Manejo de anemia en enfermedad renal cr nica nuevos agentes estimuladores de eritropoyesis
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Manejo de anemia en enfermedad renal crónica. Nuevos agentes estimuladores de eritropoyesis. Dra. Miriam Alvo A. Jefe Sección de Nefrología Hospital Clínico U. de Chile. Tópicos. Generalidades de anemia en IRC Fisiología del Eritrón Manejo del fierro

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Manejo de anemia en enfermedad renal crónica. Nuevos agentes estimuladores de eritropoyesis

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Manejo de anemia en enfermedad renal cr nica nuevos agentes estimuladores de eritropoyesis

Manejo de anemia en enfermedad renal crónica.Nuevos agentes estimuladores de eritropoyesis

Dra. Miriam Alvo A.

Jefe Sección de Nefrología

Hospital Clínico U. de Chile


T picos

Tópicos

  • Generalidades de anemia en IRC

  • Fisiología del Eritrón

  • Manejo del fierro

  • Eritropoyetina y nuevos agentes estimulantes de la eritropoyesis


Prevalencia de anemia seg n vfg

Prevalencia de anemia según VFG


Prevalencia de anemia seg n vfg1

Prevalencia de anemia según VFG


Causas de la anemia en la insuficiencia renal cr nica

Causas de la Anemia en la Insuficiencia Renal Crónica

  • Déficit de Eritropoyetina

  • Déficit de Fierro

  • Otras

    • Acortamiento de la sobrevida del glóbulo rojo

    • Déficit de Folato

    • Toxicidad urémica

    • Hiperparatiroidismo

    • Toxicidad por Aluminio

    • Hemólisis relacionada a la diálisis


Balance de fierro en hemodi lisis

Balance de fierro en hemodiálisis

  • Ingresos disminuidos

  • Pobre ingesta

  • Disminución de la absorción, interacción con fármacos (quelantes antiacidos)

  • Inflamación aumento hepcidina

  • Pérdidas aumentadas

  • Hemodiálisis 6-7 mg/sesión

  • Exámenes: 1 mg. por ml

  • Sangramiento oculto 7%


Hepcidina

Hepcidina

  • Hormona peptídica reguladora del fierro que se sintetiza en hígado.

  • Hepcidina se une a ferroportina (canal iónico que exporta fierro) lo que la lleva a su internalización y destrucción disminuyendo la entrega de fierro desde los tejidos (SRE) al plasma.

  • Disminuye absorción intestinal de fierro

  • Hepcidina es inducida por fierro e inflamación y suprimida por hipoxia y actividad eritropoyetica

  • Puede contribuir al bloqueo inflamatorio


Ferropenia en di lisis

Ferropenia en diálisis

  • 48 pacietes incidentes

  • Hemoglobina 7.5 g

  • % saturación menor 21%

  • Mielograma todos sin depósitos de fierro

Fudin R. Nephron 1998;79-299-305


Fierro endovenoso en di lisis sin epo en chile

Fierro endovenoso en diálisis sin EPO en Chile

  • Pacientes43

  • Ferritina < 10023

  • Hto. pre fierro parenteral23.5%

  • Hto. post fierro parenteral29.5% (3-6 meses)

  • No responden 6 pacientes

    • HDA

    • Infección prótesis

    • Hto. basal 38%

  • Dosis inicial100 mg/sem. x 5

  • Dosis de mantención100 mg c/ 15 días

  • Alvo M. Rev Med Chil. 2002 ug;130(8):865-8


    Valores objetivo en hemodi lisis

    Valores objetivo en hemodiálisis

    DOQI

    La cantidad suficiente de fierro que permita mantener un Hb 11-13 g/dL y que mantiene un TSTAT > 20% y ferritina > de 200 ng/mL y se sugiere no > mayor de 500.


    Drive

    DRIVE

    • 134 pacientes

    • Hemoglobina menor de 11 g.

    • Ferritina 500 a 1200 ug/l

    • Eritropoyetina mayor de 225 u/kg/sem.

    • Intervención aumento EPO en 25% y placebo o gluconato férrico 125 mg. por 8 dosis


    Concentraci n de epo seg n patolog a

    Concentración de EPO según patología


    Hitos en eritropoyetina

    Hitos en eritropoyetina

    • Purificación desde la orina en pacientes con anemia aplástica

    • Aislamiento y clonación del Gen

      1989 Uso clínico


    Eritropoyetina en c lulas peritubulares

    Eritropoyetina en células peritubulares


    Causas de resistencia a la eritropoyetina

    Causas de resistencia a la eritropoyetina

    • Déficit de fierro

    • Inflamación

    • Malignidad

    • Hiperparatiroidismo severo

    • Diálisis inadecuada

    • Desnutrición

    • Hémolisis

    • Anticuerpos contra la eritropoyetina

      I


    Aplasia pura de globulos rojos

    Aplasia pura de globulos rojos

    • Anemia severa.

