1 / 43

Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD

Primer Hiperparatiroidide Cerrahi Tedavi Seçenekleri, İnatçı ve Nüks Hiperparatiroidide Yaklaşım. Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. İnatçı HPT Primer HPT’ye bağlı yüksek serum kalsiyum düzeylerinin ameliyattan sonra normal değerlere inmemesidir (%80-90)

dahlia
Download Presentation

Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. PrimerHiperparatiroidide Cerrahi Tedavi Seçenekleri,İnatçı ve NüksHiperparatiroidide Yaklaşım Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD

  2. İnatçı HPT • PrimerHPT’ye bağlı yüksek serum kalsiyum düzeylerinin ameliyattan sonra normal değerlere inmemesidir (%80-90) • Nüks HPT • PrimerHPT’ye bağlı serum kalsiyum düzeylerinin, normale indikten aylar sonra (en az 6 ay) yeniden yükselmesidir (%10-20) 10/yıl Paratiroid cerrahisi Deneyimli cerrahlarda başarı %95 Deneyimsiz cerrahlarda başarı %70

  3. Anatomi • % 4-10 üç gland • % 80-85 dört gland • % 6-8 beş gland • % 1 altı gland • %80-85 normal anatomik lokalizasyon • %15-20 ektopik lokalizasyon

  4. İHPT nedenleri İlk cerrahiNe yapalım • (-) ekplorasyon adenomu ara • Yetersiz eksizyonEktopik PT, sporadik ailesel MGH • Yetersiz eksizyon lokal residü doku veya PT kanser metastaz • Paratiromatosis lokal nüks

  5. NHPT nedenleri İlk cerrahi Ne yapalım MGH Subtotalreseksiyonremnant da nüks Total PT+ototransp. ototransp. nüks ektopik bezde MGH Metakron adenom görüntüleme kullan PT kanseri metastaz/lokal nüks Paratiromatosis lokal nüks

  6. İHPT’deektopik PT gland %9-20 • Ektopiksüperior PT: büyüklüğün ve ağırlığın etkisi ile yer çekiminden dolayı anatomik yerleşim yeri değişir • Ektopikinferior PT: embriyolojik göç yolu ile bağlantılı (mandibula köşesinden perikard’a) • Ektopik PT: daha yüksek PTH, Ca, daha kötü KMD

  7. EktopikSüperior PT • Trakeaözefageal oluk (%2-4) • Retroözefageal alan (%2-3) • Posterosuperiormediasten (%2-3) • İntratiroidal** (%0.1- 0.4) • Karotidsheath • Paraözefageal alan (%2-3) • **Aortapulmoner pencere • 5. PT bez** • 4. PT APW bulunduysa üst PT’dir. 4.6. poş-aortic ark

  8. Ektopikİnferior PT • İntratimik (%3-7) • Tirotimikligaman (5-15) • Antsüperiormediasden (%1-3) • İtratiroidal** (%1-4)(çoğunlukla ankapsüle) • Submandibular • APW • Perikard • Piriform sinüs • Nasofarex, n. Vagussheath** • Posterior üçgen

  9. İntratiroidal PT • İntratiroidal adenom %0.5-4 • 3. 4. poş veya supernumara olabilir • Çoğunlukla tiroid kapsülü altında • Nadiren tiroidparankiminde bir oluk içerisinde • Kendi rengini belli eder • Enükülasyon yeterli • Lobektomi/tiroidektomi • Preop görüntüleme, digital muayene, intraop USG

  10. İ/NHPT Cerrahi Öncesi • Kord vokal muayenesi • Anestezi riski yönünden değerlendirilme • Cerrah ilk ameliyatı notunu, anatomik ve embriyolojik bilgilerini • Şematik çizim, Üst Pt %80, Alt PT %70 simetrik • Patolog ilk ameliyat spesimenlerini • Endokrinolog genetik hst. yönünden • Radyolog ve nükleer tıp uzmanları da ilk ve yeni yapılan lokalizasyon çalışmalarını • Dikkatle gözden geçirmelidir

