Λοιμώξεις στη ΜΕΘ Χειρουργικές
Download
1 / 94

e st T e e st T st e AIDS st T patpee st T - PowerPoint PPT Presentation


  • 332 Views
  • Uploaded on

Λοιμώξεις στη ΜΕΘ Χειρουργικές λοιμώξεις στη ΜΕΘ Ο άρρωστος με AIDS στη ΜΕΘ Ηπατοπάθειες στη ΜΕΘ . Παύλος Μ. Μυριανθεύς Αναπληρωτής Καθηγητής 9 Δεκεμβρίου 2011, 1 4 .00 – 1 6 .00. Συχνές λοιμώξεις στη ΜΕΘ. Σήψη Πνευμονία – Πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' e st T e e st T st e AIDS st T patpee st T' - cutter


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Λοιμώξεις στη ΜΕΘ Χειρουργικέςλοιμώξεις στη ΜΕΘ Ο άρρωστος με AIDS στη ΜΕΘΗπατοπάθειες στη ΜΕΘ

Παύλος Μ. Μυριανθεύς

Αναπληρωτής Καθηγητής

9 Δεκεμβρίου 2011, 14.00 – 16.00


Συχνές λοιμώξεις στη ΜΕΘ

  • Σήψη

  • Πνευμονία – Πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα

  • Ουρολοίμωξη – Ενδοκαρδίτιδα – ενδοκοιλιακές λοιμώξεις – περιτονίτιδα – απόστημα

  • Λοιμώξεις μαλακών μορίων

  • Λοιμώξεις από ενδαγγειακούς καθετήρες και ουροκαθετήρες

  • Τέτανος – Αλλαντίαση


Accp sccm

Φλεγμονή

Συγκροτημένη πολύπλοκη αντίδραση του οργανισμού σε διάφορες βλαπτικές επιδράσεις (π.χ.τραυματισμός, εισβολή μικροβίων)

Λοίμωξη

Φλεγμονώδης απόκριση έναντι μικροοργανισμών ή

Εισβολή και πολλαπλασιασμός μικροβίων σε φυσιολογικά στείρες περιοχές

Βακτηριαιμία

Θετική αιμοκαλλιέργεια = Παρουσία ζώντων μικροοργανισμών στο αίμα

Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας (MODS)

Μεταβολή της λειτουργίας οργάνων σε έναν βαριά πάσχοντα

Η ομοιόσταση δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρέμβαση

Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS)

Συστηματική απόκριση σε μία ποικιλία διεργασιών

Σήψη

Λοίμωξη και

2 κριτήρια SIRS

Βαριά Σήψη

Σήψη

Δυσλειτουργία οργάνων

Σηπτικό Shock

Σήψη

Υπόταση παρά την χορήγηση όγκου υγρών

ACCP/SCCM:Ορισμοί Ομοφωνίας

Bone RC et al. Chest 1992;101:1644-55.


ΟΡΙΣΜΟΙ

  • S.I.R.S: φλεγμονώδης απάντηση σε ποικίλα αίτια, λοιμώδη και άλλα π.χ.: παγκρεατίτιδα, έγκαυμα, τραύμα

    • Θ> 38οC ή <36οC

    • Κ.Σ> 90/min

    • Αναπνοές> 20/min ή PaCO2< 32mmHg

    • WBC> 12.000 ή < 4.000/mm3 ή 10% άωρες μορφές


Ορισμοί

  • Σήψη: λοίμωξη + συστηματικές εκδηλώσεις λοίμωξης + 2 κριτήρια SIRS

  • Σοβαρή σήψη: σήψη + δυσλειτουργία οργάνων ή ιστική υποάρδευση

    • Υπόταση: ΣΑΠ < 90 mmHg, ΜΑΠ < 70 mmHg, μείωση ΣΑΠ κατά 40 mmHg

  • Σηπτικό σοκ: σοβαρή σήψη με υπόταση που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών ή γαλακτικό ≥4 mmol/L


SIRS και σήψη

Άλλα

Βακτηριαιμία

ΣΗΨΗ

Τραύμα

Έγκαυμα

SIRS

Λοίμωξη

SEPSIS

Σοβαρή

Σήψη/Σοκ

Παγκρεατίτιδα


Το συνεχές της σήψης

SIRS

Sepsis

Severe Sepsis

Septic Shock

  • Severe Sepsis ΚΑΙυπόταση

  • Υπόταση που ΔΕΝ ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών (30 cc/kg bolus)

Bone et al. Chest 1992;101:1644


Λοίμωξη

Δυσλειτουργία

ενδοθηλίου

Αγγειοδιαστολή

Μεσολαβητές της

Φλεγμονής

Υπόταση

Θρόμβωση αγγείων

Αγγειοσύσπαση

Οίδημα

Ανομοιογενής ροή αίματος και κατανομή άρδευσης

Ισχαιμία

Κυτταρικός θάνατος

Δυσλειτουργία οργάνων


Πως ορίζουμε την Οξεία Οργανική Δυσλειτουργία στην Βαριά Σήψη;

Αλλοίωση του επιπέδου συνείδησης

Σύγχυση

Ταχυκαρδία

Υπόταση

Ταχύπνοια

PaO2 <70 mm Hg

SaO2 <90%

Ολιγουρία

Διούρηση 0,5ml/Kg/h

Ανουρία

Κρεατινίνης

Ίκτερος

 Ένζυμα

 Λευκωματίνες

 PT

Αιμοπετάλια

 aPTT

 Πρωτεΐνη C

 D-dimer


1,800,000 Δυσλειτουργία στην Βαριά Σήψη;

600,000

Περιπτώσεις βαριάς σήψης

1,600,000

Πληθυσμός ΗΠΑ

500,000

>750,000 περιπτώσεις βαριάς σήψης/έτος στις ΗΠΑ*

1,400,000

1,200,000

400,000

Περιπτώσεις σήψης

1,000,000

Πληθυσμός ΗΠΑ x1,000

300,000

800,000

200,000

600,000

400,000

100,000

200,000

2001

2025

2050

Έτος

Βαριά Σήψη/Σοκ: Δυσοίωνο μέλλον!

Μέλλον

Σήμερα

83-240

περιπτώσεις/100.000

πληθυσμού (ΗΠΑ)

*Angus DC. Crit Care Med. 2001


Βαριά Σήψη Δυσλειτουργία στην Βαριά Σήψη; : Σύγκριση με άλλες νόσους

Επιπολασμός της βαριάς σήψης

Θνητότητα βαριάς σήψης

Περιπτώσεις/100,000

AIDS*

Π.έντερο

Μαστός

Βαριά Σήψη‡

Μαστός

Καρκίνος§

AIDS*

AMI†

CHF†

Βαριά

Σήψη‡

Καρκίνος§

†National Center for Health Statistics, 2001.§American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.


Shock
Αντιμετώπιση του σηπτικού Δυσλειτουργία στην Βαριά Σήψη; Shock (αλλά και του κάθε σοκ!)

