Cardiomiopatiile primitive

1. Cardiomiopatiile primitive

2. Caracterelegenerale ale cardiomiopatiilor • Cardiomiopatiile primitive reprezintã un grupheterogen de afecţiunialemiocarduluiasociate cu progresiuneacãtreinsuficienţacardiacã, aritmiișimoartesubitã. • Cardiomiopatiilereprezintã o cauzãimportantapentrumorbiditateașimortalitateacardiovascularã. • Diagnosticulcardiomiopatiilorprimitive se face prinexcludereaaltorcauzegeneratoare a unuitablou clinic șifiziopatologicasemãnãtorsauidentic (asociatboliicoronarieneischemice, bolilorvalvulare, hipertensiuniiarteriale, bolilorcardiacecongenitale, afecţiunilorpericardice).

3. Clasificareacardiomiopatiilor • Cardiomiopatiahipertroficãestecaracterizatãprinhipertrofiemiocardicãanarhicã, frecventasimetricã, cu interesaredominantã a septuluiinterventricularȋnporţiuneasabazalã. Funcţiacontractilãestepãstratãpânãȋnstadiiletardive ale bolii. Origineaboliiconstãȋnanomalii ale genelor care codificãproteinelesarcomerice, cu altecuvinte, proteineleaparatuluicontractil.

4. Clasificareacardiomiopatiilor • Cardiomiopatiadilatativãse caracterizeazãprindilataţieventricularãș asociazãȋnidisfuncţiesistolicã.Asociazãprecoceȋnevoluţiesimptomeșisemne de insuficienţãcardicã. Cauzaprincipalãconstãȋnanomalii ale genelor care codezãproteine ale citoscheletuluirabdomiocitului cardiac.

5. Clasificareacardiomiopatiilor • Cardiomiopatiarestrictivãinduce afectareafuncţieidistolice, prinbolimiocardice infiltrative care determinãreducereacomplianţeimiocardului ventricular.Afecţiuneaesterarã. Fibrozaendomiocardicãextensivãpoatereprezentaunadintremanifestarilemorfopatologice ale bolii.

6. Cardiomiopatiahipertrofica • Cardiomiopatia hipertrofică este o afecţiune genetică cu transmitere de regulă autosomal dominantă, având penetranţă şi expresie variabile. • Are o simptomatologie polimorfă şi consecinţe sumbrepentru pacienţi şi familiile acestora, in legatura cu incidenţamare a morţii subite. • Cardiomiopatia hipertrofică reprezintă cauza principalăa morţii subite cardiace la adolescenţi şi în perioada de preadolescenţă. • Hipertrofia miocardică este caracteristica principală a acestei afecţiuni, fiind adesea asimetrică şi apărând în absenţa unei cauze evidente. • Hipertrofia poate afecta orice regiune a ventriculului stâng, dar în multe cazuri este localizată la nivelul septului interventricular, determinând apariţia unei obstrucţii a fluxului sanguin la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng. • Sinonime:stenoză subaortică hipertrofică idiopatică sau hipertrofiaasimetrica a septuluiasimetrica a septului

7. CMH NORMAL

8. Context etiologic • Cauze genetice • Cardiomiopatia hipertrofică familială este în 50% din cazuri o afecțiune cu transmitere autosomal dominantă. • Formele sporadice ale bolii ar fi determinate de mutații spontane. • Sunt implicatecel puțin 6 gene diferite localizate pe 4 cromozomi, fiind descoperite până în prezent peste 50 de mutații diferite • În 1989, Seidman și colaboratorii au descris bazele genetice ale cardiomiopatiei hipertrofice. Au raportat existența unei gene anormalelocalizate pe brațul lung al cromozomului 14, ulterior descoperind că această genă codifică lanțul greu al betamiozinei cardiace.

