بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. السلام عليك يا علي ابن مو سي الرضا عليه آلاف التحيه والثناء

3. دوره فوريتهاي پزشكي سال تحصيلي 92-91 • الكتروشوك ، AED ، پيس ميكر (انديكاسيون- نحوه استفاده-مراقبت) • دانشكده عالي علوم پزشكي شهيد بهشتي مشهد مقدس استاد محترم : هادي گل افروز(كارشناس ارشد پرستاري) • تهيه وتنظيم: دانشجوي فوريتهاي پزشكي 91 • علي رحيم پور

4. الكترو شوك، AED،پيس ميكر انديكاسيون،نحوه استفاده،مراقبت

5. دستگاه الكتروشوك(دفيبريلاتور): • : دستگاهي است كه با عبور دادن جريان مستقيم الكتريسته از سلولهاي عضله قلب،تمامي سلولهاي ميو كارد قلب را بطور همزمان دپولاريزه مي كند تا همه كانونهاي نابجا سركوب شده و اين امكان براي گره SAايجاد ميشود تا مجددا نقش پيشاهنگي و رهبري خود را بر عهده گيرد.

6. نكات مهم در استفاده از شوك الكتريكي: • 1)استفاده از پدال با اندازه مناسب. • 2)استفاده از ژل براي تكميل تماس پوستي. • 3)قرار دادن پدال ها در محل درست بر روي قفسه سينه. • 4)انتخاب انرژي مناسب. • 5)رعايت دفعات و فاصله زماني مناسب بين شوكها.

7. 1)استفاده از پدال با اندازه مناسب • پدال ها داراي قطر 12-8 سانتي متر براي بزرگسالان وپدال هايي به قطر 4/5 سانتي متر براي نوزادان و شير خواران مناسب هستند.

8. 2)استفاده از ژل براي تكميل تماس پوستي • استفاده از ژل به منظور بهترين تماس بين پوست و سطح پدال مورد استفاده قرار ميگيرد.بايد دقت شود ژل مورد استفاده،بمقدار كافي باشد و در عين حال از ماليدن ژل بيش از حد نيز خود داري كرد،زيرا ممكن است منجر به لغزش پدالها شود و يا روي پوست گسترش يافته و باعث ايجاد ارتباط بين دوپدال گشته و در نتيجه باعث سوختگي پوست مصدوم گردد.

9. 3)قرار دادن پدال ها در محل درست بر روي قفسه سينه • يك پدال را بر روي قفسه سينه، درست زير استخوان ترقوه قرار ميدهيم(اغلب روي اين پدال كلمه استر نوم نوشته شده است) و پدال ديگر رادر سمت چپ روي خط زير بغل قدامي در حدود دنده ششم قرار ميدهيم(اغلب روي اين پدال كلمه اپكس نوشته شده است) ممكن است براي جايگذاري درست پدال دوم دست بيمارراكمي از بدنش دور نماييد.بمنظور برقراري تماس كامل پوستي پدال ها رامحكم به پوست بيمارفشار داده ولي مراقب باشيدپدال ها دچارلغزش نشوندودر بانوان دقت شود پدال ها روي بافت پستان قرار نگيرد.

10. 4)انتخاب انرژي مناسب • انتخاب مقدار درست انرژي بايد با توجه به نوع آريتمي ونيزنوع دستگاه دفيبرلاتور انجام شود. • دستگاههاي قديمي از نوع تك فاز (منوفاز)بوده ودستگاههاي جديدازنوع دو فاز(بيفازيك)هستند. معمولا انرژي دستگاههاي تك فازبايداز 200ژول شروع شده ودرصورت نيازدردفعات بعد تا360ژول افزايش داده ميشود. • دستگاههاي جديد از نوع دوفاز بوده و انرژي رادر دو جهت (از طرف قطب مثبت به طرف قطب منفي و بالعكس)ارسال ميكنند ومعمولااز 150ژول درشوك اول شروع ودر صورت نيازشوكهاي بعدي با200ژول داده ميشود.