  • Ο ασθενής σε σηπτική καταπληξία πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν VIP

  • Very

  • Important

  • Person –

    • (Weil & Shubin 1969)

  • από τα αρχικά των λέξεων

  • Ventilation, Αερισμός

  • Infusion, Χορήγηση υγρών

  • Pump, Καρδιακή αντλία


  • Α. Αντιμετώπιση σοβαρής σήψης Δυσλειτουργία στην Βαριά Σήψη;

    • Αρχική ανάνηψη

    • Διάγνωση

    • Αντιβιοτική αγωγή

    • Έλεγχος εστίας

    • Υγρά

    • Αγγειοσυσπαστικά

    • Ινότροπα

    • Στεροειδή;

    • rhAPC ;;;;;;

    • Μετάγγιση αίματος και παραγώγων

    Intensive Care Med 2008;34(1):17-60


    Β. Υποστηρικτική αγωγή σε σοβαρή σήψη

    • ΜΥΑ (TV)

    • Καταστολή – αναλγησία – μυοχάλαση

    • Γλυκαιμικός έλεγχος

    • Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας

    • Διττανθρακικά

    • Προφύλαξη για ΕΝΒΦΘ

    • Προφύλαξη για έλκη stress

    • Πραγματιστικοί στόχοι σε σχέση με την πιθανή έκβαση


    Προτεραιότητες στη θεραπεία της σήψης

    • Αιμοδυναμική υποστήριξη:

      • ενδαγγειακός όγκος: υγρά (ΚΦΠ, Διούρηση)

      • καρδιακή παροχήκαι περιφερικές αντιστάσεις: ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά

    • Καλή άρδευση ιστών (οξυγόνωση)

    • Πρόληψη ή αντιμετώπιση δυσλειτουργίας οργάνων (πνεύμονες, νεφροί, «αδένες», σάκχαρο, πήξη)

    • Αντιμετώπιση της αιτίας: «πρωτοπαθής εστία»: χ/ο, παροχέτευση, αντιβιοτικά

    • Ειδική θεραπεία: APC, IgG-IgM, άλλες

    • Θρέψη (πρώιμη)

    • Αιματολογική υποστήριξη


    Λοιμώξεις στη ΜΕΘ σήψης-Πνευμονία-


    E σήψηςίδη Πνευμονίας

    • Νοσοκομειακή Πνευμονία

      - ΗΑP = Hospital Acquired Pneumonia

    • Noσοκομειακή Πνευμονία που συνδέεται

      με τη παροχή υπηρεσιών υγείας

      - HCAP = Healthcare Associated Pneumonia

    • Πνευμονία από τον Αναπνευστήρα

      - VAP = Ventilator Associated Pneumonia


    • HAP σήψης(Hospital Acquired Pneumonia)

      η πνευμονία που εμφανίζεται >48 ώρες μετά

      από την είσοδο του ασθενούς στο Νοσοκομείο

    • ΗCAP (Healthcare Associated Pneumonia)

      η πνευμονία που εμφανίζεται σε κάθε ασθενή

      που νοσηλεύθηκε για τουλάχιστον δύο ημέρες

      σε νοσοκομείο τις τελευταίες 90 ημέρες από την

      εμφάνιση της λοίμωξης.

      -ασθενείς οίκων ευγηρίας, όσοι έλαβαν πρόσφατα

      αντιβιοτικά, χημειοθεραπεία, αιμοδιάλυση κ.λ.π.


    E σήψηςπιδημιολογίατης Πνευμονίας

    Rello J et al, Crit Care Med 2003, 31(10):2544-2551


    Παθογενετικοί μηχανισμοί σήψης

    Εισρόφηση αυξημένου λοιμώδους φορτίου

    - large inoculum

    Έντονα λοιμογόνο αίτιο

    - virulent organism

    Επηρεασμένοι αμυντικοί μηχανισμοί


    Επιδημιολογία και Αίτια σήψηςVAP

    2η πιο συχνή λοίμωξη

    > 25% εισαγωγών στη ΜΕΘ

    50% της συνταγογραφίας

    αντιβιοτικών

    Πρώιμη έναρξη

    πρώτες 4 ημέρες

    - καλύτερη έκβαση

    Oλική θνητότης = 30-70%

    - crude mortality

    Aποδιδόμενη θνητότης = 33-50%

    - αttributable mortality

    P. aeruginosa

    E. coli

    K. pneumoniae

    Acinetobacter spp.

    MRSA

    - ασθενείς με Σ. Δ.

    - ΚΕΚ

    - ΜΕΘ


    Γενικά μέτρα για την πρόληψη της εισρόφησης

    • Ταχεία εισαγωγή αναισθησίας κατά τη διασωλήνωση

    • Εφαρμογή πίεσης στον κρικοειδή κατά τη διασωλήνωση

    • Αποφυγή μεγάλων όγκων με την ambu προ της διασωλήνωσης

    • Στοματοφαρυγγική διασωλήνωση

    • Ενδοτραχειακός σωλήνας με δυνατότητα υπογλωττιδικής αναρρόφησης

    • Αποφυγή πρόωρης αποσωλήνωσης

    • Ανύψωση κεφαλής κλίνης 30-45º

    • Διόρθωση αναστρέψιμων παραγόντων κινδύνου

    • Πρόγραμμα υγιεινής του στοματοφάρυγγα

    • Τακτικός έλεγχος της θέσης, της βατότητας του Levin

    • Τακτικός έλεγχος υπολείμματος του στομάχου

    • Γαστροκινητικά

    • Διακοπή της εντερικής σίτισης τουλάχιστον 8-12 ώρες προ χειρουργείου (μείωση του γαστρικού περιεχόμενου)



    Frequency of equipment changes
    Frequency of Equipment Changes lumen above the cuff to prevent drainage accumulation

    No Routine

    Changes

    Ventilator

    Tubing

    Not Enough

    Data

    Inner

    Cannulas

    of Trachs

    Between

    Patients

    Ambu

    Bags

    AACN VAP Practice Alert

    CDC Guideline for

    Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003


    Handwashing
    Handwashing lumen above the cuff to prevent drainage accumulation

    What role does handwashing play in nosocomial pneumonias?

    AACN VAP Practice Alert

    Albert, NEJM 1981; Preston, AJM 1981; Tablan, 1994


    ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ (VAP)

    • A. Μη φαρμακευτικά μέτρα - κάθε ημέρα

    • Γενικά μέτρα προφύλαξης

    • Χρησιμοποίηση μη επεμβατικού αερισμού, αν είναι δυνατόν

    • Ημικαθιστή θέση 45ο ασθενούς

    • Παρακολούθηση πίεσης του cuff του τραχειοσωλήνα

      • η πίεση στο cuff του τραχειοσωλήνα θα πρέπει να διατηρείται διαρκώς μεταξύ 20-30 cmH2O

    • Απομάκρυνση των υπογλωττιδικών εκκρίσεων

    • Αλλαγή των κυκλωμάτων του αναπνευστήρα πρέπει να γίνεται με κάθε νέο άρρωστο. Δεν χρειάζεται τακτική αλλαγή

    • Διαστοματική διασωλήνωση αντί ρινικής

    • Β. Φαρμακευτικά μέτρα κάθε ημέρα

    • Υγιεινή και αποστείρωση στόματος

    • Χλωρεξιδίνη 0.12%, oralsolution 15 ml χ 2 φορές την ημέρα, μέχρι 24 ώρες μετά την αποδιασωλήνωση

    • Αποφυγή της μυοχάλασης και διαλείμματα στη χορήγηση καταστολής

    • Τροποποίηση γαστρικής οξύτητας με σουκραλφάτη, Η2 αναστολέων ή PPIs

    • Γ. Μη φαρμακευτικά μέτρα - γενικά

    • Αποδιασωλήνωση, το γρηγορότερο δυνατόν

    • Αποφυγή επαναδιασωλήνωσης

    • Α1. Τα γενικά μέτρα προφύλαξης και η μικροβιολογική επιτήρηση περιλαμβάνουν

    • Το πλύσιμο του στόματος και των χεριών του προσωπικού

    • Την μικροβιολογική επιτήρηση των ασθενών

    • Τη γνώση τοπικής χλωρίδας

    • Την έγκαιρη αφαίρεση κεντρικών καθετήρων

    • Τον έλεγχο συνταγογράφησης αντιβιοτικών

    • Την εκπαίδευση προσωπικού

    • Την απομόνωση των ασθενών με πολυανθεκτικά μικρόβια

    • Τον έλεγχο των λοιμώξεων


    Λοιμώξεις στη ΜΕΘ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ (-Μυκητιακές Λοιμώξεις-


    Προδιαθεσικοί παράγοντες ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ (

    • Ιατρογενής επίδραση

      • Χημειοθεραπεία -Ουδετεροπενία

      • Ακτινοθεραπεία

      • Στεροειδή

      • Ανοσοκαταστολή

    • Άλλοι παράγοντες

      • Αντιβιοτικά

      • Κεντρικοί καθετήρες

      • Αποικισμός

      • Κακή θρέψη

      • Περιβάλλον

    Dimopoulos G. Clin Intens Care 2002;13(1):1-12


    Μυκητιάσεις: Μια αυξανόμενη πρόκληση στη ΜΕΘπου εμείς προκαλέσαμε!!

