Session d’intégration en gériatrie 11 avril , 2014

1. Session d’intégration en gériatrie11 avril, 2014 J. Joanisse

2. Fracture de la hanche • Mme Smith, 84 ansadmise de sarésidence via l’urgence • Suite à une chute, déviationdu membreinférieurdroit avec racourcisssement, flexion, douleur • Retrouvée par terre, couchéesurcôté gauche semi-consciente, gémissante • Radiographie: fracture hanchedroite • Consultation othopédique = chirurgielendemain: réductionouverte et fixation interne sousanesthésierégionale

3. Mme Smith • 2ième nuit: pteestéveillée, agitée, arrache son soluté, crie et blasphème • Quelest le problème?

4. Diagnostique de Delirium:Éléments du CAM • 1) Changementsoudain? • 2) Inattention, incapacité de concentration ou distraction? • 3) Désorganisation de la pensée? Incohérence, divagations, illogismes? • 4) Altération du niveau de conscience? Hypervigilance à état de stupeur Présencerequise de 1) et 2) et soit 3) ou 4)

5. Delirium: susceptibilitéFacteurs de risque • Âgeavancé • Antécédants de delirium • Déficitcognitif • Maladieneurologique • Déficitvisuel • Polypharmacie • Réduction de mobilité

6. Delirium: facteursdéclencheurs • Hospitalisation ouchangement de milieu • Maladieaigue • Ajout de nouveaux médicaments (ou modification >3 médicaments • Infection • Débalancementmétaboliqueex.élec, déshydratation, Ca++, thyroide, dénutrition • Maladies neurologiques ex.ACV, méningite • Utilisation de multiples interventions (iv, sonde, etc) • Constipation, rétentionurinaire, douleur • Désaturation, CO2 • Insomnie • Certaineschirurgies ( orthopédiques, cardiothoraciques) PENSER: MULTIFACTORIEL

7. DELIRIUM • D ementia • E lectrolytes • L ungs, liver, heart, brain • I nfection • Rx (Treatment and withdrawal) • I njury, pain, stress • U nfamiliar environment • M etabolic

8. Delirium vsDémence • Début:soudaingraduel • Durée:heures/joursmois/années • Attention :affectéenormale (saufsiavancée) • Niveauflucuant/réduitclair de conscience : • Discours:incohérent, organisé, saufdésorganiséaphasie et anomie

9. Delirium : traitement • Causes non-médicales • Environement: lumière, date, bruit, alarmes • Tubes • Famille • Reprise des activitésnormales (ambulation) • Causes médicales • Traitementmédical: Médicaments

10. Mme Smithcontinuée • Infection urinairetraitée avec Cipro 500mg bid • Nature de la fracture et le traitementempêchent la mise en charge • Dossier monté par travailleusesociale à la demande de l’orthopédiste pour un lit en Soins de convalescence et acheminé au CASC • Pte évaluée par infirmièrepraticienne en Réadaptation en prévision de re-transfert suite au séjour en Conval.

11. Mme Smith • Jr 8 post-op : admise en Conval. à la RSL • Jr 1 en Conval, Mme estagitéedurant la nuit, difficile à réveiller, désorientée et somnolente le lendemainmatin, difficile à faire manger, vomit et se rendortmaisgémitsouvent • Médecin de garde pour Convalestappelé pour une “sédation” puisque Mme dérange • Quelmédicamentestapproprié?

12. Diagnostique: Delirium • Delirium Hypoactif • Prise en charge du delirium récurrent: Cause? • Anamnèse nursing: • CAM • S. Vitaux: 100/60; 92 rég; 38C; 18/min; 95% (AA) • Scan de vessie: 100cc; T. Rectal: vide • Douleursemblecontrôlée avec mobil’nhanche # • Plaiechirurgicale belle; • autrehanche: rougeur, cellulite, douleur

13. Delirium • Traitement du delirium-même avec quelsmédicaments? • Cause de delirium : sepsie en provenance de saplaiedecubitushanche gauche • Présentationatypique des maladies en gériatrie

14. Mme Smith • Complètement remise de sasepsie • Plaiedecubituss’améliorelentement • 4 sem post op: Revue par ortho en clin ext: pleinemise en charge et re-transférée en Réadap • Lente à progresser: ne semble pas retenir les consignes, ne retrouve pas sachambre après avoirdiné, moinsorientée en soirée, famille la trouve “pas commeavant” • Diagnostique?