    • Dependencia de transfusiones.

    • Bajo recuento reticulocitario < 10.000/mm3 (N: 30.000-200.000)

    • Ausencia de precursores eritroides en al médula.

    • Descartada presencia de Parvovirus B19, VIH, hepatitis, EBV, CMV


    Aplasia pura de gl bulos rojos caracter sticas de anticuerpos anti epo

    Aplasia pura de glóbulos rojoscaracterísticas de anticuerpos anti EPO

    • Clase Ig G, no monoclonales

    • Unión a EPO glicosilada y deglicosilada

    • Inhiben la formación de colonias eritroides en médula ósea

    • Inducidos por terapia con EPO (no presentes en sueros previos)

    • Reconocimientde epitopos conformacionales

    • Reacción alérgica en sitios de inyección previa EPO s.c. al dar por vía i.v.


    Objetivos de los nuevos esa

    Objetivos de los nuevos ESA

    • Menor costo

    • Administración más convenientes

      - Vía

      - Dosificación

    • Seguros y eficaces

    • No antigénicos


    Estrategias para prolongar la vida media de la epo

    Estrategias para prolongar la vida media de la EPO

    • Glicosilación EPO  Darbepoietina

    • Dímeros o trímeros de la EPO

    • EPO pegilada  CERA

    • EPO miméticos  Hematide

    • Estabilizadores de la EPO


    Darbepoietina

    Darbepoietina


    Comparaci n de vidas medias entre darbepoietina y epo

    Comparación de vidas medias entre Darbepoietina y EPO


    Eficacia de darbepoietina

    Eficacia de Darbepoietina α

    Vanrenterghem Y et al. Kidney Int. 2002 Dec;62(6):2167-75.


    Cera continuous erythropoietin receptor activator

    CERA(Continuous Erythropoietin Receptor Activator)

    • Cadena polimérica larga inserta en la molécula de EPO

      - Metoxipolietilen glicol (PEG)

    • Afinidad baja por el receptor de EPO

    • Vida media larga ( ~ 130 horas)

    • Actividad eritropóyetica aumentada

    • Uso IV o SC cada 2, 3 o 4 semanas


    Comparaci n entre epo y cera

    Comparación entre EPO y CERA


    Comparaci n de vidas medias

    Comparación de vidas medias


    Hematide

    Hematide ®

    • Péptido sintético

    • Se une y activa el receptor de EPO

    • Secuencia de aminoácidos no relacionada a la EPO, molécula pegilada.

    • Dosis intravenosa, acción prolongada.

    • Se observa aumento de la hemoglobina > 1.0 gr/dl en 6/7 pacientes a los 28 días de la dosis

    • Puede ser usada en pacientes con aplasia pura de células rojas secundaria a anticuerpos anti-EPO


    Mecanismo de acci n de los estabilizadores de hif

    Mecanismo de acción de los estabilizadores de HIF


    Fg 2216

    FG-2216

    • Inhibidor de la propil hidroxilasa

    • Molécula pequeña, no es un péptido

    • Activa por vía oral

    • Incrementa la EPO endógena en 3-5 veces

    • Disminuye la hepcidina  mejora la absorción Fe oral y su metabolismo celular

    • Modula mediadores inflamatorios

    • Sin efectos adversos serios


    Respuesta de la hemoglobina al fg 2216

    Respuesta de la hemoglobina al FG-2216


    Conclusiones

    Conclusiones

    • La anemia en IRC es frecuente y su causa es multifactorial

    • Es esencial corregir todas los factores especialmente los depósitos de fierro

    • La eritropoyetina significó un avance cuántico en el adecuado manejo de la anemia en IRC

    • El desarrollo de los nuevos ESA se basa en la comprensión del mecanismo de acción de la EPO.

    • Los objetivos son un menor costo, mayor seguridad facilidad de administración y estabilización de la hemoglobina

    • Existe la potencialidad de encontrar nuevos beneficios mas allá de la corrección de la anemia.


    Manejo de anemia en enfermedad renal cr nica nuevos agentes estimuladores de eritropoyesis1

    Manejo de anemia en enfermedad renal crónica.Nuevos agentes estimuladores de eritropoyesis

    Dra. Miriam Alvo A.

    Jefe Sección de Nefrología

    Hospital Clínico U. de Chile


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