    • Αυξημένη συχνότητα τα τελευταία χρόνια

    • Σε ουδετεροπενικούς και ΜΗ ασθενείς

    • Αλλαγή – αύξηση – του πληθυσμού στόχου των μυκήτων στη ΜΕΘ: Ιατρογενής κατάσταση!!

      • Αύξηση επιβίωσης ασθενώνμε σοβαρά υποκείμενα νοσήματα

      • Μεγαλύτερος αριθμός επιθετικών επεμβατικών και χειρουργικών πράξεων

      • Περισσότερα επιθετικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα – Στεροειδή

      • Μεγαλύτερες ηλικίες στη ΜΕΘ

      • Μεγάλη διάρκεια παραμονής σε ΜΕΘ

      • Χημειοπροφύλαξη, φλουκοναζόλη

    • Καλύτερες μοριακές τεχνικές ανίχνευσης – ταυτοποίησης μυκήτων


    Ομάδες ασθενών που αυξάνουν την συχνότητα των μυκητιάσεων

    • Νύχια!

    • Χημειοθεραπεία

    • HIV Λοίμωξη

    • Φροντίδα στη ΜΕΘ


    The extended prevalence of infection in the icu study epic ii submitted jama
    The Extended Prevalence of συχνότητα των μυκητιάσεωνInfection in the ICU Study:EPIC II. Submitted JAMA

    • Gram-positive2399 (47)

    • Gram-negative3165 (62)

    • Anaerobes225 (4.4)

    • Fungi 945 (19.2%)

      • Candidaspp859 (16.8%)

      • Aspergillus71 (1.4%)

      • Others50 (1%)

    • Viral/parasitic135 (2.6)

    • Others110 (2.2)


    Candida albicans vs non albicans candida species 50 50
    Candida albicans συχνότητα των μυκητιάσεωνvs.non-albicans Candida species: 50-50

    Almirante B, et al. J Clin Microbiol2005;43:1829−35


    Τι γίνεται στους ασθενείς ΜΕΘ; Γιατί συγκαταλέγονται στους ασθενείς σε κίνδυνο


    Παράγοντες κινδύνου Γιατί συγκαταλέγονται στους ασθενείς σε κίνδυνο

    • Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα

    • Αντινεοπλασματικά φάρμακα

    • Ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, είδος & διάρκεια:

    • Προθέσεις και μοσχεύματα (stents, assist devices, ορθοπεδικά) ≈ 8%

    • Παρεντερική διατροφή

    • Ενδαγγειακοί καθετήρες, Ουροκαθετήρες, Περιτοναϊκοί καθετήρες

    • Ουδετεροπενία: <500/μl για > 10 ημέρες

    • Νεφρική ανεπάρκεια

    • Παραμονή σε ΜΕΘ, > 7 ημέρες

    • Σοκ – Υποάρδευση – Πολυοργανική δυσλειτουργία

    • Αποικισμός > 2 σημεία, καντιντουρία (>100,000 αποικίες)

    • Η2 αναστολείς – αλκαλικό pH στομάχου


    Χειρουργικές Λοιμώξεις Γιατί συγκαταλέγονται στους ασθενείς σε κίνδυνο


    Επιδημιολογία των χειρουργικών λοιμώξεων vs της περιτονίτιδος απο τη κοινότητα

    Roehrborn A, et al. CID 2001;33:1513


    Οι πιο πιθανοί μικροοργανισμοί........

    Gram (+)

    - Coagulase-negative staphylococci (CoNS)

    - Staphylococcus aureus

    - Enterococci

    Gram (-)

    - Pseudomonas spp

    - Acinetobacter spp

    - ESBL-producing bacteria

    Fungi


    Προδιαθεσικοί παράγοντες μικροοργανισμοί........για MRSA λοιμώξεις

    Σχετιζόμενοι με τον ασθενή

    • Γνωστός αποικισμός, ρινικοί φορείς

    • Τελικού σταδίου νεφρική νόσος

    • Ηπατική ανεπάρκεια

    • Παχυσαρκία

    • Ανοσοκατασταλτική θεραπεία

    • Σακχαρώδης Διαβήτης

    • Κακώσεις ΣΣ

    • Χρόνιες ανοικτές βλάβες δέρματος

    • Ανεπάρκεια πολλών οργάνων


    Προδιαθεσικοί παράγοντες μικροοργανισμοί........για MRSA λοιμώξεις

    Σχετιζόμενοι με τη θεραπεία

    • Προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά

    • Νοσηλεία > 2 εβδομάδες

    • Επεμβατικές μέθοδοι

    • Ενδοαυλικοί καθετήρες

    • Παρατεταμένη διάρκεια ΜΑ

    • Μακροχρόνια νοσηλεία οίκοι



    Ορισμοί, ΚΑΘΕΤΗΡΕΣCDC

    • Αποικισμός καθετήρα

      • > 15 CFU (Colony Forming Units) από άκρο ή τμήμα καθετήρα ή θηκαριού

    • Λοίμωξη στο σημείο εξόδου

      • ερύθημα μέχρι 2 cm από την έξοδο του καθετήρα

    • Κλινική λοίμωξη σημείου εξόδου

      • ερύθημα, τάση, σκληρία > 2 cm από την έξοδο του καθετήρα

    • Λοίμωξη θήκης (pocket, τζέπης)

      • πυώδες υγρό στην υποδόρια θήκη εμφυτευμένου καθετήρα

    • Αιματογενής λοίμωξη που σχετίζεται με την έγχυση υγρών:

      • ταυτόχρονη απομόνωση του ίδιου μικροβίου από το αίμα και το υγρό έγχυσης χωρίς άλλη αποδειγμένη πηγή λοίμωξης

    • Αιματογενής λοίμωξη που σχετίζεται με τον καθετήρα:

      • βακτηριαιμία με 1 τουλάχιστον θετική Κ/Α από περιφερική φλέβα, κλινική εικόνα λοίμωξης (πυρετός, υπόταση, ρίγος) χωρίς άλλη εστία λοίμωξης

      • Πρέπει να υπάρχει 1 από τα πιο κάτω:

      • Θετική ημιποσοτική (> 15 CFU/καθετήρα) ή ποσοτική (> 30 CFU/καθετήρα) Κ/Α με το ίδιο μικροοργανισμό απομονωμένο από το περιφερικό αίμα και τον καθετήρα

      • Ταυτόχρονη ποσοτική Κ/Α αίματος με λόγο ≥ 5:1 σε σχέση με τον καθετήρα

      • Διαφορική περίοδος θετικής καλλιέργειας κεντρικού καθετήρα έναντι της καλλιέργειας αίματος > 2 ωρών


    Διάγνωση – Μέθοδοι ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ

    • Κλινική διάγνωση

      • Μη ειδικά (πυρετός – ρίγος), αναξιόπιστα συμπτώματα

    • Ταχείες τεχνικές

      • Χρώση gram, acridine orange, χρήσιμες αλλά λιγότερο ευαίσθητες

    • Κ/Α δειγμάτων από καθετήρα

      • Ποικιλία κριτηρίων – μεθοδολογίας

      • Ημιποσοτικές (roll plate): ≥ 15 cfu και κλινική εικόνα, < 1 εβδομάδας καθετήρες

      • Ποσοτικές: (flushing, vortex, sonication) ≥ 102cfu και κλινική εικόνα, σε υποψία ενδοαυλικού αποικισμού

      • Ευαισθησία μεθόδου:

