LAPPROPRIATEZZA IN MEDICINA DI LABORATORIO IN OTTICA EBM

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Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006. Ovvero. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006. L'APPROPRIATEZZA IN MEDICINA DI LABORATORIO IN OTTICA EBM . Come eseguire 100 milioni di esami/anno delle urine (in Italia)e vivere contenti. Cosimo OttomanoUSC Laboratorio Analisi Chimico

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Presentation Transcript


1. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 L'APPROPRIATEZZA IN MEDICINA DI LABORATORIO IN OTTICA EBM Appropriatezza della richiesta dell’esame urine

2. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Ovvero

3. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 L'APPROPRIATEZZA IN MEDICINA DI LABORATORIO IN OTTICA EBM Come eseguire 100 milioni di esami/anno delle urine (in Italia) e vivere contenti

4. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Linee Guida Europee per l’esame delle urine Testo tratto dal Documento Europeo pubblicato sulla rivista “The Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation” vol.60 – Supplem.231, 2000

5. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Indicazioni mediche per l'analisi dell'urina 1)Sospetto o follow-up di sintomi o situazioni che suggeriscono la possibilità di una infezione del tratto urinario 2) Sospetto o follow-up di una malattia non infettiva del tratto urinario, primaria o dovuta a malattie a carico dell'intero organismo, come ad esempio malattie reumatiche, ipertensione, tossiemia della gravidanza, oppure dovuta agli effetti collaterali di medicinali 3) Sospetto o follow-up di una malattia post-renale non infettiva.

6. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Tavola I. Indicazioni mediche per l'analisi dell'urina 4) Presenza di glicosuria in gruppi specifici di pazienti, ad esempio in soggetti ricoverati in ospedale per varie emergenze mediche oppure in donne in gravidanza 5) Solamente nel caso di pazienti selezionati con diabete mellito, ad esempio bambini a casa, allo scopo di rilevare la glicosuria e chetonuria del mattino in aggiunta alle analisi del sangue per il glucosio 6) In presenza o in seguito di particolari stati del metabolismo, come ad esempio vomito o diarrea, acidosi/alcalosi, chetosi o formazione ricorrente di calcoli urinari

7. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 L’ insegnamento di Guder: un esame urine in chimica liquida Esterasi Leucocitaria Proteine totali Emoglobina (Micro)Albuminuria Alfa-1-microglobulinuria IgG Alfa-2-Macroglobulina

8. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

9. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

10. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

11. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

12. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 “The best doctors do urine microscopy themselves and so may have the satisfaction of making a clear-cut diagnosis of glomerulonephritis directly after seeing the patient.” Kincaid-Smith P: Haematuria and exercise-related haematuria. BMJ 285:1595-1596, 1982

13. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

14. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

15. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

16. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

17. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 L’ insegnamento di Guder: un esame urine in chimica liquida Esterasi Leucocitaria Proteine totali Emoglobina (Micro)Albuminuria Alfa-1-microglobulinuria IgG Alfa-2-Macroglobulina

18. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

19. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

20. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Guidelines for Identification, Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease UK CKD guidelines consultation draft 2005

21. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Guidelines for Identification, Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease Recommendation Dipstick urinalysis for blood is indicated as part of the initial assessment of patients with: Newly found increased serum creatinine concentration/reduced GFR Newly discovered proteinuria Suspected multisystem disease with possible renal involvement “Screening” of unselected populations for haematuria is not recommended.

22. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

23. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Emoglobina: metodo di dosaggio attuale Il metodo di dosaggio dell’emoglobina utilizzato in chimica secca si basa sull’utilizzo delle proprietà perossidative del gruppo eme, che catalizza la reazione tra un perossido (acqua ossigenata o perossidi organici) ed una ammina cromogenica complessa (TMB, ABTS, Tolidina, Benzidina, Dianisidina)

24. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Emoglobina: Problematiche relative al dosaggio perossidativo I lavori di Mattenheimer e Adams, e di altri Autori successivamente, hanno ampiamente dimostrato che l’utilizzo di ammine cromogeniche, in reazioni con perossidi che utilizzano le proprietà catalitiche perossidative dell’emoglobina, forniscono risultati imprevedibilmente inaccurati per effetto della matrice urinaria

25. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Emoglobina: inibitori del dosaggio “perossidasi simile” Gli inibitori sono stati classificati in due categorie: alto peso molecolare (non dializzabili), di natura chimica non definibile basso peso molecolare: 1)acido urico 2)acido ascorbico 3)tioli 4)riducenti inorganici 5)altri

26. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Emoglobina per via Colorimetrica: Conclusioni La determinazione dell’emoglobina per via perossidativa fornisce dati fortemente influenzati, per sottostima, dalla complessa presenza di inibitori di reazione nella matrice urinaria 2. I tentativi di eliminare tale effetto inibente non hanno fornito risultati realmente apprezzabili

27. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Emoglobina per via Colorimetrica: Conclusioni 3. Il grado di inibizione è fortemente variabile tra individui ma anche intra individuo (alimentazione, farmaci, situazione metabolica) Quindi la determinazione per via colorimetrica dell’emoglobina risulta inaffidabile in un numero di casi imprevedibile

28. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

29. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 HB prove di recupero chimica liquida

30. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

31. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Guidelines for Identification, Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease Detection of proteinuria Methods (continua) A positive dipstick test (1+ or greater) should result in a urine sample (preferably early morning) being sent to the laboratory for confirmation by measurement of the total protein:creatinine ratio or albumin:creatinine ratio (depending on local practice) after exclusion of urinary tract infection. Level of evidence 3 DA

32. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Guidelines for Identification, Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease The specificity of urinalysis using protein dipsticks for the detection of proteinuria is approximately 67% [236] and misclassification errors are common Positive dipstick tests should be confirmed in the laboratory by measuring either the protein:creatinine or albumin:creatinine ratio on an early morning or random urine sample

33. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Guidelines for Identification, Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease An early morning urine sample is preferred because studies have shown that it correlates best with 24 h protein excretion, and an early morning sample is required for the diagnosis of orthostatic (postural) proteinuria [119]. However, a random urine sample is preferable to no sample at all.

34. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Guidelines for Identification, Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease Proteinuria is therefore important both for the identification of kidney damage and for guiding future treatment and surveillance. There is currently no proven role for dipstick urinalysis for urinary protein in screening of unselected populations [265, 266]. Whether urinalysis will prove useful in identifying patients at risk of CKD in selected high risk populations, for instance some ethnic minority populations, remains uncertain.

35. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Proteinuria: premesse metodologiche Le strisce reattive NON misurano la proteinuria! (da sempre) non esiste un metodo automatizzabile, universalmente accettato, per la misura della proteinuria totale (anni ‘70) Bradford propose un metodo colorimetrico diretto per il dosaggio della proteinuria totale Lott introduce un detergente (SDS), che distruggendo la struttura terziaria e quaternaria delle proteine, le rende omogenee al colorante

36. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Proteinuria: principio dei metodi colorimetrici Blu di Comassie / Rosso di Pirogallolo Lettura al “punto finale” dopo 300’ ? 600 nm Sodio Dodecil Solfato [30 mg/l] Iso risposta dell’albumina, “globuline” e proteine di Bence Jones Variabilità Analitica < 6% Standard a matrice umana (urina liofila) Rapporto reagente/campione: unico strumento per governare la linearità e la sensibilità del metodo!

37. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Proteinuria: la riproducibilità è un mito? Un calibratore umano urinario consente la confrontabilità dei metodi ai Coloranti / SDS Il valore di targhetta dovrebbe essere assegnato utilizzando il metodo di Doetsch e Gadsden Nel lontano 1973 questi Autori descrissero un metodo per il dosaggio della proteinuria totale, in doppia cromatografia su colonna, che affianca la sensibilità del Lowry alla specificità del biureto

38. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Proteinuria: è il tempo di cambiare ! La proteinuria totale deve essere usata come screening e, se positiva, devono essere usate: proteine specifiche per la valutazione del danno glomerulo tubulare, eventualmente facendo precedere i dosaggi immunometrici dall’ elettroforesi delle proteine urinarie, quando si superino i valori della proteinuria “fisiologica” determinati in ogni Laboratorio La proteinuria delle 24 h non ha più ragione di esistere a favore della ratio con la creatinina

39. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

40. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

41. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Conclusioni La richiesta mirata dell’esame delle urine rimane un’utopia di difficile realizzazione Le linee guida per la preparazione corretta del Paziente e la raccolta del campione devono collezionare più seguaci I tempi che intercorrono tra raccolta del campione ed esecuzione del sedimento urinario sono ancora eccessivamente lunghi e funzione della mole di lavoro La cultura della lettura del sedimento deve essere ulteriormente incrementata

42. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Conclusioni L’automazione della lettura del sedimento può aiutare a migliorarne la ripetibilità, anche in assenza occasionale del cultore della materia I “Biochimici” ed i “Morfologi” devono collaborare di più Un esame di screening biochimico corretto (chimica liquida?) può veramente rappresentare il momento di svolta per ottenere campioni significativi in soggetti a rischio

43. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Conclusioni Dobbiamo esigere dai Produttori reagenti per: Emoglobinuria con metodo immunologico Impiegando la chimica liquida potremo utilizzare metodi più robusti per i dosaggi della proteinuria, emoglobinuria, esterasi leucocitaria e pH (Isola delle Urine?) Dobbiamo dimenticare gli attuali 8-10 analiti dello screening, troppo spesso utilizzati inutilmente I Direttori dei Laboratori devono assicurare la qualità della lettura del sedimento urinario sempre, non solo quando è in servizio il cultore della materia

44. Cosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006 Tutto ciò che esiste nell’universo è frutto del caso e della necessità

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