coelomic metaplasia theory

(体腔上皮化生学说)

体腔上皮 卵巢表面上皮、盆腔腹膜

 于是,Meyer提出由体腔上皮分化而

来的组织 刺激 子宫内膜样组

织 EM


  • 4 诱导学说

  • 5 遗传学说


6、Immune theory (免疫学说)

1)实验表明,EM患者血IgG、抗EmAb升

高,故认为是自身免疫性疾病;

报道有SLE患者易患EM(>2倍)

2)另有学者认为与免疫力异常有关:


三、Pathology

EM的主要病理变化为:

异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,伴有周围纤维组织增生和粘连形成,以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。


1、大体标本:

(1)卵巢:

EM最多见,约80%病变累及一侧卵巢,双侧卵巢同时波及者约50%。紫兰色结节(早期)

卵巢巧克力囊肿(定义、性质、大小、特点)


(2)宫骶韧带、直肠子宫凹、

子宫后壁下段:

子宫后方紫兰色结节;子宫直

肠凹变浅消失;严重者突向直

肠阴道隔

(3)其他少见部位紫兰色结节:

宫颈:

输卵管: 


(4)腹膜早期病变:

无色素的早期子宫内膜异位腹膜

病灶:白色混浊灶

火焰状红色灶 典型色素灶

腺样息肉状

卵巢下粘连


2、镜下:应见到4种基本结构:

    子宫内膜上皮

    内膜腺体或腺样结构

     内膜间质

出血

 但实际难以见到,出现临床与病理不符的现象


病理怎样确诊EM?

1、镜检时找到少量间质细胞.

2、临床表现和手术肉眼所见十分典型,即使镜检

下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据.

3、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组

织,但往往仅表现为增生期变化。

( 注意:异位内膜极少恶变)


  • 四、Clinical Staging

  • 1985年AFS分期法(见七版教材P329)。分四期:

    I期:微型(1-5分)

    II期:轻型(6-15分)

    III期:中型(16-40分)

    IV期:重型(大于40分)


五、Clinical feature


病 案

李X,33岁,因人流后不孕5年,伴继发性、进行性加重痛经2

年,于2004年8月10日入院。

患者既往月经规则,5/28天,量中,色红,无痛经。5年前

人流后未避孕,也未怀孕。近3年来感经量增加,由原来用1包卫生

巾增至2包,经期延至7天,周期不变;同时出现痛经,开始可以忍

受,后需用去痛片,近1年多去痛片无效,剧痛时大汗淋漓,无法

忍受,有时须用“杜冷丁”止痛,遂来我院。PE:一般可,心、肺、

腹部检查正常,妇查:外阴阴道正常;宫颈轻糜,大小质地正常;

子宫后位,稍大,固定不活动,后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结

节,双附件增厚,右侧有一6x5cm大小的囊性包块,边界欠清,不

活动,轻压痛。

请提出诊断,诊断依据及处理


1 、 Symptoms :(25%无症状)

(1)dysmenorrhea(痛经):

acquired 、 progressive dysmenorrhea.

(继发性、进行性加剧的痛经)

(部位、时间、症征不符)


(2)Menstrual disorder(月经失调):

15%-30%经量增多或经期延长或经前点滴出血。


(3)Infertility(不孕):可高达40%

原因:A 、解剖

B、黄体功能不足

C、LUFS(卵巢无排卵、卵泡细胞出现

黄素化、BBT双相、宫内膜呈

分泌期改变,但无受孕可能)

D、自身免疫反应


(4)Dyspareunia(性交痛)

(5)特殊部位的特殊症状:

   如肠道、膀胱、输尿管、

   切口疤痕、鼻粘膜等。

(6)急腹症


2、Signs

 腹部:一般检查不到,除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状。  

   妇查:子宫后倾固定、后方痛性结节或一侧囊性偏实、不活动包块,往往轻压痛。


六、Diagnosis

依 据: A 育龄妇女

B 继发性、进行性痛经

         C 或伴有不孕

         D 痛性结节或宫旁不活动囊性包块

   辅助检查:

1、B超显示

2、CA125升高不超过200u/ml

3、腹腔镜


  • 1)B超:它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位

    置、大小、和形状。由于囊肿的回声图

    像并无特异性,故不能单纯靠B超确诊。

  • 2)腹腔镜检查:是诊断异位症最佳方法,因

    可直接看到病变,又可得到活体检查的

    标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性

    发现的不育或腹痛患者唯一手段。

  • 3)血清CA125测定:卵巢癌相关抗原可升高,

    随期别增加而上升。


六、Differential diagnosis(鉴别诊断)

  • 1)卵巢恶性肿瘤:腹痛、腹胀为持续性,病情发展迅

    速,除盆腔包块半腹水,CA125明显增高>200u/ml

  • 2)盆腔炎性包块:有急性盆腔感染和反复感染发作

    史,腹痛伴发热,抗炎治疗有效。

    3)原发性痛经:原发痛经多发生于出血前,出血后数

    小时而达高峰,一两天内消失。部位为下腹中线

    处,肛诊或妇查时无阳性体征。 4) 盆腔静脉淤血征:症状多于体征,主要通过腹腔镜或 盆腔静脉造影确诊


子 宫 内 膜 异 位 症 治 疗

治疗原则减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。

为达到这一目的

腹腔镜手术是最好的治疗。

卵巢抑制是最好的药物治疗。

助孕技术和妊娠是最好的治疗。


七、Treatment

应根据病变与症状的轻重,年龄与生育要求,部

位与范围决定治疗措施。

原则:A、病变或症状轻微者—期待疗法

B、要求生育,轻度—先药物;重度—保守手术

C、无生育要求、年轻,重度—半根治+激素

D、无生育要求、症状与体征严重—根治手术


方法:

期待疗法

1)非手术治疗

性激素治疗

保守手术

2)手术治疗 半根治手术

根治手术


1、Expectant management (期待疗法)

( Observation and analgesia)

适应症:病变轻微、无症状或

症状轻微患者


2、Hormonal therapy(激素治疗)

  • 原理:子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期性出血,所以用性激素→ 闭经,是治疗EM的常用方法。


性激素包括:

(1)短效避孕药(孕激素为主)

原理: 使在位、异位內膜萎缩

适用:痛经明显、暂无生育

要求、轻度EM


(2)假孕疗法(Pseudo pregnancy therapy)

原理:长期口服大量高效孕激素+小量E

类似妊娠的人工闭经。


(3)假绝经疗法(pesudo menopause therapy )

如丹那唑(danazol)

原理:轻度雄H (—)下丘脑 (—)卵巢

E、P 使子宫内膜萎缩

适应:轻/中度EM、痛经明显或要求生育者

用法:200mg Bid× 6个月

注意:


(4)孕三烯酮 (Gestrinone)或内美通

是19-去甲睾酮甾类药物

机理:具抗孕H和抗雌H作用

用法:2.5mg 2次/周 × 6 月


(5)促性腺激素释放激素激动剂

(GnRH-α)

——“药物性卵巢切除”

皮下注射 1支(3.6mg)/月×6个月

副反应、反添加治疗(用药3个月以上)


3、Surgical treatment(手术治疗)

适应症:

A、药物治疗无效

B、合并不孕者

C、囊肿大于5cm或破裂者

D、腹腔镜确诊EM和手术分期


(1)Conservation operation

( 保守手术:即保留生育功能手术)

适应症:年轻、要求生育者

A、 腹腔镜;最好,首选治疗方法

B、剖腹手术;

一般术后妊娠率可达70%以上,但可复发,需用激素。


(2) 保留卵巢功能的手术

(即半根治手术—切除盆腔病灶和子宫)

适用于45岁以下、无生育要求三、四期患者

但术后仍有少数可复发,需用药。


(3)根治手术

A、 即切除子宫、双附件和

盆腔病灶

B、适用于45岁以上、近绝

经、重症患者


4、 药物与手术联合治疗

  • 用药2-3个月——手术——药

    物治疗2-3个月


八、Prophylaxis (预 防)

1、防止经血逆流:纠正畸形;经期不做妇查

2、避免手术操作所引起的子宫内膜异位

保护切口;缝针勿穿透内膜;洗切口;经前勿做输卵管通液试验;宫颈或阴道手术应在月经干净3-7天内;人流时勿使宫腔内外压差过大,等。

3. 药物避孕(抑制排卵、促使子宫内膜萎缩和经量

减少,而减少逆流之机会)


第二节 子宫腺肌病( Adenomysis)


子宫内膜亦可生长、延伸侵入子宫肌层,称子宫腺肌病。

The development and extension of endometrial tissue into the myometrium is termed “adenomyosis”.


概述:

曾称内在性EM,多发生于30-50岁,

约15%合并EM,半数合并子宫肌瘤。

病因:发现异位内膜与宫腔内膜相通,故

认为:

多次妊娠,分娩,宫腔操作,慢性

宫内膜炎。另外,可能与高雌激素刺

激有关。


病理:

1)大体观:

子宫均匀增大:

弥漫型;

局限型—子宫腺肌瘤(Adenomyoma)即:少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块,类似肌壁间肌瘤,称为“子宫腺肌瘤(adenomyoma)” ,周围无包膜存在,剥出困难。


镜下:

呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质,且腺体常处于增生期。


  • 临床表现与诊断:

    A、30%无症状;

    B、月经量多,经期延长,进行性加剧痛经

    C、检查子宫均匀性增大、硬、经期压痛等

    B超:

    肌层可见种植内膜所引起的不规则回声增强。


治疗:根据症状、年龄而定

(1)保守治疗:

A、前列腺素合成酶抑制止痛有效

B、近绝经期

(2)子宫全切:可考虑卵巢去留问题(年龄、卵巢病变)

(3)高效孕酮和假孕疗法对此病无效,假绝经疗法可

缓解症状,但能不能抑制异位内膜继续生长,有

待临床证实


练习题:

 一.名词解释:

   EM;      

   卵巢巧克力囊肿; 

子宫腺肌病

 二.填空:

   1.关于EM的发病机制的学说有——、——

     、——、——

   2.EM的主要病理变化是——

   3.EM的治疗原则是——、——、——、——


考题:

  • 1、如何预防子宫内膜异位症的发生? (3分)

  • 2、女、30岁、4年前剖宫产一女婴,近一年腹壁疤痕

    上段出现一肿块,经期肿块增大伴疼痛。(8分)

    (1)该患者的正确诊断是什么?

    (2)该病典型的镜下改变是什么?

    (3)该患者可能的发病机制的学说是什么?

    (4)如果想预防该患者发生此病,应注意什么?


Good Bye!

Thank You!


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