        • roll plate: 60%,

        • flushing: 40-50%,

        • sonication: 80%

      • Ποιοτικές: μόνο διαφορικός χρόνος θετικοποίησης της Κ/ας


    Διάγνωση – Μέθοδοι ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ

    • Λήψη Κ/Ας αίματος από καθετήρα και διαδερμικά

      • 2 σετ από καθετήρα, 1 διαδερμικά

      • Θετική διαγνωστική αξία 63-73% και αρνητική διαγνωστική αξία 99% - αποκλεισμός λοίμωξης

    • Ποσοτική Κ/Α περιφερικού αίματος και αίματος που λαμβάνεται από καθετήρα

      • Σε ασθενείς που δεν θέλουμε την αφαίρεση του καθετήρα

      • Αποικίες 5-10 φορές μεγαλύτερες σε αριθμό στον ΚΚ από ότι στο αίμα ή ≥ 100 cfu/ml στον καθετήρα

    • Διαφορικός χρόνος θετικής Κ/Ας από αίμα και καθετήρα σε ποιοτική Κ/Α

      • 2 ώρες θετική Κ/Α από αίμα κεντρικού καθετήρα σε σχέση με αίμα από περιφερικό καθετήρα

    • Λοιμώξεις από έγχυση υγρών

      • Ταχεία έναρξη πυρετού μετά χορήγηση κάποιου υγρού – φαρμάκου

      • Απομόνωση ίδιου μικροβίου από το υγρό και Κ/Α αίματος

      • Απουσία άλλης εστίας


    Συχνά παθογόνα σε νοσοκομειακές αιματογενείς λοιμώξεις

    1986–1989 1992–1999

    Pathogen (%) (%)

    Coagulase-negative staphylococci 27 37

    S. Epidermitis

    Staphylococcus aureus 16 13

    Enterococcus 8 13

    Gram-negative rods 19 14

    Escherichia coli 6 2

    Enterobacter 5 5

    Pseudomonasaeruginosa 4 4

    Klebsiella pneumoniae 4 3

    Candida spp. 8 8


    Παθογένεση αιματογενείς λοιμώξεις

    • Προέλευση μικροβίων

      • Μετανάστευση μικροβίων από το δέρμα στο σημείο εισόδου και εξωτερική επιμόλυνση καθετήρα

      • Επιμόλυνση αυλού καθετήρα από τα σημεία επικοινωνίας με το περιβάλλον – 3 way, stopcocks

      • Επιμόλυνση καθετήρα από άλλη εστία λοίμωξης – αιματογενώς

      • Υγρά προς έγχυση

    • Παθογενετικά

      • Υλικό καθετήρα: PVC, Polyethylene (δεν πωλούνται πια στις ΗΠΑ) vs. Teflon, silicon, polyurethane

      • Λοιμογόνος δύναμη μικροβίου

      • Κατασκευή καθετήρα: ανωμαλίες και προεξοχές (gram -)

      • Θρομβογόνος κατασκευή καθετήρα

      • Προσκολλητική ικανότητα μικροβίων: S. aureus – fibronectin πολυμερή καθετήρων, Candida spp – η γλυκόζη της παρεντερικής ευνοεί τον πολλαπλασιασμό της


    Αντιμετώπιση – γενικά μέτρα αιματογενείς λοιμώξεις

    • Αφαίρεση καθετήρα

    • Κ/α καθετήρα

      • Σε υποψία μόνο – όχι ρουτίνα

      • Ποσοτική ή ημιποσοτική

      • Όχι ποιοτικές

      • Άκρο καθετήρα και υποδόριο τμήμα

      • Σε swan – ganz, άκρο και θηκάρι

      • Acridine ornage leukocyte cytospin χρώση

    • Κ/α αίματος

      • 2 σετ, 1 από περιφερικό αίμα

      • Ζεύγη ποσοτικής Κ/ας – ποιοτική με διαφορικό χρόνο


    Αντιμετώπιση – ειδικά μέτρα αιματογενείς λοιμώξεις

    • Περιφερικοί καθετήρες

      • Αφαίρεση, κ/α άκρου και αίματος

    • Κεντρικοί καθετήρες

      • Α. Πυρετός με ήπια νόσο

      • Β. Πυρετός με βαριά νόσο – σήψη

    • Εμφυτευμένοι καθετήρες ή συσκευές

      • Αλλαγή με σύρμα μαζί με αντιβίωση

    • Καθετήρες αιμοκάθαρσης

      • Αυξημένη χρήση, αποφυγή καθετήρων, προτίμηση φίστουλας, σε προσωρινή ανάγκη καθετηριασμού μπορεί να παραμείνουν μέχρι 3 εβδομάδες

    • Καθετήρες πνευμονικής αρτηρίας

      • Παραμονή μέχρι 3 ημέρες (2.6 επεισόδια/1000 καθετηροημέρες), αύξηση λοιμώξεων μετά την 5η ημέρα, επενδυμένοι με ηπαρίνη

    • Αρτηριακοί καθετήρες

      • 2.9 επεισόδια/1000 καθετηροημέρες, > 4 ημέρες 10πλασιασμός τοπικών επεισοδίων λοίμωξης, αλλαγή όποτε απαιτείται


    Αντιμετώπιση λοίμωξης από κεντρικό καθετήρα

    • Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία

      • Έναρξη ανάλογα με την βαρύτητα

        • Βαρύτητα λοίμωξης

        • Παράγοντες κινδύνου

        • Πιθανά παθογόνα

      • Ναφσιλλίνη – Οξακιλλίνη ή Βανκομυκίνη σε χώρες με MRSA

      • Σε συνδυασμό με 3ης – 4ης γενεάς κεφαλοσπορίνη (κεφταζιδίμη – κεφιπίμη) σε ανοσοκαταστολή

      • Σε συνδυασμό με Αμφοτερικίνη Β ή Φλουκοναζόλη σε υποψία μυκητησιακής λοίμωξης

      • Ενδοφλέβια και στην συνέχεια από στόμα: κινολόνες, τριμεθοπρίμη, λινεζολίδη


    Αντιμετώπιση λοίμωξης από κεντρικό καθετήρα

    • Διάρκεια θεραπείας

      • Επιπλεγμένες λοιμώξεις (θρόμβωση, ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, μεταναστευτική λοίμωξη – απόστημα)

      • Μη επιπλεγμένες

      • Coagulase-negative staphylococci: S. Epidermitis: 5 – 7 ημέρες

      • Σε άμεση ανταπόκριση και χωρίς ανοσοκαταστολή, χωρίς βαλβιδοπάθεια ή προθέσεις: 10 – 14 ημέρες

      • Σε επιμένουσα βακτηριαιμία, επιπλεγμένες λοιμώξεις: 4 – 6 εβδομάδες

      • Οστεομυελίτιδα: 6 – 8 εβδομάδες


    Στρατηγική πρόληψης λοίμωξης από καθετήρες

    • Ποιοτικός έλεγχος – συνεχιζόμενη εκπαίδευση

      • Εκπαιδευτικά προγράμματα – ΚΕΚ!

      • Ομάδα ελέγχου?

      • Αριθμητική επάρκεια προσωπικού

      • Μείωση λοιμώξεων με άσηπτες τεχνικές

      • Αύξηση λοιμώξεων με άπειρο προσωπικό (<50 καθετηριασμοί, μετά την 3η προσπάθεια οι επιπλοκές αυξάνονται 6 φορές)

    • Θέση εισόδου καθετήρα

      • Μηριαία > σφαγίτιδα > υποκλείδιος (μηχανικές επιπλοκές, υπέρηχοι)

      • Μηριαία 4.5 vs. Υποκλείδιος 1.2 λοιμώξεις σε 1000 καθετηρο-ημέρες

      • Καρπός > βραχίονας

    • Τύπος – υλικό καθετήρα

      • PVC, Polyethylene (δεν πωλούνται πια στις ΗΠΑ) vs. Teflon, silicon, polyurethane

    • Υγιεινή χεριών – άσηπτη τεχνική

      • Αλκοολούχα διαλύματα – αντιβακτηριδιακά σαπούνια – πλύσιμο με νερό

      • Γάντια, μπλούζα αποστειρωμένη, μάσκα, σκουφί

      • Μείωση κόστους $ 167


    Στρατηγική πρόληψης λοίμωξης από καθετήρες

    • Αντισηψία δέρματος

      • Χλωρεξειδίνη 2% έναντι ιωδίου 10% και αλκοόλης 70%

    • Υλικά καθετηριασμού

      • Αποστειρωμένα υλικά, αποτειρωμένες γάζες χλωρεξειδίνης

    • Υλικά σταθεροποίησης καθετήρα

      • Συσκευές σταθεροποίησης χωρίς ράμματα!

