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某女 ,30 岁 ,G2P1, 孕 28 周 . 两年前曾分娩一胎 , 死产 , 原因不明 . 此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒 , 以手足心为著 . 昨日感觉胎动较前明显减少 . 请问 :

病例. 某女 ,30 岁 ,G2P1, 孕 28 周 . 两年前曾分娩一胎 , 死产 , 原因不明 . 此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒 , 以手足心为著 . 昨日感觉胎动较前明显减少 . 请问 : 1. 你考虑的诊断是什麽 ? 2. 如何进一步检查 ?. 妊娠特有疾病. 妊娠期肝内胆汁淤积症. 妊娠剧吐. 妊娠期肝内胆汁淤积症. 复旦大学附属妇产科医院 张斌. （ Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP ).

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某女 ,30 岁 ,G2P1, 孕 28 周 . 两年前曾分娩一胎 , 死产 , 原因不明 . 此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒 , 以手足心为著 . 昨日感觉胎动较前明显减少 . 请问 :

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Presentation Transcript

  1. 病例 某女,30岁,G2P1,孕28周.两年前曾分娩一胎,死产,原因不明.此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒,以手足心为著.昨日感觉胎动较前明显减少. 请问: 1.你考虑的诊断是什麽? 2.如何进一步检查?

  2. 妊娠特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐

  3. 妊娠期肝内胆汁淤积症 复旦大学附属妇产科医院 张斌 （Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)

  4. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) ● 妊娠中晚期特有并发症 ● 发病率 0.8%-12% ● 具明显地域及种族差异 ● 以皮肤瘙痒，黄疸为特征 ● 围生儿发病率及死亡率高 表现和特征

  5. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) 病因 不明 可能因素 证据 机制 多胎妊娠高发 只发生于孕期 避孕药可致类似ICP 雌激素致胆酸代谢障碍 雌激素致胆汁流出受阻 雌激素致胆汁回流增加 雌激素 有家族史者高发 地域:智利及瑞典高发 季节:冬季高于夏季 遗传及环境 其它 药物：减少胆汁转运,硫唑嘌呤

  6. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) 胎儿宫内窘迫，胎膜早破，FGR 自发性早产，孕期羊水胎粪污染 胎死宫内，新生儿颅内出血 新生儿神经系统后遗症 维生素K吸收减少,凝血功能异常 → 产后出血 糖、脂质代谢紊乱 对孕妇的影响 对胎儿的影响

  7. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) 四肢抓痕、黄疸、尿色深 临床表现 常发于孕30w后 持续性，昼轻夜重 始于手足掌，延向肢体近端 分娩后缓解 ● 瘙痒(pruritus) ● 其它症状 失眠、恶心、食欲减退 ● 体征

  8. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) ● 临床表现：皮肤瘙痒，黄疸 ● 辅助检查： 1. 血清胆酸￪（与病情呈正比） 2. ALT (谷丙转氨酶)、 AST (谷草转氨酶) ￪ 3. 病理活检 诊断及依据

  9. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) 其它引起瘙痒、黄疸、肝功能异常疾病 ●子痫前期 ●妊娠急性脂肪肝 ● 妊娠合并慢性肝炎 鉴别诊断

  10. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) 目的 ● 缓解瘙痒症状● 恢复肝功能 ● 降低血胆酸水平 ● 监测胎心、胎动 ● 发现异常及时处理 治疗 左侧卧床休息、吸氧、高渗GS 维生素类、复查肝功、血胆酸 一般处理 ● 腺苷蛋氨酸：首选药物 ● 地塞米松：降低雌激素、促胎肺成熟 ● 去氧胆酸：降低胆酸，延长胎龄 药物治疗 产科处理 见下张slide

  11. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) ● 胎儿监测 NST：孕35w开始 胎儿生物物理评分 ● 终止妊娠 孕妇黄疸，胎龄>36w 孕妇无黄疸，妊娠足月 胎盘功能减退、胎儿窘迫 c-s术终止妊娠 治疗 产科处理

  12. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) ●腺苷蛋氨酸：500~2000mg /qd ivgtt ， 2w，改口服 ●地塞米松：12mg qd，7d ●去氧胆酸：15mg/kg/d，分3次po，20d，隔2w再服20d 药物用法

  13. 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP) 思考题 • 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现、诊断与治疗原则是什麽? • 妊娠期肝内胆汁淤积症如何与肝炎鉴别?

  14. 妊娠特有疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐

  15. 妊 娠 剧 吐 复旦大学附属妇产科医院 张斌 （ hyperemesis gravidarum)

  16. 定义: 早孕反应严重,呕吐频繁剧烈,不能进食体液失衡,代谢障碍,甚至威胁生命 发病率0.35% ～ 0.47% 妊 娠 剧 吐 （ hyperemesis gravidarum)

  17. 妊娠剧吐的有关因素 ●hCG：症状出现与消失与hCG水平相关 ● 神经类型：神经不稳定、 精神紧张多见 ● 幽门螺旋杆菌 妊 娠 剧 吐 （ hyperemesis gravidarum) 病因: 尚未完全清楚

  18. 临床表现 ●多见于第一胎 ●早孕反应→逐渐加重→频繁呕吐→不能进食 ●呕吐物:食物、胃液、胆汁 ●后果:脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒 肝肾功能损害、昏迷、死亡 妊 娠 剧 吐 （hyperemesis gravidarum) ▼

  19. 妊娠剧吐导致的特殊问题 ●Wernicke综合症: Vit. B1缺乏,死亡率50% 妊 娠 剧 吐 （hyperemesis gravidarum) ▼ ● 凝血功能障碍: Vit. K缺乏

  20. 诊断 病史、临床表现、妇科检查、hCG 确诊早孕 症状严重、尿酮体诊断妊娠剧吐 妊 娠 剧 吐 （hyperemesis gravidarum) ▼

  21. 鉴别诊断 ● 妊娠合并消化系统疾病 病毒性肝炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性胃肠炎 ● 葡萄胎 ●HELLP (溶血,肝酶升高,血小板减少) ● 妊娠合并脑肿瘤 ● 妊娠期结核性脑脊膜炎 ●ICP 妊 娠 剧 吐 （hyperemesis gravidarum) ▼

  22. 治疗 ●尿酮体(-):门诊观察 ●尿酮体(+):住院治疗 ●精神安慰,充足睡眠,调整饮食,重者禁食 ●镇静止吐:鲁米那,溴化钠 ●保持水电酸碱平衡，补充维生素B,C ●必要时终止妊娠：持续黄疸、蛋白尿、发热 HR120、Wernicke综合症 妊 娠 剧 吐 （hyperemesis gravidarum) ▼ ▼

  23. ●思考题 1.妊娠剧吐的诊断与鉴别诊断? 2.为什麽葡萄胎时妊娠剧吐多见? 妊 娠 剧 吐 （hyperemesis gravidarum)

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