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GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

Présentation Journée DES TOURS 24 et 25 Mai 2007 Nantes. GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE. Introduction. Patientes diabétiques: Fécondité normale Grossesse chez une femme diabétique = grossesse à risque

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GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

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Presentation Transcript


  1. Présentation Journée DES TOURS 24 et 25 Mai 2007 Nantes GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

  2. Introduction Patientes diabétiques: Fécondité normale Grossesse chez une femme diabétique = grossesse à risque Taux de mortalité périnatale lors d’une prise en charge optimale proche de celui des autres grossesses (< 2 %). Durant la grossesse: nombreuses modifications métaboliques visant à apporter les substrats optimaux à la mère et l’enfant.

  3. Physiopathologie Situation physiologique Femme diabétique Début de grossesse  insulinémie et insulinosensibilité • Tendance à l’hypoglycémie et à la cétose Fin de grossesse • Insulinorésistance discrète (HPL et progesterone) • Hyperinsulinisme réactionnel Augmentation des besoins en insuline ou insulinorequérance

  4. Physiopathologie Eléments secondaires affectant le métabolisme du glucose: nausées, modifications du régime alimentaire Passage transplacentaire du glucose et des corps cétoniques. Pas de passage de l’insuline Seuil rénal du glucose abaissé

  5. Introduction Risques principaux: Malformationscongénitales Complications néonatales Complications maternelles du diabète Conduite à tenir: obtenir un équilibre glycémique parfait Suivi mixte diabétologique et obstétrical rapproché

  6. Complications foetales

  7. Premier trimestre Fausses couches spontanées plus fréquentes 1er trimestre : organogénèse : risque = malformations congénitales (RR 2-3) Directement liées avec l’hyperglycémie maternelle de début de grossesse Une prise en charge après 8 SA multiplie le risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport à une prise en charge avant la conception. Principale cause de morbidité et mortalité néo-natale Non spécifiques du diabète(sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel)

  8. Type de malformations cardiaques persistancedu canal artériel Communication interventriculaire coarctation aortique neurologiques spina-bifida hydrocéphalie anencéphalie rénales CHUPS - Diabétologie

  9. Deuxième trimestre: développement foetal CHUPS - Diabétologie

  10. Accouchement Prématurité Hypotrophie si anomalies vasculaires ou néphropathie Mort in utero Traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie Hypoglycémie sévère du nouveau-né Hypocalcémie Hyperbilirubinémie/polyglobulie Retard de résorption du liquide amniotique Maladie des membranes hyalines Hypertrophie du septum inter-ventriculaire

  11. A l’âge adulte Risque de diabète

  12. Complications maternelles

  13. Aggravation des complications microvasculaires HTA gravidique ou éclampsie: 12% soit RR 5, majoré d’autant plus qu’il existe une néphropathie 51% en cas de néphropathie versus 6 % sans néphropathie conséquences fœtales: retard de croissance ou mort in utero, accouchement prématuré, césarienne Coronaropathie: exceptionelle mais gravissime(mortalité maternelle 50 %)

  14. En cas de rétinopathie préexistante • Risque essentiel: flambée de la rétinopathie. • Physiopathologie: • Modification brutale de la glycémie • Modifications hormonales • Modification des chiffres de PA • Facteurs de risque d'aggravation: • HTA • insuffisance rénale/protéinurie • rétinopathie évoluée pré-existante • ancienneté du diabète • mauvais équilibre glycémique ou correction trop rapide, hydramnios. • Conséquences: • Examen ophtalmo indispensable au 1er trimestre • Fréquence du suivi en fonction de la sévérité de la rétinopathie.

  15. En cas de néphropathie préexistante • Définition: Protéinurie > 300 mg/24h en l'absence d'IU • La grossesse est sans effet propre sur la fonction rénale (augmentation du DFG de 60% au 1er trimestre + petite augmentation de protéinurie). • La néphropathie est lourde de conséquence sur le déroulement de la grossesse: • Pré-éclampsie • Accouchement prématuré (22%) • RCIU (15%)

  16. En cas de néphropathie préexistante (2) • Discrète altération de la clairance temporaire et résolutive en post-partum. • Impact à long terme sur la fonction rénale fonction de l'insuff. rénale initiale: • Pas de modification de l'évolution habituelle en l'absence de néphropathie ou si micro- albuminurie seule • Accélération en cas d'insuff. rénale modérée à sévère préexistante (qq'en soit la cause)