9. Context etiologic • Anomalii ale metabolismului calciului intracelular • Printre cauzele cardiomiopatiei hipertrofice se numără defecte ale genelor care codifică o serie de proteine sarcomerice. Date experimentale au dovedit că anomaliile metabolismului calciului la nivelul miocitelor ar putea determina hipertrofia miocardică exagerată și alte aspecte specifice cardiomiopatiei hipertrofice, mai ales la pacienții cu anomalii ale funcției diastolice. • Anomaliile metabolismului calciului intracelular și fluxul anormal de calciu determinat de creșterea numărului canalelor de calciu determină creșterea concentrației calciului intracelular, care, la rândul său, poate produce hipertrofie și anomalii ale arhitecturii celulare.

10. Context etiologic • Alte cauze posibile • Anomalii ale stimulării simpatice • Îngroșarea anormală a arterelor coronare intramurale: aceste artere nu se pot dilata suficient, ceea ce determină apariția ischemiei miocardice, care poate progresa către fibroză miocardică și hipertrofie compensatorie exagerată. • Ischemia subendocardică: este legată de anomaliile microcirculației • Anomalii structurale cardiace: se referă la o anumită configurație a septului interventricular, care determină hipertrofia miocitelor și dezorganizarea structurală a acestora.

11. Incidenta • În Statele Unite ale Americii s-a raportat o incidenţă a cardiomiopatiei hipertrofice de 0,5% la pacienţii din ambulatoriu la care s-a efectuat ecografie cardiacă. • Prevalenţa globală a cardiomiopatiei hipertrofice este mică, fiind estimată la 0,05-0,2% din populaţie. • La rudele de gradul I ale pacienţilor cu cardiomiopatie hipertrofică aspectul morfologic specific este decelat ecocardiografic în 25% din cazuri.

12. Factoridemografici (sex) • CMH estesubtilmaifrecventa la barbati • La femeiapare la varstemaiprecoce • La barbatiboalaestemaisimptomaticasigradulobstructieidinamiceestemai mare

13. Factoridemografici (varsta) • Cel mai frecvent cardiomiopatia hipertrofică devine manifestă în decada a treia de viață, dar poate apărea la orice grupă de vârstă, de la nou-născuți până la vârstnici. • La copii, cazurile moștenite pot fi identificate de la vârsta de nou-născut până la vârsta adultă. Incidența maximă în aceste cazuri se înregistrează în decada a doua de viață. • La adulți, cele mai multe cazuri sunt distribuite la pacienții aflați în decada a șasea de viață.

14. Aspecte histologice • Hipertrofia miocardică și dezorganizareaarhitecturala afibrelor musculare determină aspectul neregulat; modificarea legăturilor intercelulare și dezorganizarea arhitecturii miofibrilelor intracelulare apar la majoritatea pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică. • Fibroza este importantă și poate fi extensivă, determinând apariția de cicatrici vizibile macroscopic. • La peste 80% dintre pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică se observă prezența de anomalii ale arterelor coronare intramurale, cu reducerea dimensiunilor lumenului și îngroșarea peretelui vascular. • Aceste anomalii sunt prezente de cele mai multe ori la nivelul septului interventricular și însoțesc procesul de fibroză extensivă.

16. Fiziopatologie • Dezvoltarea gradientului dinamic de presiuneintraventricular, intrecavitatea VS sitractul de ejectie al VS • Gradientul de presiune estedeterminat de septul hipertrofiatsimişcarea sistolicaanterioare a valvei mitralecareaccentueazaîngustarea unui tract de ejecţie de dimensiuni oricum reduse

17. Fiziopatologie • Anomalii ale funcţiei diastolice, indiferent dacă gradientul de presiune este prezent sau nu. • Alterarea funcţiei diastolice determină afectarea umplerii ventriculare şi creşterea presiunilor de umplere - si implicit in sistemulveno-capilarpulmonar -chiar în prezenţa unei cavităţi ventriculare de dimensiuni normale sau scăzute. • Pacienţii prezintă anomalii ale metabolismului calciului intramiocardic şi ischemie subendocardică, cauzate de procesul de hipertrofie şi anomaliei beta-miozinei.