15. Outcomes de delirium Outcome Delirium + Delirium – Mortalité 217/714 616/2214 (30%) (27%) Institutionalisé 176/527 219/2052 (33%) (11%) Démence 35/56 15/185 (63%) (8%) (JAMA 2010)

16. Outcomes de # de la hanche • Décèsimmédiatement post op • Décès à 1 an • Changement de milieu de vie • Retour à la fonctionnormale

17. Qu’est-ceque nous avonsoublié?l’OS • Cause de fracture: chute • Fracture de fragilité: définition • Qui tombe, retombera • Renforcissement de l’os (ostéoporotique) • Protection externecontre le trauma: mécanisme de la chute et de la fracture • Protecteurs de hanche?

18. Congédéfinitif de Mme Smith • Pte vivaitdansunerésidence pour séniorsautonomes... • Rencontreinterdisciplinaire de l’équipe de soins • E.T.: Dépendante pour sessoinsd’hygiène, pour l’habillage bas du corps, MOCA:20/30 • P.T.: Cueing pour transferts, difficult/ ‘a placer sespieds, ne se souvient pas des consignes, patron de marche en sciseaux, Berg 33/56 • I.A.: incapable d’autoadministrersesmédicaments, resteassisetoute la journée

19. Mme Smith : congé • T.S.: rencontre de famille avec conclusion: placement en soins de longue durée • Mme Smith informée et refuse carrément • Mme Smith se dit capable et sera ok unefois de retour danssachambreparmisesamis, avec de la bonnenourriture et sesactivités • Et, en passant, elle nous avisequecesoirelleplanifieretourner chez ellepuisquec’est le soir de sapartie de cartes! QUOI FAIRE???

20. Mme Smith • Admise en SLD finalement et à contre-coeur • 3 mois après sa #: perte de poids et refus de participerdans les activités, beaucoup au lit danssachambre, refuse d’aller à la messe • Famille inquiète et se sententcoupableparcequ’elle les accuse de l’avoirabandonnéesousprétextequ’elleétaitfolledans le but de pouvoirvendre des biens • Aussi, son mari ne vientmême pas la voir et ellel’accuse de l’avoirremplacée avec la voisinequ’ilavaittoujoursadmirée! • À la mention que son mariétait DCD X 10 ans, elle accuse sesenfants de vouloir le défendre

21. Mme Smith • Q’est-ce qui se passe? • LES 3 Ds • Approcheorganisée • Éliminer /traiterce qui estdangereux:Delirium CAM (NURSING HOME) . Évaluer la Dépression Échelle de dépressiongériatrique (15 ou 30)

22. Dépression en gériatriePrésentationatypique Incidence ( dépressionmineure) • En communauté: 8-15% • En SLD: 30-50% Incidence (dépression majeure) -En communauté: 3-6% • En SLD: 6-25% . Prévalence accrue: vieux-vieux, démunissocialement, femmes, avec ressourcessocialesréduites, stress chronique Ellison JM 2008

23. Dépression en gériatrieSouventatypique • Dépression sans tristessemais: • Angoisse, pessimisme, lenteur, anhédonie • Souventdépression ne rencontre pas les critères pour dépression majeure • Focus somatique • Focus cognitif: • Démencepartiellement reversible ouprodrome • Focus psychotique

24. Mme Smith en SLD • Notion de “Pseudodémence” • Ré-évaluer et traiterdémencesiprésente • MOCA : 18/30

25. Mme Smith en SLD • Citalopram débuté à dose réduite et, puisque pas d’effetssecondaires et améliorationpartielle, dose augmentée au bout de 3-4 semaines • ECG fait: normal • Améliorationmarquée de paranoia, séclusion, anorexie, agitation • Famille heureuse de retrouverleurmaman

26. Mme Tremblay MCAS • 75 ansvit avec son époux qui estassezbienautreque des problèmes de mémoiremais qui s’occupe du maintien de la maison et qui fait la majorité des amplettes et de l’épicerie • Mme développe un rhume et commence à tousser, présenteuneenflure aux mollets et est un peu plus essouffléequ’àl’habitudelorsqu’ellemarchedans la maison • Médicaments: Thiazide pour sa T.A.,, Digoxin pour sesdébattements de coeur, Nitro prn pour angine, Ativanh.s., Gttes pour glaucôme, Vit D, Ca++, Ibuprofen bid pour son arthroselombaire, vaccinantigrippal à date

27. Mme Tremblay • Reçoitantibiotique de son MD puisque sputum augmente et estdécolorésurtout en vue de la pneumoniequ’elleavait fait en 2011 • 2 jours plus tard, elledemande et reçoitunevisite à domicile puisqu’elleest trop fatiguée pour se lever. Elle note que son appétit estréduit • Mari inquiet et rapporteque Mme a passé la nuitdebout à aller à la toilette et semblait ne pas savoir oùelleétait • Qui est le plus perdu, M., Mme ou le MD?