  17. En cas de néphropathie préexistante (3) • Bilan initial complet: protéinurie des 24h, clairance de la créat, uricémie, mesure de la PA, ECG, ex ophtalmo • Arrêt des IEC (tératogènes) et ARA2 • Prise en charge de l'HTA. Objectifs: 110-129/65-79 mmHg. Intérêt des inhibiteurs calciques, anti-hypertenseurs centraux et bloquants

  18. Risque maternel • acidocétose diabétique (mortalité foetale in-utéro de 50 %) • Infections urinaires • Dysthyroïdies auto-immunes (diabète de type 1)

  19. Prise en charge

  20. Prise en charge glycémique Grossesse programmée Dépistage et traitement des complications arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des biguanides insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie : HbA1c normale, Diabète type 2: glycémie à jeun 0,9 et post prandiale 1,20 g/l Diabète type 1: moyenne glycémique entre 0,6 et 1,60 g/l. Auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes après le repas et au coucher  correctif thérapeutique immédiat Alimentation adaptée consultation diabétologique tous les 15 jours, information. CHUPS - Diabétologie

  21. Insulinothérapie • Pas toujours indispensable en cas de diabète type 2. • Pas de schéma obligatoire: 1 injection d'insuline rapide à chaque repas + 2 intermédiaires ou 1 lente OU pompe à insuline sous cutanée. • Autocontrôles glycémiques systématiques à jeun et post prandiaux indispensables. • Augmentation des besoins en insuline surtout au dernier trimestre en rapport avec une insulinorésistance.

  22. Prise en charge médicamenteuse Contre-indications médicamenteuses Supplémentation: folates, fer, calcium Pas de contre-indication à la corticothérapie prénatale

  23. Prise en charge diététique Repas peu copieux et fréquents Contenant des hydrates de carbone, des fibres d’absorption lente, des polysaccharides d’absorption lente à index glycémique faible Apport calorique quotidien adapté individuellement Apports énergétiques et nutriments Eviter la cétose Eviter les hypoglycémies

  24. Surveillance Avant la grossesse Diabétologue Gynécologue • Recherche de foyer infectieux (stomato++) • Bilan complet du diabète, notamment : • FO voire angiographie • créatinine, µalbuminurie • HbA1C • Diabète type 2: arrêt anti-diabétiques oraux insuline • Sérodiagnostic toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH • Groupe Rh, RAI CHUPS - Diabétologie

  25. Surveillance En début de grossesse Diabétologue Obstétricien Consultation tous les 15 jours : • Poids, TA • Bandelette urinaire • Fructosamine / 15 jours • HbA1c, uricémie / 2 mois • FO vers 26-28 SA (1x/mois si rétinopathie) • ASPEGIC 100 mg : 11ème à 34ème SA si rétinopathie et si HTA. • Echographie 8-12SA: datation • Echographie 20-22 SA: morphologie • Echographie 32 SA: • biométrie • structure placentaire • liquide amniotique • Bien-être foetal • Doppler artère utérine si microangiopathie, HTA ou retard de croissance intra-utérin • Recherche cardiomyopathie hypertrophique CHUPS - Diabétologie

  26. Surveillance A l’accouchement Diabétologue Gynécologue • Insulinothérapie I.V. + G10 %, surveillance glycémique/1h, objectifs glycémiques 0,6 à 1 g/l • Prévention hypoglycémie et hypocalcémie néonatales avec surveillance glycémie capillaire pendant 48 h • Césarienne non systématique: • bassin étroit • utérus pluricicatriciel • grossesse gémellaire • macrosomie • souffrance foetale • Accouchement programmé le plus souvent : • hospitalisation à 32 SA si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical, • sinon hospitalisation à 36-38 SA • Déclenchement • Surveillance néonatalogique • Allaitement possible • Contraception adaptée CHUPS - Diabétologie

  27. Références Biesenbach G., Wien klin wochenschr. 1996 Collège des enseignants d’endocrinologie Taylor and Davidson- Type 1 diabetes and pregnancy – BMJ CHUPS: diabèt e et grossesse • Patient information: care during pregnancy for women with type 1 or 2 diabetes. UpToDate • Pregnancy in women with diabetic nephropathy. UpToDate • Diabète et grossesse: diagnostic, complications, principes du traitement. Pr A. Grimaldi. • Outcome of pregnancy in women with type 1 diabetes intensively treated with continuous subcutaneous insulin infusion or conventionnal therapy. Gimenez M, Conget I and al. Acta Diabetol. 2007 Mar;44(1):34-7 • Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type 1 diabetic women?. N. Hillman, L. Herranz. Diabetes care 29:2257-2258, 2006.

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