18. Tablou clinic • Anamneza • Simptomele de prezentare pot fiminore, mergandpana la moartea subită. • Dispneea • Presincopasisincopa • Anginapectorala • Palpitatiile • Ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă, insuficiența cardiacă congestivă

19. Examenfizic • Șocul apexian dublu • Zgomotul 1 este normal. • Zgomotul 2 este de regulă normal, însă la pacienții cu gradient sever crescut în tractul de ejecție, poate apărea dedublarea paradoxală a zgomotului 2. • Zgomotul 4 se auscultă frecvent, fiind determinat de sistola atrială care se produce în fața unui ventricul noncompliant. • Frecvent se înregistrează pulsul arterial carotidian bifid • Suflul sistolic de ejecție este de regulă crescendo-descrescendo, cu maxim de auscultație între apex și marginea stângă a sternului, cu iradiere către incizura suprasternală dar nu la nivelul gâtului sau pe arterele carotide

20. Ecocardiografia • SIV> 4-6 mm fata de normal • Semnul caracteristic cardiomiopatiei hipertrofice de tip obstructiv este reprezentat de mișcarea sistolică anterioară a valvei mitrale anterioare și hipertrofia septală asimetrică cu un raport între grosimea SIV și grosimea PP al ventriculului stâng de peste 1,4:1 • Gradientulintraventricular >50 mm Hg = CMH severa • Alterareaumpleriidiastolice (E/A)<0.8

22. TEVS SEPT

24. Radiografiatoracica • Aspectele radiografice sunt variabile. Silueta cardiacă poate avea dimensiuni normale sau moderat crescute. • De regulă se observă dilatarea atrială stângă, în special în prezența regurgitării mitrale semnificative. Se remarcă un aspect de ”dublu contur” al arcului inferior drept pe radiografia toracică de față.

25. Metode imagistice cu radionuclizi • Scintigrafia cu taliu sau technețiu poate evidenția defecte de perfuzie miocardică, chiar în prezența arterelor coronare normale angiografic. • Defectele de perfuzie reversibile evidente la scintigrafia cu radionuclizi sunt mai frecvent observate în rândul copiilor sau adolescenților cu istoric de moarte subităresuscitata, sau sincopă, sugerând faptul că ischemia miocardică are un rol important în mecanismul producerii decesului pacienților tineri cu cardiomiopatie hipertrofică.

26. Electrocardiograma • HVS cu modificari ST-T • anomalii de conducere (alungirea intervalului PR, blocuri de ramură) • Dilatatieatriala • Aritmii (atrialesau/siventriculare); prezentafibrilatieiatrialeeste de prognostic sever. • S-a identificat o mutație genetică asociată atât cu cardiomiopatia hipertrofică, cât și cu sindromul Wolff-Parkinson-White. • UndeQ patologice în derivațiile precordiale stangi • Monitorizarea Holter

28. Explorariinvazive • Cateterismcardiac/coronarografia- nu este necesar pentru diagnosticul cardiomiopatiei hipertrofice;cateterismul cardiac poate fi util pentru stabilirea gradul obstrucției în tractul de ejecție, condițiile hemodinamice ale cordului, caracteristicile diastolice și anatomia ventriculului stâng șianatomia arterelor coronare. • Este indicat insituațiilor în care se are în vedere o modalitate invazivă de tratament, cum ar fi implantarea unui pacemaker sau chirurgia cardiacă.

29. Studiileelectrofiziologice • Studiul electrofiziologic folosind stimularea electrică programată poate identifica prezența anomaliilor de conducere, disfuncția de nod sinusal și potențialul de inducere a aritmiilorventricularemaligne. • Multe studii au evidențiat relația dintre rezultatele studiilor electrofiziologice și stratificarea riscului de moarte subită

30. Tratament • Tratamentul medical și chirurgical au drept scop • reducerea contractilității ventriculare sau creșterea volumului ventricular, • creșterea complianței ventriculare și a dimensiunilor tractului de ejecție al ventriculului stâng și • reducerea gradientului în tractul de ejecție al ventriculului stâng. • Cel mai important obiectiv al tratamentului este însă reducerea riscului de moarte subită prin identificarea precoce a acestor pacienți și aplicarea unei terapii medicale eficiente și/sau implantarea unui defibrilator.

