אמלגם – תכונות ושימוש קליני

1. אמלגם – תכונות ושימוש קליני ד"ר וסרשפרונג נדב בית הספר לרפואת שיניים על שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר, אוניברסיטת תל-אביב

2. אמלגם – סגסוגת של מתכות, שאחת מהן היא כספית. הרכב האמלגםהדנטלי הנפוץ – כסף, בדיל וכספית: Ag3Sn + Hg, עם ריכוזים נמוכים יחסית של נחושת (Cu), ולעיתים תוספת של מתכות אחרות כאינדיום, אבץ ועוד. לכל ספק יש הרכב מתכת שונה.

3. סיווג אמלגם ע"פ מורפולגיית החלקיקים: אמלגם שבבי – Lathe cut. אמלגם כדורי – Spherical. אמלגם ספרוידאלי – Spheroidal. אמלגם מעורב – שבבי וכדורי – Admix.

4. האמלגם שבד"כ בשימוש בקליניקה הוא מעורב (Admix). האמלגם הכדורי ניתן לדחיסה סופית טובה יותר ומגיע לקשיות גבוהה יותר ומהר יותר משאר סוגי האמלגם. קל לדחוס את הכדורים ולכדורים יותר קל להידחס. אנו לא נשתמש בו במרפאה כי הוא מתקשה מהר ולא נוח לסטודנטים בתחילת דרכם.

5. סיווג אמלגם ע"פ הרכבו: אמלגם עתיר נחושת – מעל 6%. אמלגם דל נחושת – מתחת ל- 6%. התכונה העיקרית, שמשתפרת ע"י הוספת נחושת לתערובת האמלגם, היא ביטול פאזת 2γ, ובכך הורדת התכונות הקורוזיביות ושיפור תכונות השחזור ושרידותו.

6. תהליך האמלגמציה ללא נוכחות נחושת: Ag3Sn + Hg  Ag2Hg3 + Sn7-8Hg+ unreactedAg3Sn γγ1γ2 כאמור פאזת גמא 2 היא החלשה והקורוזיבית שבתוצרים. גאמא 1 – כסף כספיתי – זו הפאזה שאנו רוצים כי נותנת חוזק וקשיות. גאמא 2 – בדיל כספיתי – החלשה והקורוזיבית. יכולה לגרום לסדקים, שברים, ספיחת נוזלים.

7. תהליך האמלגמציה בנוכחות נחושת: בשלב ראשון מתרחש התהליך הקונבנציונלי: Ag3Sn + Hg  Ag2Hg3 + Sn7-8Hg+ unreacted Ag3Sn בשלב מאוחר יותר ועקב נוכחות של נחושת וכסף מתרחש התהליך הבא: Sn7-8Hg + Ag/Cu  Ag2Hg3 + Cu6Sn5 וכך פוחתת פאזת גמא 2 החלשה והקורוזיבית.

8. תכונות מרכיבי הסגסוגת העיקריים: כסף – Ag – זהו המרכיב העיקרי בסגסוגת. אחראי לתכונות החוזק והקשיות. עודף כסף יגרום לקושי בדחיסה, זרימת חומר לקויה והתרחבות גדולה של הסגסוגת.

9. בדיל – Sn – בתרכובת של בדיל עם כספית מקבלים תרכובת, שמתכווצת בעת התקשותה, וכך מנוטרלת התרחבות התרכובת כסף – כספית. בדיל מאריך את זמן ההתקשות ומשפראת זרימת החומר, אך גם מפחית את חוזק וקשיות האמלגם, ומפחית את עמידותו לקורוזיה.

10. נחושת – Cu – הנחושת מגבירה את קשיות וחוזק האמלגם, אך גם מקטינה את זרימתו ומגדילה את התפשטותו. מורידה גאמא 2. אבץ – Zn – האבץ משמש כנוגד חמצון בתהליך ייצור האמלגם (כיום קיימות שיטות ייצור אמלגם ללא חמצן, ולכן ניתן למצוא אמלגם ללא אבץ).בעבר השתמשו בשיטת האוטומיזציה ליצירת האמלגם והיה חימצון במערכת ולכן היה צורץ באבץ כדי להפחית את החימצון. ככל שיש פחות חימצון זה משפר את תכונות האמלגם.

