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INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC. i. DECAMPS DESC REA MEDICALE NICE 2004. INTRODUCTION. AVC : 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés. Report 1997 . WHO , 1997

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Indication de la thrombolyse dans les avc

INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC

i. DECAMPS

DESC REA MEDICALE

NICE 2004


Introduction
INTRODUCTION

  • AVC: 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés.

    • Report 1997. WHO, 1997

  • Seul traitement spécifique efficace: la thrombolyse cérébrale par recombinant tissue Plasminogen Activator (rt-PA).


  • Indication
    INDICATION

    • 1 patient avec AVC ischémique documenté, admis dans un service d’urgences neurovasculaires de référence, moins de 3 H après le début des troubles.

    • Attention!! Consentement éclairé obligatoire!


    Contre indications 1
    CONTRE-INDICATIONS(1)

    • Contre-indications générales de la thrombolyse:

      • ATCD hémorragie intra-crânienne

      • HTA > 185/110, non contrôlée

      • Hémorragie digestive ou urinaire de – 1 mois

      • Ponction récente d’un gros vaisseau non compressible

      • AVK en cours

      • Héparine depuis 24 H

      • Allongement TCA, thrombopénie< 100000

      • TC ou AVC dans les 3 mois

      • Chirurgie lourde de – 1 mois

      • Âge> 80


    Contre indications 2
    CONTRE-INDICATIONS(2)

    • Contre-indications spécifiques dans les AVC: (recommandations de la Société française neuro-vasculaire)

      • 1. pas de streptokinase

      • 2. efficacité après délai de 3h non établie

      • 3. 1 des critères d’exclusion de l’étude NINDS

      • 4. signes d’ischémie étendue

      • 5. NIHSS élevé

      • 6. âge> 80

      • 7. femme enceinte et < 18 ans

      • 8. HTA

      • 9. prescription réservée aux neurologues

      • 10. environnement comprenant un SI neurochir

      • 11. traitement par héparine , AVK, troubles de coag

        • Larrue V et col; Rev Neurol, 2000


    Historique
    HISTORIQUE

    • 1eres thrombolyses catastrophiques.

      • Labauge R et col; Rev Neurol, 1968

  • Devant efficacité et sûreté dans IDM, les neurologues décident de reprendre les protocoles.

    • Sloan MA et col; Arch Neurol, 1987

    • Del Zoppo et col; Ann Emerg Med, 1988

    • Theron J et col; Am J Neuroradiol


  • Quels thrombolytiques
    QUELS THROMBOLYTIQUES?

    • Streptokinase, urokinase, pro-urokinase, rt-PA.

    • Seuls les 2 derniers sont encore utilisés, les autres entraînant une surmortalité par hémorragie.

      • Dannan GA et col; Lancet, 1995

      • Multicenter Acute Stroke Trial - Italy; Lancet, 1995

      • Multicenter Acute Stroke Trial- Europe Study group; NEJM, 1996


    A quelle dose
    A QUELLE DOSE?

    • Etudes de doses: meilleur rapport bénéfice/risque à 0.9 mg/kg

      • Brott TG et col; Stroke, 1992

  • Etude américaine de référence du NINDS: 0.9 mg/kg en 60 mins. Etude prospective, randomisée, en double aveugle, rt-PA vs placebo.

    • 39% de recupération complète à 3 mois (vs 26)

      • NINDS, rt-PA Stroke Study Group; NEJM, 1995

  • 1 étude française utilise 0.8 mg/kg en 90 mins. Résultats comparables.

    • Trouillas et col; Stroke, 1996


  • Quel avc et quelle technique
    QUEL AVC ET QUELLE TECHNIQUE?

    • Tous les AVC ischémiques.

    • Pour les thromboses du tronc basilaire aété proposée la thrombolyse intra-artérielle.

      • Hacke W et col; Stroke, 1988

      • Zeumer H et col; Neuroradiology, 1993


    Thrombolyse intra arterielle
    THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE

    • Pro-urokinase, rt-PA.

    • Délai de 6h à 5 jours, jusqu’à 50% de survie

      • Brandt T et col; Stroke, 1996

  • Délai de 6 H à respecter; etude PROACT II

    • Schellinger PD et col; Crit Care Med, 2001

    • Saver JL et col; Neurology, 2001


  • Delai
    DELAI?

    • En expérimentation animale, thrombolyse rt-PA inefficace après 3 H.

      • Zivin JA et col; Science, 1985

  • NINDS confirme.

  • Depuis très nombreuses études pour essayer de montrer qu’on peut allonger ce délai:

    • 1 étude positive avec 7h

      • Trouillas et col; Stroke, 1996

  • Ecass I et II, Atlantis A et B entre 3 et 6 H non favorables.

    • Hacke W et col; JAMA, 1995

    • Hacke W et col; Lancet, 1998

    • Clark WM et col; JAMA, 1999


  • Conclusion
    CONCLUSION

    • Technique efficace mais délai de prise en charge très court.

    • Comment traiter plus de malades?

      • Reduire les temps d’admission et de prise en charge jusqu’au traitement: information et éducation+++

      • Faire reculer le délai en sélectionnant d’autres malades: place de l’imagerie, IRM++++ qui est capable de différencier un tissu nécrosé d’un tissu dont l’ischémie sera accessible au traitement

        • Sunshine JL et col; Radiology, 1999

        • Schellinger PD et col; Crit Care Med; 2001

        • Nighoghossian et col; Stroke, 2003

        • Higashida RT et col; Stroke, 2004.


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