31. Tratamentul chirurgical/invaziv • Miomectomia ventriculară stângă este folosită la pacienții cu simptome importante refractare la tratament și un gradient în tractul de ejecție al ventriculului stâng de peste 50 mmHg, în repaus sau după manevre de provocare. • Ablația septală pe cateter • Ablația regiunii septale cu ajutorul unui cateter transvenos presupune injectarea selectivă intraarterială de etanol în scopul distrugerii țesutului miocardic. • Se folosește o soluție de etanol 96% care este infuzată la nivelul primei ramuri septale a arterei descendente anterioare, inducându-se un infarct terapeutic al miocardului septului interventricular proximal

32. Tratamentul chirurgical/invaziv • Defibrilatorul implantabil • Defibrilatorul cardioconvertor implantabil a fost folosit pentru prevenirea morții subite aritmice. • Implantarea de pacemaker • La pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică s-a folosit pacingul bicameral transvenos. Preexcitația regiunii drepte a septului interventricular indusă de electrodul plasat la nivelul apexului ventriculului drept determină împingerea septului din regiunea tractului de ejecție, permițând creșterea fluxului cu diminuarea obstrucției în tractul de ejecție al ventriculului stâng.

33. Deciziaterapeuticainvaziva • Echipa interdisciplinară • Cardiolog • Chirurg cardiotoracic • Electrofiziolog • Genetician

34. Tratamentulfarmacologic • Reduce inotropismul ventriculului stâng. Ameliorează disfuncția diastolică și cresc complianța ventriculului stâng, reducând astfel gradientul în tractul de ejecție al ventriculului stâng. Scad frecvența cardiacă și astfel reduc consumul miocardic de oxigen, reducând astfel potențialul ischemiei miocardice.

35. Beta-blocante • Metoprolol: 200 mg/zi (doua doze), sau • Sotalol: 80 – 320 mg/zi (doua doze), sau • Propranolol – 80 mg x 4/zi • Toatescadautomatismulsicontractilitatea, reducand, variabil, gradientulintraventricular.

36. Calciublocante: Verapamil • În timpul depolarizării, inhibă pătrunderea ionilor de calciu prin canalele lente sau voltaj dependente de la nivelul musculaturii netede vasculare și miocardului. Este o alternativă/asocierela tratamentul cu betablocante. • Este recomandat la pacienții cu boală pulmonară cronică obstructivă moderată – severăasociata. • Formele cu eliberare prelungită: 120 – 720!mg p.o./zi • Formele cu eliberare rapidă: 80 – 240 mg x 2/zi

37. Disopiramida • Scade inotropismul ventriculului stâng. Reduce aritmiile ventriculare și supraventriculare. Ameliorează disfuncția diastolică și crește complianța ventricului stâng, reducând gradientul de presiune în tractul de ejecție al ventricului stâng. Crește pragul de apariția a extrasistolelor atriale și ventriculare. • Doze: 150 – 300 mg x 2/zi

38. Amiodarona • Este singurul agent care s-a dovedit că reduce incidența și riscul morții subite cardiace, independent de existența sau nu a obstrucției în tractul de ejecție al ventriculului stâng. Este foarte eficient în conversia fibrilației atriale și flutterului atrial la ritm sinusal și de asemenea în prevenirea recurenței acestor aritmii. • Doze: 800 – 1600 mg p.o./zi sau divizate în două sau trei doze zilnice timp de 2 săptămâni, apoi 200 – 400 mg/zi

39. Principii/masuriadjuvante • NU nitratisaualtedroguri care reducpresarcinasaucrescinotropismul • Dieta: se vaevitaexcesulponderal • Efort: nu eforturiimportante! Risc de moartesubita!