    • Φίλτρα

      • Claves:μείωση λοιμώξεων από χορήγηση υγρών, μείωση φλεβίτιδας, φιλτράρισμα σωματιδίων – μικροβίων

    • Καθετήρες με αντιμικροβιακά/αντισηπτικά

      • Εμβαπτισμένοι καθετήρες με χλωρεξειδίνη – άργυρο, σουλφαδιαζίνη: μείωση λοιμώξεων από 7.6 σε 1.6/1000 καθετηροημέρες (RR: 0.21), μείωση κόστους κατά $ 196

      • Μινοκυκλίνη – ριφαμπικίνη: περισσότερο αποτελεσματικοί?

      • Λευκόχρυσος – άργυρος

      • Αν οι λοιμώξεις > 2% επιβάλλεται η χρήση εμβαπτισμένων καθετήρων (βελτίωση σχέσης κόστους – οφέλους)


    Στρατηγική πρόληψης λοίμωξης από καθετήρες

    • Συστηματική αντιβιοτική προφύλαξη?

      • Βανκομυκίνη: μείωση νοσηρότητας, κίνδυνος VRE

    • Αντιβιοτικές/αντισηπτικές αλοιφές?

      • Αλοιφή povodine-iodine στην είσοδο του καθετήρα (αύξηση μυκητιάσεων, ανάπτυξη αντοχής)

      • Mupirocin στην μύτη και στο σημείο εισόδου (S. aureus φορείς, ανάπτυξη αντοχής)

      • Δεν έχει δειχθεί η αποτελεσματικότητα τους

    • Προφύλαξη με πλήρωση καθετήρα με αντιβιοτικά

      • 10 IU/ml ηπαρίνη, βανκομυκίνη, σιπροφλοξασίνη

    • Αφαίρεση καθετήρα όταν δεν χρειάζεται

    • Όχι αλλαγές καθετήρων ρουτίνας: ανύπαρκτος κίνδυνος αποικισμού μέχρι 3 ημέρες, μικρός μέχρι την 5η – 7η ημέρα και 3-5%, μετά την 7η ημέρα 5-10%

    • Αντιπηκτικά

      • 10 IU/ml ηπαρίνη σε παρεντερική, 5000 U σε κάθε 6-12 ώρες, 2500 U ΧΜΒΗ


    Clabsi
    ΔΕΣΜΗ ΜΕΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΙΣ ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΓΡΑΜΜΕΣ (CLABSI)

    Η δέσμη μέτρων για την πρόληψη των CLABSI περιλαμβάνει 5 στοιχεία κλειδιά:

    • Υγιεινή των χεριώνΤα χέρια πρέπει να καθαρίζονται σχολαστικά με αλκοολούχο διάλυμα. Ο καθαρισμός των χεριών προηγείται και έπεται οποιασδήποτε παρέμβασης στην ΚΦΓ και πρόσβασης στο σύστημα, όπως η τοποθέτηση της ΚΦΓ, η ψηλάφηση του σημείου εισόδου, η εφαρμογή ή αλλαγή επιθέματος, η χρησιμοποίηση των συστημάτων έγχυσης.

    • Μέγιστες προφυλάξεις άσηπτου φραγμούΚατά την τοποθέτηση ΚΦΓ ή την αλλαγή της με σύρμα πρέπει να λαμβάνονται οι μεγαλύτερες δυνατές προφυλάξεις άσηπτου φραγμού, που περιλαμβάνουν την χρήση σκούφου, μάσκας, αποστειρωμένης ποδιάς, αποστειρωμένων γαντιών και αποστειρωμένου πεδίου πλήρους κάλυψης του σώματος του ασθενούς.

    • Προετοιμασία του δέρματοςΗ αντισηψία του δέρματος πριν από την τοποθέτηση της ΚΦΓ ή την αλλαγή επιθέματος γίνεται είτε με διάλυμα χλωρεξιδίνης 0,5%, ή με υδατικό διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης 10% (εφόσον στην Ελλάδα δεν υπάρχει το προτεινόμενο από τις κατευθυντήριες οδηγίες διάλυμα χλωρεξιδίνης >0,5%). Ο απαραίτητος χρόνος επαφής για την χλωρεξιδίνη 0,5% είναι περίπου 30 sec, ενώ η ιωδιούχος ποβιδόνη 10% χρειάζεται μεγαλύτερο χρόνο επαφής περίπου 2 min.

    • Επιλογή θέσης καθετήρωνΗ υποκλείδια θέση είναι η προτιμώμενη για τις βραχείας διάρκειας ΚΦΓ.Η μηριαία θέση πρέπει να αποφεύγεται. Η υποκλείδια θέση δεν ενδείκνυται για την τοποθέτηση καθετήρων αιμοκάθαρσης.

    • Καθημερινή θεώρηση της αναγκαιότητας της ΚΦΓ και έγκαιρη αφαίρεση των μη απαραίτητων γραμμών.


    ΔΕΣΜΗ ΜΕΤΡΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΠΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΦΛΕΒΙΚΟ ΚΑΘΕΤΗΡΑ - ΚΦΚ

    • Α. Μέτρα μείωσης λοιμώξεων κατά την τοποθέτηση ΚΦΚ

    • Υγιεινή των χειρών

    • Πλύσιμο των χεριών με αλκοολούχο αντισηπτικό πριν και μετά από κάθε επαφή με τον ΚΦΚ ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Μέγιστα μέτρα προφύλαξης

    • Ο γιατρός φορεί σκούφο, μάσκα, αποστειρωμένη ρόμπα με μακριά μανίκια, αποστειρωμένα γάντια, αποστειρωμένο πεδίο που να καλύπτει ολόκληρο τον ασθενή ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Ο βοηθός φορεί σκούφο και μάσκα ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Αντισηψία δέρματος

    • Καθαρισμός της περιοχής όπου θα τοποθετηθεί ο ΚΦΚ με αλκοολούχο (70%) διάλυμα χλωρεξιδίνης 2%. Αν δεν είναι διαθέσιμο τότε σωστή χρήση ιωδιούχου ποβιδόνης (καθαρίζω πιέζοντας την περιοχή καθετηριασμού και αφήνω να στεγνώσει για 2 min) ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Καθετηριασμός κατά προτίμηση της υποκλείδιου φλέβας ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Β. Μέτρα μείωσης λοιμώξεων κατά την συντήρηση των ΚΦΚ

    • Καθημερινός έλεγχος της αναγκαιότητας των ΚΦΚ και άμεση απομάκρυνση αυτών που δεν χρειάζονται ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Προσέγγιση αυλών καθετήρα με άσηπτες συνθήκες ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Καθαρισμός των σημείων πρόσβασης των αυλών με αλκοολούχο διάλυμα πριν από κάθε χρήση (έγχυση φαρμάκου) ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Το διάφανες επίθεμα είναι ανέπαφο και έχει αλλαχτεί τις τελευταίες 7 μέρες. ΝΑΙΟΧΙ

    • Προκαθορισμένος αυλός για τη χορήγηση της παρεντερικής διατροφής. ΝΑΙ ΟΧΙ

    • Σημειώσεις

    • Αποφυγή αντικατάστασης του ΚΦΚ στα πλαίσια ρουτίνας

    • Χρήση των επικαλυπτόμενων με αντισηπτικό/αντιβιοτικο βραχείας χρήσης καθετήρων και σπόγγων χρωρεξιδίνης μόνον όταν τα ποσοστά λοιμώξεων από ΚΦΚ εξακολουθούν να είναι υψηλά παρά την πλήρη συμμόρφωση στα ανωτέρω μέτρα (παράγραφος Α, Β)