11. دربحث انتخاب انرژي مناسب بايد دانست كه: • 1)شوك اول مقاومت قفسه سينه راكم كرده وبه همين دليل شوكهاي بعدي باهمان مقدارانرژي ميتواند اثر بيشتري نسبت به شوك اول داشته باشد ،لذا انتخاب انرژي بيشتردرصورتي انجام ميشود كه شوك هاي قبلي نتوانسته باشند آريتمي را خاتمه داده باشند. • 2)اصولا شوك دادن به بيمار كار بي خطري نيست واحتمالا هراجراي شوك ميتواند آسيبي به سيستم هدايتي قلب وارد نمايد به همين دليل بايد تلاش نمود كه ازكمترين انرژي موثراستفاده گردد.

12. 5)رعايت دفعات وفاصله زماني مناسب بين شوكها • بر اساس آْخرين استانداردهاي احياء،در بين شوكهاي الكتريكي بايد يك فاصله 2 دقيقه اي رعايت گردد. • نكته:احتمال برگشت قلب به ريتم طبيعي در هنگام استفاده از دفيبريلاتورهاي تك فاز 60درصدودرهنگام استفاده از دفيبريلاتورهاي دوفاز بيش از 90درصد است.

13. قسمت هاي كنترل كننده دستگاه دفيبريلاتور: • سويچ مخصوص روشن وخاموش كردن دستگاه • كليد انتخاب انرژي • كليد شارژانرژي • كليد تخليه انرژي • صفحه مانيتور • دو پدال انتقال انرژي(كه بر روي يكي استرنوم و روي ديگري اپكس نوشته شده است).

14. روش انجام دفيبريلاسيون با دستگاه دفيبريلاتور: • 1)پدال ها را از جايشان خارج كرده وكليد نيرو را روشن كنيد • 2)پدال هاي آغشته به ژل را بر روي قفسه سينه بيمار قرار دهيدوكاملا بچسبانيد. • 3)ECGبيمارراازصفحه مانيتوردفيبريلاتورمشاهده كنيد. • 4)مقدار انرژي لازم راانتخاب نماييد(200ژول در دفيبريلاتورتك فازو150-130ژول درفيبريلاتور دوفاز)

15. 5)دكمه شارژ را فشار دهيدتا دستگاه انرژي لازم رادرخود ذخيره كند(ذخيره سازي حدود6-2ثانيه) بطول مي انجامد. • 6)پس ازاعلام دستگاه مبني براين كه مقدار انرژي دستورداده شده ذخيره شده است،به همه افراددستوردهيدعقب بروندوبابيمار تماس نداشته باشند.ازعدم تماس مستقيم خود وديگران بابيمار مطمئن شويدومراقب باشيد انگشتان شما با پدالها تماس نداشته باشد.

16. 7)ضمن نگه داشتن پدال هابرروي سينه بيماربا نيرويي معادل 25پوند (11كيلوگرم) به پوست بيمارومراقبت ازعدم لغزش آنها، دكمه تخليه را روي هردوپدال فشار دهيدتا شوك صادرشود(چرا كه لغزش پدال ها موجب اتصال بين دوپدال وسوختگي پوست بيمار ميگردد(باتخليه شوك،بيمار تكان شديدي خواهد خورد).

17. 8بدون اينكه منتظربررسي كردن ريتم بمانيد ويامبادرت به لمس نبض كنيدبلافاصله ماساژقلبي رامجددا شروع كنيد.ماساژقلبي وتنفس مصنوعي رابانسبت30ماساژبه2 تنفس به مدت2دقيقه ادامه دهيدوبعدازآن مانيتوررا بررسي كنيد. دقت شود نسبت (30ماساژبه 2تنفس)براي يكنفراست و براي دو نفر (امدادگر) ميزان آن به (15 به 1 ) ميباشد.

18. 9)درصورت نيازمراحل بالارا تكرار كرده و دومين شوك راباهمين شيوه اجرا مينمائيم. • 10)پس از دو دقيقه مانيتوررا بررسي كنيدو اگرهنوزريتم قلب برگشت نكرده مقدار 1ميلي گرم آدرنالين را بصورت وريدي تزريق نموده وشوك را براي بارسوم با 200-150ژول دردستگاه دو فازي و360 ژول در دستگاه تك فازي اجرا كنيد و ماساژ قلبي وتنفس مصنوعي را ادامه دهيد.