28. Mme Tremblay • Examen physique: • Orientée et raisonable et logiquedansses propos • TA: 170/70; P: 98 rég.; T: 37.7 C; R.: 20/min • Sat O2: 92% (A.A.) • Touxgrasse, crépit. 2 bases, jugulaireélevée • Oedème 2 mollets 2+ • Pale

29. Mme Tremblay • Qu’est-ce qui se passedurant la nuit? • Est-cequ’une petite dose d’antipsychotiqueou un somnifère ne réglerait pas la situation?

30. Mme Tremblay • Dx: Insuffisancecardiaque: oedèmepulmonaire nocturne et présentationatypique avec le delirium • Prise en charge: • Éliminer: emboliepulmonaire, infarctusmyocarde • Pneumonie à traiterdavantages’il y a lieu • Insuffisancecardiaque: diurèse, IACE, Béta • Hospitalisation

31. Mme TremblayInsuffisancecardiaque • Dx pas toujours facile: Symptômesatypiques: • Malaise, confusion, irritabilité, anorexie, insomnie, activitésréduites, inconfort abdominal Autresétiologiespossibles pour symptômes: - Rétentionfluides (AINS), Insuff. Veineusepériph., MPOC, anémie, pneumonie Minimize symptômes Symptômesmoinsévidents à cause de niveaud’activité déjà normalementlimité chez les âgées

32. Mme Tremblay • Elle esttotalementorientée et raisonablelors de votrevisitece midi • Refuse d’être admise de peur de laisser son mari qui “ne pourra pas s’arranger sans que je luidise quoi faire” • Elle avouequebienquebienquec’estlui qui chauffe la voiturelorsqueilssortent, “c’estelle qui doitluirappeler comment se rendre aux magasins , maisqu’il conduit trèsbien et n’ajamaisrienfrappé - d’abordqu’on sort pas après qu’il fait noir” • D’ailleurselledoitgarder un oeilouvert la nuit pour lui dire quecen’est pas encore l’heure de se rendre au travail ( à noterqu’ilestretraitédepuis 15 ans)

33. Mme Tremblay: Hospitalisée • Heureusementque la fille du couple est venue vivre avec M. Tremblay et Mme a pûêtrehopitalisée • Elle respire mieux après sadiurèse (>4 L excrétés /48 HEURES) saufquesa T. A. qui était haute estmaintenant 80/40; P:54 • Elle saturebien: O2 94% sur 2 L/min O2 • ECHO: Rythmesinusal: Fraction d’éjectionventriculaire 55%; par ailleursdysfonctiondiastoliqueimportante

34. Mme Tremblay • Insuffisancecardiaquediastoliqueou avec “maintien de la fraction d’éjection” • Incidence: femmes âgées, HTA, DM, HVGauche, Mal valvulaire • Précautions:symptômessubtiles; revirementrapide avec traitementmenant à hypotension et signes de déshydratation • Traitementaigu: réductionsymptômes de surcharge suivi de réductionrapidedans le traitement de diurèseagressif • Traitement à long terme:commeinsuffsystol? • Mortalité: au moins = Insuffcardiaquesystol

35. Mme Bouchard“Doc, j’ai un problèmeembarassant...” • Mme Bouchard est venue en compagnie de son conjoint que nous allonsvoir à la clinique de chutes, maiselleprendl’infirmière de côté pour lui demander comment longtemps le tout vaprendre et oùest la toilette la plus procheparcequ’elledevra sans doute y aller et çapourrait presser • Par coincidence elle sera vue à la Clinique d’incontinenceimmédiatementparceque le patient cédulé a annulé à la dernière minute

36. Mme Bouchard Questions à lui poser: Dans les derniers 3 moisest-cequevousvouséchappez un peuou beaucoup? C’estarrivésurtout: Avec activité physique, toux, levantpoids? Avez-vousressenti le besoinmais pas été capable vous y rendre à temps? C’estarivé à peuprèsaussisouvent avec effort qu’avec le besointroppressant?