40. Complicatii • Insuficiența cardiacă congestivă • Aritmii ventriculare și supraventriculare • Endocardita infecțioasă la nivelul valvei mitrale • Fibrilația atrială cu formarea de trombi murali • Moartea subită

41. Prognostic • Rata mortalității anuale la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică variază între 1% și 3-6%, iar studii recente sugerează o ameliorare în ultimii 40 de ani. • Cardiomiopatia hipertrofică este o afecțiune cronică, ce impune modificări importante ale stilului de viață.

42. Educatiapacientului • Membrii familiei trebuie să învețe manevrele de resuscitare cardiopulmonară. • Pacientul și familia trebuie să beneficieze de consiliere psihologică. • Se impune restricționarea activității fizice, fiind interzise practicarea sporturilor la nivel competițional, activitățile fizice extrem de solicitante, cum ar fi ridicarea obiectelor foarte grele, ridicarea de greutăți, curățarea zăpezii.

43. Cardiomiopatiadilatativa • Definiţie. Cardiomiopatiadilatativã (CMD), reprezintã o boalã a miocarduluicaracterizatãprinremodelarecardiacã care conduce la dilataţiecameralãșidisfuncţiesistolicãasociatã cu semneșisimptome de insuficienţãcardiacã. Afectareamorfologicã include toatecavitãţilecordului, predominant ventriculii.

44. Epidemiologie • 36%000 persoaneprezinta FEVS sub 40% faracauzadetectabila • Incidenta CMD este de 5 – 8%000 cazuri/an • CMD estemaifrecventa la rasa neagra • Aspectul clinic, morfologicși al tulburãrilorfiziopatologie a CMD apareșiȋnnumeroaseafecţiunimiocardicespecifice (boalaischemicã, hipertensiuneaarterialã, bolivalvulare, cardiopatiicongenitale, cauzemetabolice, toxice, imunologicesauinfecţioase).

45. Etiopatogenie • Mai mult de 50% dintrepacienţii cu CMD nu au o cauzãidentificabilã a bolii. Pentru CMD idiopaticãfactorul genetic(1) are rolsemnificativ, alãturi de mecanismulimunologic(2) și de asocierea CMD cu miocarditelevirale(3)

46. Factorul genetic • Intre 25 și 30% din cazurile de CMD idiopaticãprezintãagregarefamilialã, boalafiindrezultatul final al mutaţiilorgenelorresponsabile de sintezamaimultorproteine ale citoscheletuluirabdomiocitului cardiac • Transmitereageneticãeste, majoritar, autosomal-dominantã, darexistãșitransmitereautosomal-recesivãși X-lincatãȋncazurimai rare

47. Factorul genetic • Defect genicpentruproteinele: • Citoschelet/Membranãmiocit • Dystrofinã • β-sarcoglican • δ-sarcoglican • α-distrobrevinã • Metavinculinã • Filamenteintermediare • Desminã • Lamina A/C • Proteineasociatediscului Z • Proteinamuscularãasociatãdomeniului LIM

48. Altecauze • Miocarditavirala • Mecanismulautoimunsiinflamatia: anomalii ale imunitatiicelularesiumorale; pacientii cu CMD prezintaniveluricrescute de TNF-alfasi IL-6

49. Morfopatologie • Macroscopic. CMD estecaracterizatãprindilataţiecameralãglobalã, predominant ventricularãșiȋn special a ventricululuistãng. Gradul de afectareventricularãdreaptãestevariabil • Hipertrofiaparietalãpoatefiasociata,consideratã cu rolprotectiv, aceastareducândritmuldilataieicavitare. Arterelecoronareșistructurilevalvulare nu suntafectate. In unelecazuri pot existatrombiintraventriculari. • Microscopic. Se constatã zone extinsede fibrozãperivascularã la nivelulmicrocirculaţieicoronarieneșivariaţiiimportante a dimensiuniimiocitelor(uneleaparhipertroficeiaraltelesuntatrofice).

50. Tablou clinic • La prezentare: • Pacienttãnar, bãrbat, cu reducereprogresivã a toleranţei la efort, dispneenocturna, tuse, ortopnee, palpitaţii. • Heredocolateral • Istoric familial pozitivpentrubolicardiaceneexplicatesaumanifestãriembolice.