19. 11)وبالاخره اگر پس از 2 دقيقه ماساژ قلبي وتنفس مصنوعي ،هنوزبيماردچارآريتمي بود،مقدار 300 ميلي گرم آميودارون را يكجا دروريدبيمارتزريق نموده و شوك را براي بار چهارم انجام ميدهيم.

20. نكات ايمني در هنگام شوك دادن: • درهنگام شوك دادن،اكسيژن بيمار راقطع كنيد زيرا ميتواند باعث انفجار شود. • دستهاي فرد شوك دهنده كاملا خشك باشد و با صفحات فلزي تماس نداشته باشد. • شروع شوك را با صداي بلند اعلام كنيد تا همه افراد قبل از تخليه شوك از تخت بيمار فاصله بگيرند.

21. بحث بعدي: دفيبريلاتورهاي خارجي خودكار(AED) و نيمه خودكار • دفيبريلاتورهاي خودكاربراي كمك به انجام سريع دفيبريلاسيون توسط پرسنل غيرورزيده (مانند پرسنل آتش نشاني،پليس،سرنشينان كابين خطوط هوايي،بستگان بيماران درمعرض خطر) طراحي شده اند ولي به دليل غيرقابل انعطاف بودن ونيزمحدوديت اطلاعاتي كه فراهم ميكنند،استفاده كردن ازآنها توسط پرسنل ورزيده درACLSتوصيه نمي شود.

22. دستگاه نيمه خودكار: • دستگاههاي نيمه خودكار پس از بررسي وضعيت بيمار،فقط انجام دفيبريلاسيون را توصيه مي كنند وتصميم نهايي در مورد انجام آن را به عهده متصدي ميگذارند.در صورت تشخيص ضرورت ،فرد بايد دكمه مخصوص دفيبرلاسيون را روي دستگاه فشار دهدتاشوك از قبل تعيين شده ازخلال الكترودهاي چسبيده به بدن بيمار به بيمارتحويل شود،ولي در انواع خودكار،بعد از وصل شدن دستگاه به بيمار ديگر نيازي به دخالت متصدي نيست و خودش بعد از تفسير ريتم و تشخيص ضرورت ،شوك مورد نياز را به بيمار ارائه ميدهد.

23. دفيبريلاتورهاي اتوماتيك كاشتني: • دفيبريلاتورهاي اتوماتيك كاشتني داراي يك بخش ضربان ساز و يك سيستم كابلي است كه فعاليت قلب راپايش ميكند و براديكاردي ها وتاكيكاردي هاي بطني را تشخيص داده و درمان الكتريكي مناسب آنها را انجام مي دهد.اين دستگاهها معمولا در ديواره شكم يا جدار قفسه سينه كاشته شده و باالكترودهاي سيمي به عضله قلب وصل ميشوند.سيم هاي دستگاه از طريق وريد درتماس با بطن راست يادهليزراست وياهردو قرار ميگيرد.

24. مراقبتهاي ويژه بعداز كاشت دفيبريلاتورهاي اتوماتيك كاشتني • پايش علايم حياتي،ريتم قلب بيماروعملكرددستگاه. • بررسي محل جايگذاري از نظرعفونت و ترشح. • آموزش به بيمار درباره خود دستگاه و نحوه تطابق زندگي با آن. • خودداري از وارد كردن هرگونه فشار به محل كاشتن ودستكاري دستگاه توسط بيمار. • همراه داشتن كارت شناسايي مربوط به كاشت دستگاه بهمراه بيمار

25. بحث بعدي :پيس ميكر • دستگاه پيس ميكر يا(ضربان ساز مصنوعي) : دستگاه پيس ميكر يا ضربان ساز مصنوعي، ميتواند اختلال در عملكرد پيشاهنگ طبيعي قلب (گره SA) راتشخيص دهد و تا برگشت آن به فعاليت طبيعي، با ايجاد تكانه هاي الكتريكي،نقش رهبري ضربانات قلب رابر عهده گيرد.