    Εισαγωγή καθετήρες

    • Ο καθετηριασμός της κύστης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ουρολοίμωξης

    • 69% των ασθενών Μ.Ε.Θ έχουν ουροκαθετήρα

    • > 80% σε γενικές Μ.Ε.Θ

    • 3.3 – 10.1 επεισόδια βακτηριουρίας σε 1000 καθετηροημέρες

    • 31% νοσοκομειακών λοιμώξεων. 2η αιτία νοσοκομειακών λοιμώξεων

    • Επιμήκυνση χρόνου νοσηλείας κατά 1 – 3 ημέρες

    • 3-10% των ασθενών έχουν ημερίσια βακτηριουρία

    • 25% αναπτύσουν συμπτώματα ουρολοίμωξης

    • 3% των ασθενών αναπτύσουν βακτηριαιμία

    • $ 676 κάθε συμπτωματικό επεισόδιο ουρολοίμωξης

    • $ 2.836 καθε επεισόδιο βακτηριαιμίας


    Εισαγωγή καθετήρες

    • Παρακολούθηση διούρησης

    • Ορισμός: «ουροσήψη» φλεγμονή των ανώτερων ουροφόρων οδών που προκαλεί σήψη και βακτηριαιμία

    • Κίνδυνος ουρολοίμωξης

      • Μεθοδολογία καθετηριασμού

      • Διάρκεια καθετηριασμού

      • Ποιότητα καθετήρα

      • Άμυνα ξενιστή

    • Κίνδυνος βακτηριουρίας

      • 5% για κάθε ημέρα καθετηριασμού

    • Σε ασθενείς με ουρολοίμωξη: 1-4% αναπτύσσουν βακτηριουρία, 13-30% θνητότητα

    • Σχετιζόμενη αύξηση θνητότητας: 12.7%


    Διάγνωση καθετήρες

    • Συμπτώματα

      • Πυρετός, έπειξη για ούρηση, δυσουρία, υπερηβικός πόνος,

    • Κλινικά ευρήματα

    • Μικροβιολογική επιβεβαίωση

    • Επίχρισμα – Κ/α

    • Κ/α αίματος

    • Βιοχημικές εξετάσεις

    • Υπερηχογράφημα

    • Ενδοσκοπική απεκόνιση


    Παράγοντες κινδύνου καθετήρες

    • Σχετιζόμενη με τον καθετήρα

      • 80% των νοσοκομειακών ουρολοιμώξεων σχετίζονται καθετήρα, 5-10% με άλλες ουρολογικές παρεμβάσεις

      • Είσοδος:

        • Ενδοαυλική εισβολή μικροβίου

        • Χώρος μεταξύ ουρήθρας – καθετήρα

      • Πηγή: χέρια, ορθό (γυναίκες)

    • Σχετιζόμενη με την νόσο

      • Σ.Δ.

      • Νεφρική ανεπάρκεια

      • Θηλοειδής νέκρωση νεφρών

      • Κυστική νόσος νεφρών

      • HIV λοίμωξη

      • Γηριατρική

      • Γυναικολογία

      • Παιδιατρική

      • Ογκολογία


    Μικροβιακό φάσμα καθετήρες

    • Μικροβιολογία λοιμώξεων από ουροκαθετήρες πτέρυγα

      • Enterococcus spp,

      • Candida spp,

      • E coli,

      • Klebsiella spp, and

      • P. aeruginosa.

    • Μικροβιολογία λοιμώξεων από ουροκαθετήρες σε Μ.Ε.Θ

      • Escherichia coli (39%),

      • Pseudomonas aeruginosa (22%),

      • Enterobacter aerogenes (15%),

      • Acinetobacter acinus (11%),

      • Klebsiella spp. (11%),

      • Proteus spp. (11%).


    Είδη ουρηθρικών καθετήρων καθετήρες

    • Επιλογή κατάλληλου καθετήρα

    • Latex vs. silicone

      • Καμμία σημαντική διαφορά σε σχέση με βακτηριουρία

    • Καθετήρες αργύρου (κράμα ή οξείδιο) vs. silicone, hydrogel, Teflon latex

      • Υπερέχουν οι καθετήρες κράματος αργύρου

    • Μικρότερης διαμέτρου: μείωση συχνότητας τραύματος ουρήθρας – κύστης – βλεννογόνου

    • Μπαλόνι 10 ml: μικρό υπόλειμμα ούρων


    Τεχνική καθετηριασμού – Κλειστό σύστημα παροχέτευσης

    • Άσηπτη τεχνική από έμπειρο προσωπικό

      • Λιπαντικό: μείωση τραύματος

      • Καθαρισμός βαλάνου

    • Καθαρισμός –φροντίδα βαλάνου

      • Πλύσιμο με νερό και σαπούνι ή αντισηπτικά – αντιμικροβιακά: δεν επηρεάζουν την συχνότητα βακτηριουρίας

      • Πλύσιμο χεριών προσωπικού στο πλύσιμο – φροντίδα της ουρήθρας

    • Κλειστό – άσηπτο σύστημα παροχέτευσης: μείωση κινδύνου λοίμωξης από 97 σε 8-15%

      • Αποφυγή άσκοπων ανοιγμάτων και αδειάσματος του συστήματος. Πάντα κλειστό!

      • Πλύσιμο χεριών πριν κάθε παρέμβαση στο σύστημα

      • Χρήση μη αποστειρωμένων γαντιών σε κάθε χειρισμό του συστήματος

      • Αλλαγή όποτε είναι απαραίτητο: όχι ρουτίνα

      • Σάκος συλλογής σε χαμηλότερο επίπεδο

        • Να μην έρχεται σε επαφή με το δάπεδο

        • Αποστειρωμένοι σάκοι συλλογής - προσθήκη αντισηπτικών: δεν έχουν θέση

    • Λήψη δειγμάτων ούρων για εξετάσεις με άσηπτη τεχνική

    • Άδειασμα συστήματος ώστε να υπάρχει ικανοποιητική ροή ούρων χωρίς παλινδρόμησηΗ πλύσεις κύστης δεν προσφέρουν κάτι σημαντικό στην μείωση της συχνότητα των ουρολοιμώξεων


    Πρόληψη λοιμώξεων από ουροκαθετήρα

    • Υπάρχει ανάγκη καθετηριασμού της κύστης – αποφυγή καθετηριασμού

      • 13% των καθετηριασμών δεν χρειάζονται

      • 41% των καθετηρο-ημερών δεν χρειάζονται

      • Ωριαία διούρηση!

    • Είδος καθετήρα

    • Υπερηβικός καθετηριασμός?

    • Εξωτερικός καθετήρας?