11. שלבי הכנת שחזור אמלגם: בחירת סוג חומר השחזור: מספר שיקולים שיש לקחת בחשבון: א) מיומנות הרופא – אמלגם הוא חומר סלחני יותר. בדי הרופא הממוצע קל להוציא שחזורים טובים שיאריכו ימים באמלגם מאשר קומפוזיט. ב) יכולת בידוד השן (סכר גומי). קומפוזיטים רגישים לנוזלים מאשר אמלגם ג) רמת סיכון לעששת. חיידיקם אוהבים קומפוזיטים להבדיל מאמלגם שיש לו תכונות שדוחות חיידקים. ד) אסטתיקה. זה חיסרון של אמלגם. בקליניקה יבוצעו בשלב ראשון שחזורים אחוריים מאמלגם בלבד, ורק לאחר צבירת ניסיון יבוצעו שחזורים אחוריים מקומפוזיט.

12. הכנת החלל: שלבי עבודה – יצירתoutline ורק לאחר מכן סילוק עששת עמוקה. וזאת מכיוון שזו דרך נוחה לעבוד וגם כי יש שיניים עם עששת עמוקה ויש סכנת פריצה למוך ולכן אם נגיע עם חלל נקי ואז נעשה פריצה למוך אז נוכל מיד לעשות כיפוי מוך. הכנת החלל צריכה להיות כזו שתאפשר רטנציהורזיסטנס של השחזור. מספר נקודות לציון: א) קונברגנציית קירות. ב) עומק ורוחב מספקים. ג) רצפה ג'ינג'יבלית ישרה ואחידה. ד) הסרת אמייל בלתי תמוך. ה) חריצי רטנציה. ו) החלקת זוויות ופינות.

13. בסיום הכנת החלל יש לדאוג לחיטוי שלו (cavity cleanser ), ייבושו ושימוש במצעים ע"פ הצורך. חלל רדוד – צריבה וקישור. חלל בינוני – RMGI + צריבה וקישור. חלל עמוק – קלציום הידרוקסיד + RMGI +צריבה וקישור.

14. מטריצה וטריז: תכונות רצויות במטריצה: כושר התאמה וקיבוע לשן. החזרת הקונטור לשן המשוחזרת. יצירת נקודת מגע. זו אחת הסיבות שלא עושים שני חללים סמוכים בפעם אחת. מימדים מתאימים לשן – כ-1 מ"מ מתחת לרצפה ג'ינג'בלית וכ- 1.5 מ"מ מעל MR. עמידות בכוח הדחיסה. שלא תתעוות או תיקרע. הכנסה והוצאה קלים ללא פגיעה בשחזור. נוחות למתרפא.

15. מטרות השימוש בטריז: החשוב ביותר – איטום המרווח בין רצפת החלל והמטריצה ומניעת overhang. כדי למנוע בעיות חניכיים. מתן קונטור נכון. ייצוב המטריצה. קבלת נקודת מגע ע"י הרחקת השיניים. עצירת דימום. הרחקת החניכיים וסכר הגומי.יש לשים לב שלא יכנס סכר גומי לתוך המטריצה.

16. טריטורציית אמלגם: לערבוב הסגסוגת יכולות להיות השלכות על תכונות האמלגם הנוצר ועל השחזור המבוצע. יש להקפיד על הוראות היצרן בנוגע לטריטורציה. באופן עקרוני עדיפה טריטורציית יתר מאשר תת טריטורציה, היות ובערבוב לא מספק מקבלים חומר חלש יותר, בעל קשיות נמוכה יותר, ובעל התרחבות יתר בהתקשותו.