26. . در صورت بروزاختلال در عملكرد گره SA وسيستم هدايتي قلب ،استفاده از ضربان ساز مصنوعي يا پيس ميكر ضرورت مي يابد. پرستاران و ساير كاركنان تيم سلامت بايدعلايم ونشانه هايي راكه استفاده كردن از پيس ميكر ايجاد ميكند و نيز نحوه مراقبت از چنين بيماراني را بدانند.

27. ساختمان دستگاه پيس ميكر • دستگاه پيس ميكر داراي يك باتري ويك مدارالكتركي ساده است كه از يك سيستم حسگر،يك بخش ضربان سازويك يادوالكترود و گاهي سه الكترود تشكيل شده است بخش ضربان ساز طوري تنظيم مي شود كه در مواقع ضرورت يك موج الكتريكي ايجاد كند.اين موج ازطريق الكترودهايي كه درتماس مستقيم با قلب هستندعضله قلب راتحريك كرده وآنرا دپولاريزاسيون مي كند.سپس جريان مجدداجهت تكميل مدارالكتريكي به سازنده نبض برميگردد .

28. پيس ميكرها دردونوع دايم وموقت هستند. • پيس ميكرهاي موقت براي شرايط اورژانسي در نظر گرفته ميشوند مثل براديكاردي ها - تاكي آريتمي -اختلالات سيستم هدايتي قلب و در بيماراني كه در جريان آنفاركتوس حاد ميو كارد گرفتار ميشوند. • اما پيس ميكرهاي دايم براي براديكاردي هاي مداوم-بلوك كامل دهليزي بطني -برخي ازامراض مادرزادي - سندرم هاي :استوكس آدامز-ولف پاركينسون وايت و سندرم سينوس بيمار.

29. پيس ميكرهاي موقت به سه دسته تقسيم ميشوند • 1-پيس ميكر پوستي (پيس ميكر خارجي) • 2-پيس ميكر وريدي • 3-پيس ميكر اپيكارديال

30. 1-پيس ميكر پوستي (پيس ميكر خارجي) • پيس ميكرپوستي بهترين نوع انتخاب براي مواقع اورژانسي وتازمان مهيا شدن تجهيزات لازم براي پيس گذاري وريدي است.امواج حاصل ازدستگاه ضربان ساز توسط دو الكترودكه در جلووعقب قفسه سينه روي پوست بيمار قرارداده ميشوندبه قلب رسانده ميشوند.البته استفاده از اين نوع به علت ايجاد انقباض درعضلات قفسه سينه، براي بيماران دردناك است.بسياري ازدفيبريلاتورهاي جديد داراي سيستم ضربان ساز پوستي همراه نيزهستندكه تا حدود زيادي زمان لازم براي پيس گذاري رادرموارد اورژانسي كاهش داده است.

31. 2-پيس ميكر وريدي • اين نوع پيس ميكر براي بيمارقابل تحمل ترو درعين حال قابل اعتماد تر استكه در اتاق عمل الكترود دستگاه از طريق يك ازوريدها به داخل دهليز راست يا بطن راست وياهردو فرستاده ميشود ودر نتيجه امواج حاصل از دستگاه ضربان ساز،مستقيما قلب را تحريك مي كند. • 3-پيس ميكر اپيكارديال:اين نوع معمولا در طي جراحي قلب درصورت وجودآريتمي ونيازبه حفظ برون ده قلب استفاده ميشود.

32. مراقبتهاي بعد از پيس گذاري موقت • 1-زمان جايگذاري،نوع دستگاه،علت ومحل كارگذاري و پاسخ بيمار به دستگاه را ثبت كنيد • 2-كفايت عملكرد دستگاه رابررسي نماييد ومكرراعلايم حياتي، رنگ پوست،سطح هوشياري ونبض محيطي بيماررابررسي كنيد. • 3-آستانه تحريك،ميزان حساسيت،سرعت وريتم بيمار را ثبت نماييد. • 4-باتري دستگاه را هر8ساعت كنترل كنيد. • 5-وقوع هر گونه آريتمي،سكسكه وپرش هاي غيرعادي ومكرر عضلاني رابه پزشك اطلاع دهيد.