    • Κλειστό σύστημα παροχέτευσης ούρων

    • Άσηπτη τεχνική

    • Εμβαπτισμένοι με κράμα αργύρου καθετήρες ? Μείωση κόστους $ 4

    • Εμβαπτισμένοι με αντιβιοτικά: σιπροφλοξασίνη, νιτροφουραντοίνη. Πειραματικά δεδομένα

    • Διάρκεια καθετηριασμού

    • Φροντίδα και παρακολούθηση καθετήρα

    • Αφαίρεση όσο πιο γρήγορα γίνεται


    Πρόληψη λοιμώξεων από ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίο

    • Προσωπικό:

      • αριθμητική επάρκεια και σύνθεση:

      • λόγος νοσηλευτών προς ασθενείς

    • Καταγραφή λοιμώξεων,

      • καθιέρωση προγραμμάτων εκπαίδευσηςν,

      • βασικά μέτρα πρόληψης λοιμώξεων σε επεμβάσεις

    • Έρευνα στην ανοσολογική κατάσταση των ασθενών

    • Ανάπτυξη δεικτών νοσοκομειακής λοίμωξης:

      • ανίχνευση ασθενών που θα ανπτύξουν λοίμωξη:

      • εφαρμογή αυστηρών προληπτικών μέτρων και ανοσοτροποποιητικών θεραπειών


    Ηπατοπάθειες ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίο


    Εκτίμηση ηπατικής λειτουργίας ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίο

    Χολερυθρίνη ορού

    ολική, άμεση, έμμεση

    Χολερυθρίνη και ουροχολινογόνο ούρων

    Αμινοτρανσφεράσες ορού

    AST, ALT

    Αλκαλική φωσφατάση ορού (ALP)

    γ- Γλουταμυλ-τρανσπεπτιδάση ορού (γGT)

    5-Νουκλεοτιδάση ορού (5-NU)

    Γαλακτική αφυδρογονάση ορού (LDH)

    Πρωτεΐνες ορού

    λευκωματίνη, σφαιρίνες, παράγοντες πήξης – I, II, V,

    VII, IX, X  PT)

    Αμμωνία αίματος


    Απεικονιστικός έλεγχος ήπατος ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίο

    MRI κοιλίας

    ΜR αγγειογραφία

    Ραδιοισοτοπικός έλεγχος

    ERCP / MRCP

    SPECT / PET

    Ακτινολογικός έλεγχος

    κοιλίας(+/- σκιαγραφικό)

    Υπερηχογράφημα κοιλίας

    CT κοιλίας


    Άλλες εξετάσεις ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίο

    • Διαδερμική βιοψία ήπατος

      • με ή χωρίς καθοδήγηση ECHO / CT)

    • Διασφαγιτιδική βιοψία ήπατος

    • Οισοφαγογαστροσκόπηση – κολονοσκόπηση

    • Λαπαροσκόπηση


    ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίοΤΑ ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ

    ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α - 0-8 %

    ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β - 3-47 %

    ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗΣ (ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗΣ) – 2-56 %

    ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Η ΤΟΞΙΝΕΣ – 5-18 %

    ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ – 1-14 %

    ΑΓΝΩΣΤΑ ΑΙΤΙΑ – 19-44 %


    ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίοΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ/ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

    • Ηπατική εγκεφαλοπάθεια

    • Εγκεφαλικό οίδημα

    • Διαταραχες της πήξης

    • Ηπατονεφρικό σύνδρομο

    • Μεταβολικές διαταραχές

      • υπογλυκαιμία, οξέωση, αλκάλωση, υποξαιμία

    • Σήψη


    Hiv aids

    HIV / AIDS ουροκαθετήρα. Γενικά μέτρα. Ερευνητικό πεδίο


    Ενήλικες και Παιδιά που υπολογίζεται ότι ζουν με HIV λοίμωξη το 2005

    Eastern Europe and

    Central Asia

    1.4 million

    Western/

    Central Europe

    720,000

    North America

    1.3 million

    East Asia

    680,000

    North Africa and Middle East

    440,000

    Caribbean

    330,000

    Southern and Southest Asia

    7.6 million

    Sub-Saharan Africa

    24.5 million

    Latin America

    1.6 million

    Oceania

    78,000

    UNAIDS, 2006. Available at: http://www.unaids.org.


    Hiv 12 200 5
    Συνολικά δηλωθέντα υπολογίζεται ότι ζουν με HIV οροθετικά άτομα κατά έτος δήλωσης και φύλοπηγή ΚΕΕΛ, 12/2005*

    Σύνολο HIV/AIDS από 1984-2005= (5898 Α + 1433 Γ)=7371

    * 2005 data έως και 30-6-05, πηγή www.keel.org.gr access 30-11-05


    Χρόνος από την έκθεση υπολογίζεται ότι ζουν με μέχρι τη νόσο


    Cd4 hiv
    Αριθμός υπολογίζεται ότι ζουν με CD4+ Λεμφοκυττάρων σε HIV (+) ασθενή


    Νόσος υπολογίζεται ότι ζουν με HIV και CD4

    λεμφοκύτταρα στο χρόνο

    Bacterial skin infection, Herpex simplex, zoster, Oral, skin fungal infections

    800

    600

    Thrombocytopenia Lymphadenopathy

    Kaposi’s sarcoma

    500

    300

    400

    400

    CD4 cell count /mm3

    200

    Hairy leukoplakia

    Tuberculosis

    Lymphoma

    PCP

    200

    Cryptococcosis

    Toxoplasmosis

    100

    CMV

    MAC

    0

    Years

    Months


    Highly aggressive art haart
    Highly Aggressive ART υπολογίζεται ότι ζουν με HAART

    • Συνδυασμός αντιρετροικών

    • Βάσει

      • CD4

      • ιικού φορτίου

      • κλινικής κατάστασης

      • επιθυμίας ασθενούς


    Ταξινομούνται ανάλογα με το σημείο του κύκλου αναπαραγωγής του ιού που προσβάλλουν σε Α. Αναστολείς της αντίστροφης τρανσκριπτάσης (RT) Noυκλεοσιδικά ανάλογα Μη νουκλοεοσιδικοί αναστολείς Β. Αναστολείς της πρωτεάσης (PI)

    Αντιρετροικά φάρμακα


    Αντιρετροικά φάρμακα σημείο του κύκλου αναπαραγωγής του ιού που προσβάλλουν σε

    Nucleoside RTIs

    Zidovudine (ZDV,AZT,Retrovir)

    Didanosine (ddI, Videx)

    Zalcitabine (ddC, HIVID)

    Stavudine (d4T, Zerit)

    Lamivudine (3TC, Epivir)

    Abacavir (Ziagen)

    Combivir (ZDV + 3TC)

    Adefovir (Preveon)

    Non-nucleoside RTIs

    Nevirapine (Viramune)

    Delaviridine (Rescriptovir)

    Efavirenz (Sustiva)

    Protease Inhibitors

    Saquinovir (Fortovase)

    Indinavir (Crixivan)

    Ritonavir (Norvir)

    Nelfinavir (Viracept)

    Amprenavir (Agenerase)


    Τέτανος σημείο του κύκλου αναπαραγωγής του ιού που προσβάλλουν σε

    • λοιμώδης ασθένεια-βακτήριοκλωστηρίδιο του τετάνου το οποίο παράγει μια νευροτοξίνη, την τετανοσπασμίνη, η οποία προκαλεί τα πρωταρχικά συμπτώματα της ασθένειας.

    • Τα συμπτώματα αυτά χαρακτηρίζονται από σπασμούς των μυών και ειδικά των σκελετικών μυών.

    • Η μόλυνση γενικά συμβαίνει μέσω ενός μολυσμένου τραύματος και συχνά περιλαμβάνει ένα κόψιμο ή μια βαθιά πληγή.

    • Το χαρακτηριστικό του μικροβίου είναι ότι δεν κυκλοφορεί στο αίμα αλλά παραμένει στο σημείο εισόδου.

    • Εκεί αναπτύσσεται, πολλαπλασιάζεται και οι τοξίνες που παράγονται από το μεταβολισμό του φτάνουν στα γάγγλια των νεύρων, τα ερεθίζουν, τα παραλύουν και προκαλούν τετανικούς σπασμούς.

    • Καθώς αναπτύσσεται η λοίμωξη αρχίζουν να προκαλούνται μυϊκοί σπασμοί στο σαγόνι


    • Το πρώτο σύμπτωμα του τέτανου είναι το τρίξιμο των δοντιών το οποίο προκαλείται από την σύσπαση των μασητήριων μυών.

    • Κατόπιν, και καθώς προχωράει η μόλυνση, προκαλείται ο γνωστός σαρδόνιος γέλωτας από τη σύσπαση των μυών του προσώπου, ενώ στην συνέχεια αρχίζουν οι σπασμοί στον αυχένα.