  11. İHPT ve NHPT • Reoperasyon planlanan olgularda sintigrafik ve radyolojik çalışmaların büyük önemi vardır • Komplikasyon oranı 3-5 kat daha yüksektir • Sinir hasarı: %3-5 • Kalıcı hipoparatiroidizm: %2-16

  12. Lokalizasyon Stratejisi primer HPT İlk girişim İkinci girişim Noninvasiv Görüntüleme (US,BT,MRI,Sestamibi) Pozitif Negatif İnvasiv yöntem Dijital anjiografi Pozitif Negatif Cerrahi S.V.Örnekleme US,Sestamıbı

  13. İ/NHPT USG • Yapana bağımlı, sensitivite % 30 – 90 • Adenomlarda sensitivite % 70 – 80 • Önceden cerrahi eksplorasyon geçirenlerde % 40 sensitif • Tiroid arka ve alt komşuluğundaki paratiroid adenomları kolay belirlenir • Yalancı (+) oranı yüksek % 40 –70 Değelendirilmesi Zor Bölgeler • Larinx ve trakea’ya komşu adenomlar • Para-farengeal,retro-farengeal,retro-ösefagial adenomlar • Mediastende yerleşimli adenomlar

  14. İ/NHPT BT • İ/N olgularda, mediastinal yerleşimli adenomlarda tercih edilir • Retro-trakeal, retro-osefagealyerleşimlidokuları mediastinalektopik dokuları belirlemede USG’dendaha başarılı (%50-65) • BT ile İ/NHP de başarı: 46 - 80

  15. İ/NHPT MR • MR sensitivitesi % 50 –90, tipik sinyal intensitekarekteristiği yok • Tiroid nodülleri ve lenf nodlarından ayırımı zor • MR’da yutkunma ve nefes alma artefakt oluşturur • Geçirilmiş boyun cerrahisi tetkik duyarlılığını azaltır

  16. Tc-99m mibidual faz görüntüleme • Sensitivite % 84 – 92 spesifite % 90 – 98 • İnatçı ve nüksolgularda BT/MR göre başarılı • Multipl adenomları belirleme sensitivitesi daha düşük • Sintigrafinin ultrasonografi ile birlikte değerlendirilmesi duyarlılığı artırır • Hiperplazidesensitivite % 60 -70

  17. Tc-99m mibi tutulumunu etkileyen faktörler Tutulum mekanizması tam olarak bilinmiyor • Adenom büyüklüğü • Oksifilik hücre sayısı (mitokondriden zengin) • Chief hücre sayısı • P-glikoproteinvarlığı • Karotik arter bifurkasyonu lokalizasyonu • Ek tiroid patolojileri (kolloid, kanser, haşimato, tmng)

  18. SPECT vakalarda uzaysal çözünürlüğü arttırmada çok yardımcıdır • Paratiroid adenomun tespiti , özelikle ektopik ise birkaç tekniğin kombine kullanılması ile artar • Çalışmaların yorumlanmasında, konvansiyonel çift faz sintigrafi hızlı yıkanan adenom varlığında daha az yardımcıdır ve bu durumlarda erken SPECT eklenmesi tanı güvenliğini arttırır

  19. Şekil 2 :

  20. 18 FDG-PET veya 11C metionin PET • Selektifvenöz örnekleme • PT adenom şüphesinde PTH washout • İntraoperatif İPTH ölçümü • İntraoperatif USG • İntraoperatifGamaprob kullanımı

  21. İ/NHPT Venöz Örnekleme • BilateralİnternalJugulerVen • İnominantven • Süperior Vena Cava • Süperiortiroidven • Timikven • Üst interkostalven • %80 lokalizasyon verebilir.