33. پيس ميكر دايم • پيس ميكردايم ازطريق جراحي زيرپوست بيمار جايگذاري ميشود.اين دستگاه معمولا برحسب نياز عمل كرده واجازه ميدهدقلب خودبيمارضربان كنداما ازكاهش تعداد ضربان به كمترازيك مقدارپيش بيني شده،جلوگيري ميكندالكترودهاي اين دستگاه ازطريق وريددردهليزهاوبطنهاياهردوقرارداده ميشوداين پيس ميكرهاميتواننددرمواقع ورزش وفعاليت شديد،تعداد ضربان راافزايش دهندباتري پيس ميكرهاي دايم حاوي ليتيم با نيمه عمر15-5سال است.

34. مواردكاربرد پيس ميكر دايم • 1- براديكاردي هاي مداوم • 2- بلوك كامل دهليزي بطني • 3-برخي از امراض مادر زادي • 4-سندرم سينوس بيمار

35. مراقبتهاي بعد ازتعبيه پيس ميكردايم • پايش ECG ازنظرصحت كاركرد دستگاه. • بررسي علايم حياتي وسطح هوشياري بيمار. • تعويض مرتب روزانه پانسمان محل زخم. • خودداري از بانداژمحكم ناحيه پانسمان. • بررسي زخم ازنظرخونريزي،التهاب وعفونت. • تهيه كارت شناسايي براي بيماركه حاوي اطلاعاتي نظير نوع دستگاه،مدل،شماره سريال،سرعت تنظيم شده،تاريخ جايگذاري و نام پزشك،شماره تماس اظطراري.

36. آموزش به بيماردرباره نگهداري از پيس ميكردايم • بيمار هميشه كارت شناسايي خود رابه همراه داشته باشد. • اجتناب ازهرگونه دستكاري دستگاه توسط بيمار يااطرافيان. • خودداري اكيدازايستادن نزديك سيم هاي برق فشار قوي،آهن رباهاي صنعتي بزرگ،دستگاههاي جوشكاري،دستگاههاي فلز ياب ودزدگيرفروشگاه ها. • بعنوان يك قائده كلي هرگاه درنزديك ابزارهاي الكتريكي احساس گيجي و غير طبيعي بودن كرديدفوراازآنها بين 200 تا400متر بسته به نوع قدرت دستگاه فاصله بگيردواگر به اندازه لازم فاصله گرفته باشد نبض بيماربحالت اوليه برميگردد.

37. هنگام استفاده ازريش تراش ومسواك برقي وتلفن همراه يك فاصله 15سانتي متري ازپيس ميكر رارعايت نمايد. • خودداري ازفعاليتهايي كه ممكن است باعث ضربه به دستگاه شود مثل فوتبال،تير اندازي باتفنگهايي كه به شانه ضربه ميزند. • اجتناب ازپوشيدن البسه تنگ. • اجتناب از دراز كشيدن و خوابيدن روي سينه و شكم. • اجتناب از بلند كردن اجسام بيش از 3تا5كيلو گرم تا6هفته اول. • اجتناب از فعاليت هاي جنسي تا 6هفته اول. • در ماه اول هفته اي يكبار،در6ماه بعدي ماهي يكبار وسپس هرسه ماه يكبارجهت بازديد از پيس ميكربه درمانگاههاي تخصصي مراجعه نمايد.

38. توجه*************توجه • درافرادي كه پيس ميكر دايمي دارند و نياز به دفيبريلاسيون پيدا ميكنند،پدالهاي دفيبريلاتور بايد حداقل 12 سانتي متر از باتري پيس ميكر فاصله داشته باشد.دراين موارد بهتر است از روش قدامي خلفي (يك پدال رو ي فضاي بين دنده دوم سمت چپ و پدال ديگر در زير شانه چپ مورد استفاده قرار ميگيرد.

39. درپايان همه شما را بخدا مي سپاريم • با ذكر صلوات بر محمد و آل محمد (ص) اللهم صل علي محمدوآل محمدوعجل فرجهم اللهم صل علي محمدوآل محمد وعجل فرجهم دانشجوي فوريتهاي پزشكي: رحيم پور ترم 2 مهر ماه 1392