37. Mme Bouchard:Incontinence urinaire • Questionnaire (continuation): • Fréquenceurinaire ET nocturie = plus queseulement un problème du systèmeurinaire bas • FRÉQUENCE: apportélevé débitélevé Vidageincomplet (résidu post-miction)

38. Mme Bouchard:Incontinence urinaire • NOCTURIE: Polyurie nocturne Problème de sommeil Apnée du sommeil

39. Mme Bouchard:Incontinence urinaire • Drapeaux rouges à ne pas manquer: Cancer de vessie, prostate, autres cancers pelviens .Début soudain .Hématurie .Douleurpelvienne Maladies neurologiques .Début soudain .Association avec nouveaux symptômesneurologiques

40. Mme Bouchard:Incontinence urinaire • La continence requiert PLUS queseulementunevessiefonctionnelle: autresdéterminants • Environement • Mobilité (aides à lamobilité) • Fonctionmentale • Dextéritémanuelle • Conditions médicales • Médications

41. Mme Bouchard: Incontinence urinaire • Anamnèse : autres questions à demander? • ComorbiditésNeurol/Psych • DM2 - ACV • CHF - Parkinson’s • Apnée du sommeil - Démence • Constipation - Dépression • Arthrite

42. Mme BouchardIncontinence urinaire: médications • IACE: toux • Mobilité: Antipsychotiques • Constipants: Narcotiques • Inhibiteurs de cholinesterase • Fonctionmentale: - sédatifs, Benzos • Anticholinergiques • Causantoedème: .BloqueursCanaux Ca++ • Glitazones • AINS/COX2 • Gabapentin et Pregabalin

43. Mme BouchardIncontinence urinaire: médications • Affectantfonction du systèmeurinaire (bas): Diurétiques Réduction du tonus sphinctérique: . Alpha bloqueur • Augmentation du tonus sphinctérique • Alpha agonistes • Réductioncontractilitévessie: Anticholinergiques • Bloqueurs de canauxcalciques

44. Mme BouchardIncontinence urinaire: empirement? • DIAPPERS mnemonic • Delirium • Infection • Atrophic vaginitis • Pharmaceuticals • Psychological conditions • Excess urine output • Reduced mobility • Stool impaction

45. Mme BouchardIncontinence urinaire: APPROCHE • Style de vie: caffeine, tabac,constipation, perte de poids, constipation • Comportemental:Entraînement et exercises de muscles pelviens (stress et impérieuse) Kegel • Médications:antimuscariniques (impérieuse et mixte) effetssur cognition surtout en présenced’inhibiteurs de cholinesterase • Chirurgie

46. Mme Bouchard Incontinence urinaire • Après anamnèse, sembleavoir un problèmed’incontinenceurinairemixte • Elle rempliraune fiche de miction et reviendra la semaineprochaine pour un examen physique ciblé • Entre temps ellesubiraquelquesexamens de laboroutiniers

47. M. Bouchard:Référéoriginalement pour chute • 83 ansréféré par orthopédie suite à # radiale • M. semblepenserque la visiten’est pas nécessaire et qu’ons’inquiète pour rienpuisqu’ilesttrèsactif, jouant au golf (9 trous) 3 fois par semaine, ilest fort comme un boeuf et, d’ailleurs, si on pouvaitrégler le problème de sa femme, ilseraitintéressé à reprendre son activitésexuelle! • Prise en charge...

48. M. Bouchard, chuteur • En général, les chutes résultent de l’interaction de multiples changementsphysiologiques, conditions pathologiques, imprévusenvironementaux, et stresseurspsychologiques. • Chutes à l’intérieurvs chutes à l’extérieur • Risqueaugmente avec # de facteurs de risque • En communauté: • 0-1 facteur de risque : 10-27% chutent/année • >4 facteurs de risque: 78% chutent/année

49. M. BouchardChute • Où et comment la chute a-t-elleeu lieu? • Symptômesprécurseursassociés , heure de la journée, repas, perte de connaissance, capacité de se rétablir • Chutes antérieures (souvent > 1 sorte de chute) • Maladies associées (surtout cardio, neuro, DM)

50. M. Bouchard, chuteur • M esttombé 8 jours passé en sortant les vidangeslorsqu’il a mis le pied surunemarcheglissante de son perron; environ 1.5 heures après diner • Il s’estrelevéimmédiatement sans blessureautreque son poignet qui faisait mal et semblaitdéformé • Il n’avait pas eu de prodrôme • Son épousel’a conduit à l’urgence et, suite au Rx, on ne l’a pas admis à l’hôpital