    • Στα αργότερα στάδια της νόσου προκαλούνται σπασμοί των μυών όλου του σώματος· κατά τη διάρκεια αυτών των σπασμών το σώμα του ασθενή παίρνει σχήμα τόξου (αυτό είναι γνωστό και ως οπισθότονος), στη συνέχεια η κατάποση γίνεται αδύνατη και η αναπνοή αδυναμεί καθώς οι σπασμοί "χτυπάνε" τον φάρυγγα και τους αναπνευστικούς μύες και συνεπώς μπορεί να προκληθεί ασφυξία


    Θεραπεία είναι το

    • χορήγηση ηρεμιστικών όπως η διαζεπάμη ή και με την χορήγηση μυοχαλαρωτικών ώστε να αντιμετωπισθούν οι σπασμοί.

    • υποστηρικτική αγωγή: απομόνωση σε σκοτεινό δωμάτιο,

    • καθαρισμός του τραύματος (σημείο εισόδου του βακτηρίου) και χορηγούνται στον ασθενή μεγάλες δόσεις πενικιλλίνης ή τετρακυκλίνης, ενώ για να καταπολεμηθεί η νευροτοξίνη που δεν έχει φτάσει ακόμα στα νευρικά κύτταρα χορηγείται τετανική αντιτοξίνη.

    • χορήγηση υπεράνοσης αντιτετανικής σφαιρίνης (TIG).

    • Αιμοδυναμική αστάθεια


    • Για την πρόληψη της λοίμωξης από τέτανο συνίσταται καθαρισμός της πληγής με αντισηπτικό και αποστείρωση. Οι σπόροι του κλωστηριδίου του τετάνου βρίσκονται παντού στη φύση, ειδικότερα όμως σε σκουριασμένα μέταλλα και μεταλλικά αντικείμενα και στην κοπριά. Έτσι, αν κάποιος τραυματιστεί από ένα μεταλλικό αντικείμενο ή π.χ. κατά τη διάρκεια αγροτικών εργασιών, συνίσταται να του χορηγείται αντιτετανικός ορός. Στην Ελλάδα, όλα τα παιδιά εμβολιάζονται κατά του τετάνου σε μικρή ηλικία, μέσω του τριπλού εμβολίου. Ο εμβολιασμός αυτός προσφέρει ανοσία στον τέτανο για αρκετά χρόνια, και χρειάζεται ανανέωση ανά περίπου δέκα έτη.

    • Ο τέτανος δεν αφήνει μόνιμη ανοσία, αυτό σημαίνει πως ακόμα και αν ένα άτομο νοσήσει και ιαθεί θα πρέπει να κάνει εμβόλιο.


    Αλλαντίαση τέτανο συνίσταται καθαρισμός της πληγής με αντισηπτικό και αποστείρωση. Οι σπόροι του κλωστηριδίου του τετάνου βρίσκονται παντού στη φύση, ειδικότερα όμως σε σκουριασμένα μέταλλα και μεταλλικά αντικείμενα και στην


    • Η αλλαντίαση είναι μια δηλητηρίαση που προκαλεί η τοξίνη που παράγει ένα είδος μικροβίου, το Clostridium botulinum, κλωστηρίδιο της αλλαντίασης.

    • Η δηλητηρίαση αυτή προκαλείται συνήθως από την κατανάλωση πλημμελώς αποστειρωμένων κονσερβών τροφίμων που περιέχουν την τοξίνη.

    • Oι τοξίνες της αλλαντίασης δρουν στις νευρικές απολήξεις και προκαλούν παράλυση μέσω της παρεμπόδισης της απελευθέρωσης των απαραίτητων νευροδιαβιβαστών.

    • Τα πρώτα συμπτώματα της αλλαντίασης είναι ναυτία και έμετος, αίσθημα κόπωσης, πονοκέφαλος ή ζάλη, και στη συνέχεια παράλυση των αναπνευστικών μυών που οδηγούν και σε θάνατο.


    Γενικές πληροφορίες για την αλλαντίαση

    • πιθανό βιοτρομοκρατικό όπλο. Μόλις ένα γραμμάριο της τοξίνης αυτής μπορεί να σκοτώσει ένα εκατομμύριο άτομα

    • Η αλλαντίαση είναι συνήθως τροφογενής αρρώστια που προέρχεται από κονσέρβες φτιαγμένες στο σπίτι με λανθασμένο τρόπο. Δεν ανήκει στις συνηθισμένες τροφικές δηλητηριάσεις.

    • Μια βιοτρομοκρατική πράξη θα μπορούσε να μολύνει ένα είδος τροφής που καταναλώνεται ευρέως ή να μετατρέψει την τοξίνη της αλλαντίασης σε αερόλυμα (aerosol).

    • Μια βιοτρομοκρατική πράξη θα προκαλούσε πολλαπλές περιπτώσεις σε ποικίλες γεωγραφικές περιοχές.

    • Επίσης ύποπτη θεωρείται η εμφάνιση κρουσμάτων αλλαντίασης χωρίς την δυνατότητα ανίχνευσης της τοξίνης σε μια τροφή (υποψία για έκθεση σε αερόλυμα αλλαντικής τοξίνης).


    Η νόσος της αλλαντίασης αλλαντίαση

    • 12 έως 36 ώρες μετά την κατάποση της μολυσμένης τροφής οι ασθενείς παραπονιούνται αρχικά για ναυτία και διάρροια. Τα αρχικά αυτά συμπτώματα δεν υπάρχουν σε περίπτωση που η τοξίνη εισπνευστεί.

    • Σύντομα μετά την εμφάνιση των αρχικών συμπτωμάτων, οι ασθενείς αρχίζουν να διαμαρτύρονται για θολή όραση, αδυναμία να ανοίξουν τα μάτια τους (βλεφαρόπτωση), δυσκολία να μιλήσουν και να καταπιούν σωστά.

    • Τα συμπτώματα επιδεινώνονται με αδυναμία, η οποία απλώνεται στα άνω άκρα, τον κορμό και στα κάτω άκρα.

    • Η αδυναμία των μυών πιθανόν να προκαλέσει δυσκολία στην αναπνοή και αναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία απαιτεί μηχανικό αερισμό (σύνδεση με μηχάνημα τεχνητής αναπνοής) προκειμένου να επιβιώσει ο ασθενής.

    • Η πιθανότητα να πεθάνει ο ασθενής είναι μικρότερη από 10% σε περίπτωση που υπάρχει δυνατότητα περίθαλψης σε συνθήκες Μονάδας Εντατικής Θεραπείας.


    Κίνδυνοι και θεραπεία αλλαντίαση

    • Η καλή υποστηρικτική θεραπεία είναι ό,τι καλύτερο διαθέτουμε.

    • Τα αντιβιοτικά συνήθως δε βοηθούν παρά μόνο αν υπάρχει δευτερεύουσα μόλυνση.

    • Ορός εναντίον της αλλαντίασης υπάρχει, αλλά είναι δύσκολο να βρεθεί στην Ελλάδα. Η έγκαιρη χρήση του (μέσα σε 24 ώρες), θα μπορούσε να βοηθήσει στην αντιμετώπιση της παράλυσης.

    • Η βελτίωση της αδυναμίας επέρχεται σταδιακά 3 - 12 μήνες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

    • Μετάδοση της αλλαντίασης από άνθρωπο σε άνθρωπο δεν υπάρχει.


    Θεραπεία αλλαντίαση

    • Μια έγκαιρη τραχειοτομία - διάνοιξη έκτακτης διόδου για τον αέρα στην τραχεία- και η άμεση χρήση μηχανικής βοήθειας για την αναπνοή μπορούν να σώσουν τη ζωή του ατόμου που έχει προσβληθεί.

    • Η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να σώσει τη ζωή του ατόμου.

    • Το πρόβλημα όμως έγκειται στο ότι τα συμπτώματα δεν παρουσιάζονται παρά μόνο όταν το δηλητήριο έχει ήδη προκαλέσει βλάβες στο νευρικό σύστημα, οπότε και είναι ήδη αργά.


    ad