  22. Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob • Sintigrafi ile adenom gösterilebilen hastalarda tercih edilir •  Adenomun yerinin belirlenmesinde cerraha yardımcı • İ/N olgular • Ektopik yerleşimli adenomlar • Atipik, derin yerleşimli adenomların belirlenmesi • Rutin boyun eksplorasyonunda tercih edilebilir • Minimal invaziv cerrahide kullanılmalı • Çıkarılan dokunun paratiroid adenomu olduğunu doğrular • Operasyon zamanı kısalabilir (cerrah , nükleer tıp uzmanı ve patolog arasında iyi bir koordinasyon gerekir)

  23. Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob • Sintigrafik görüntüleme ile aynı gün cerrahi • Tc-99m mibi enjeksiyonu sonrası 20dk. ve 2 saat sonra görüntüleme • Operasyon enjeksiyonu takiben 2-3 saat sonra • Sintigrafik görüntüleme ile farklı gün cerrahi • Tc-99m mibi sintigrafisi cerrahiden birkaç gün önce yapılır • Operasyona başlamadan 30dk - 2 saat önce Tc-99m mibi enjekte edilir

  24. Paratiroid bezlerin intraoperatif lokalizasyonunda preoperatif IV metilen mavisi infüzyonu Operasyondan iki saat önce bir saat süreyle 3.5 mg/kg dozunda metilen mavisi 500 cc %5 dekstroz solüsyon içinde IV verilir. Metilen mavisi paratiroid bezleri selektif boyar. Normal bezler kirli yeşil, patolojik bezler ise çok daha koyu renkli boyanmaktadır.

  25. İ/N HPT’ de Cerrahi • En az 2 görüntüleme testi yap • Komplikasyon oranı yüksek • İlk 24-72 saat • İdeali ilk cerrahi sonrası 4-6 ay • Frozen inceleme, İntraoperatif USG, İPTH, Gama prob • Cryopreservation yapılabiliyor mu?

  26. İ/N HPT’ de Cerrahi • Posterior yaklaşım • Eksik PT, 4P’dan kaynaklı ise SCM’ye uzanan lateral kesi • Anterior yaklaşım • Tirotimik yaklaşım. PT 3P den kaynaklı ise • Transversservikal yaklaşım • MGH, tüm bezleri gör, İPTH ve Cryopreservation • Enblok rezeksiyon • PT ca’danüks, paratiromatosiz, greftrekürrensi

  27. İ/N HPT’ de Cerrahi • Minimal invaziv cerrahi için • Frozen inceleme • İPTH • İntraoperatif USG • Gama prob

  28. GÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda PHPT nedeniyle opere edilen hastalar (Haziran 2006-Aralık 2012) • 182 hasta • Kadın 140 • Erkek 42 169 adenom %92.85 7 hiperplazi %3.84 5 çift adenom % 2.74 1 negatif eksplorasyon % 0.55 (3 kez)

  29. İnatçı PHPT :8 %4.39, (6 dış merkez) • 2 negatif ekplorasyon • 4 hiperplazi • 2 senkron adenom • Nüks :4 %2.19, (1 dış merkez) • 3 hiperplazi • 1 ektopikmetakron adenom

  30. 48y, K • 5 ay önce PHPT • USG sağ alt adenom, PTH 179, Ca: 11.8 • Frozen: PT dokusu, Patoloji 1.8*1.4 cm sağ alt adenom • 1. ay PTH: 112, Ca:10.8 • 3. ay PTH: 158, Ca: 11.7 • USG: N • Tc-99m mibiMediastinal Tutulum (+)

  31. 27y, K ( Boy 180cm) • Pr.HPT 1 yıl önce PT (PTH:276, Ca 11.9) • USG, Tc-99m mibi Sağ inf. da PT adenomu (+) • Patoloji : normal sağ alt Pt+ lenf nodu • PHPT 3 ay sonra eksplorasyon+ sağ subtotaltiroidektomi • Patoloji: normal tiroid dokusu • PTH: 236, Ca: 11.6 • USG+ Tc-99m mibi tutulum mevcut

More Related