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INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC

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INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC. i. DECAMPS DESC REA MEDICALE NICE 2004. INTRODUCTION. AVC : 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés. Report 1997 . WHO , 1997

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indication de la thrombolyse dans les avc

INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC

i. DECAMPS

DESC REA MEDICALE

NICE 2004

introduction
INTRODUCTION
  • AVC: 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés.
          • Report 1997. WHO, 1997
  • Seul traitement spécifique efficace: la thrombolyse cérébrale par recombinant tissue Plasminogen Activator (rt-PA).
indication
INDICATION
  • 1 patient avec AVC ischémique documenté, admis dans un service d’urgences neurovasculaires de référence, moins de 3 H après le début des troubles.
  • Attention!! Consentement éclairé obligatoire!
contre indications 1
CONTRE-INDICATIONS(1)
  • Contre-indications générales de la thrombolyse:
        • ATCD hémorragie intra-crânienne
        • HTA > 185/110, non contrôlée
        • Hémorragie digestive ou urinaire de – 1 mois
        • Ponction récente d’un gros vaisseau non compressible
        • AVK en cours
        • Héparine depuis 24 H
        • Allongement TCA, thrombopénie< 100000
        • TC ou AVC dans les 3 mois
        • Chirurgie lourde de – 1 mois
        • Âge> 80
contre indications 2
CONTRE-INDICATIONS(2)
  • Contre-indications spécifiques dans les AVC: (recommandations de la Société française neuro-vasculaire)
      • 1. pas de streptokinase
      • 2. efficacité après délai de 3h non établie
      • 3. 1 des critères d’exclusion de l’étude NINDS
      • 4. signes d’ischémie étendue
      • 5. NIHSS élevé
      • 6. âge> 80
      • 7. femme enceinte et < 18 ans
      • 8. HTA
      • 9. prescription réservée aux neurologues
      • 10. environnement comprenant un SI neurochir
      • 11. traitement par héparine , AVK, troubles de coag
          • Larrue V et col; Rev Neurol, 2000
historique
HISTORIQUE
  • 1eres thrombolyses catastrophiques.
          • Labauge R et col; Rev Neurol, 1968
  • Devant efficacité et sûreté dans IDM, les neurologues décident de reprendre les protocoles.
          • Sloan MA et col; Arch Neurol, 1987
          • Del Zoppo et col; Ann Emerg Med, 1988
          • Theron J et col; Am J Neuroradiol
quels thrombolytiques
QUELS THROMBOLYTIQUES?
  • Streptokinase, urokinase, pro-urokinase, rt-PA.
  • Seuls les 2 derniers sont encore utilisés, les autres entraînant une surmortalité par hémorragie.
          • Dannan GA et col; Lancet, 1995
          • Multicenter Acute Stroke Trial - Italy; Lancet, 1995
          • Multicenter Acute Stroke Trial- Europe Study group; NEJM, 1996
a quelle dose
A QUELLE DOSE?
  • Etudes de doses: meilleur rapport bénéfice/risque à 0.9 mg/kg
          • Brott TG et col; Stroke, 1992
  • Etude américaine de référence du NINDS: 0.9 mg/kg en 60 mins. Etude prospective, randomisée, en double aveugle, rt-PA vs placebo.
    • 39% de recupération complète à 3 mois (vs 26)
          • NINDS, rt-PA Stroke Study Group; NEJM, 1995
  • 1 étude française utilise 0.8 mg/kg en 90 mins. Résultats comparables.
          • Trouillas et col; Stroke, 1996
quel avc et quelle technique
QUEL AVC ET QUELLE TECHNIQUE?
  • Tous les AVC ischémiques.
  • Pour les thromboses du tronc basilaire aété proposée la thrombolyse intra-artérielle.
          • Hacke W et col; Stroke, 1988
          • Zeumer H et col; Neuroradiology, 1993
thrombolyse intra arterielle
THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE
  • Pro-urokinase, rt-PA.
  • Délai de 6h à 5 jours, jusqu’à 50% de survie
          • Brandt T et col; Stroke, 1996
  • Délai de 6 H à respecter; etude PROACT II
          • Schellinger PD et col; Crit Care Med, 2001
          • Saver JL et col; Neurology, 2001
delai
DELAI?
  • En expérimentation animale, thrombolyse rt-PA inefficace après 3 H.
          • Zivin JA et col; Science, 1985
  • NINDS confirme.
  • Depuis très nombreuses études pour essayer de montrer qu’on peut allonger ce délai:
      • 1 étude positive avec 7h
          • Trouillas et col; Stroke, 1996
      • Ecass I et II, Atlantis A et B entre 3 et 6 H non favorables.
          • Hacke W et col; JAMA, 1995
          • Hacke W et col; Lancet, 1998
          • Clark WM et col; JAMA, 1999
conclusion
CONCLUSION
  • Technique efficace mais délai de prise en charge très court.
  • Comment traiter plus de malades?
    • Reduire les temps d’admission et de prise en charge jusqu’au traitement: information et éducation+++
    • Faire reculer le délai en sélectionnant d’autres malades: place de l’imagerie, IRM++++ qui est capable de différencier un tissu nécrosé d’un tissu dont l’ischémie sera accessible au traitement
          • Sunshine JL et col; Radiology, 1999
          • Schellinger PD et col; Crit Care Med; 2001
          • Nighoghossian et col; Stroke, 2003
          • Higashida RT et col; Stroke, 2004.
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