17. דחיסת האמלגם: הדחיסה צריכה להיעשות קרוב ככל שניתן למועד סיום הערבוב (קירבת האמלגמטורים לעמדת הטיפול). ככל שמחכים זמן רב יותר, מתחילה התקשות החומר ואז: 1) לא ניתן להגיע להתאמה הולמת של החומר לקירות החלל. 2) הוצאת עודפי כספית קשה. 3) חיבור השכבות בנדחסות אינו מושלם. 4) חוזק השחזור ושרידותו יורדים.

18. דחיסת האמלגם צריכה להיעשות כך: כל מנה נדחסת היטב ע"י דוחס בגודל מתאים.יש לדאוג שיהיה 2 מ"מ bulk כדי לדחוס אמלגם. לחץ של 4-5 ק"ג מופעל בכל דחיסה. יש לגרום לאמלגם להגיע לכל הפינות הרצויות, ע"י התאמת כיוון הדחיסה. הדחיסה מעלה שכבה רווית כספית אל פני השטח, ושכבה זו יש לסלק. שימוש בדוחס אוטומטי במידת הצורך.

19. גילוף שחזור האמלגם: בפעולת הגילוף אנו מביאים את השחזור לצורתו הסופית תוך שמירה על העקרונות הבאים: המשכיות שחזור – חומר שן. יצירת אנטומיה נכונה – רכס שוליים, אמברזורהסגריתוכו'. שמירה על יחס בין לסתי תקין. לפני שמתחילים שחזור יש לבדוק גובה. לשים לב י=ליחסים ביןםהשיניין, לחריצים וכו'. סילוק overhang במידה ונוצר. אפשר להשתמש בקיורטה.

20. החלקת פני השטח – burnishing: תהליך זה נחלק לשניים: Precurving burnishing – החלקה לפני הגילוף – מביא להפחתה בכספית העודפת בפני השטח ולגילוף טוב ויעיל יותר. Postcurving burnishing – החלקה לאחר הגילוף – מביאה להגברת הקשיות של פני השטח, להפחתת הנקבוביות, להפחתת כספית עודפת, להאטה בהתפתחות קורוזיה ולשיפור באיטום השולי. ברנישינג גורם להאטה בתהליך ה- cripping.

21. גימור וליטוש אמלגם: תהליך הגימור הליטוש אינו מבוצע בסיום השחזור אלא בפגישה הבאה. מטרת הליטוש להביא לפני שטח חלקים ואחידים בין פני שטח השן והאמלגם, ולהברקת השחזור. שטח פנים חלק נדרש לצורך: א) נוחות המתרפא. ב) מניעת היצמדות רובד. ג) מניעת זרם גלווני.

22. אמצעים לגימור ולליטוש: 1) מקדחי גימור לזויתן (בעלי 12-24 להבים). 2) מברשת שיער ופומיס. 3) כיפת גומי וצינק אוקסיד. קיימות גם מברשות ייעודיות לליטוש אמלגם (brownies , greenies). יש לזכור כי עבודה עם זויתן גורמת לחימום השן.

23. סיכוני כספית ואמלגם: כספית הינה מתכת בעלת פוטנציאל טוקסי לבני אדם בהיותה נדיפה. בטמפ' החדר הכספית הינה נוזלית, אך ניתנת לאידוי באופן קל יחסית. הכספית מסוכנת רק ע"י שאיפתה כאדים או ע"י מגע ישיר עם רקמות פגועות. יש לציין כי אמלגם מכיל כסף כספיתי שאינו רעיל.

24. טיפול נכון באמלגם: הימנעות ממגע בעור. הקפדה על ניקיון הידיים לאחר הטיפול. הקפדה על מינון מדויק ככל שניתן. אדי כספית נוצרים בעיקר בהוצאת שחזורים ישנים ובליטוש, ולכן יש להקפיד על עבודה עם התזת מים וסקשן יעיל. שימוש במסכה המכסה אף + פה.

25. 6) אכסון עודפי אמלגם במיכלים סגורים, המכילים גליצרין או תמיסה סולפידית (כ - fixer). הימנעות מחימום הכלים עם עודפי האמלגם. כמות אדי כספית מותרת במרפאה עד 0.05 מ"ג לממ"ק. כמות כספית בשתן עד 0.015 מ"ג לליטר.