IL  DIFETTO  DI  CRESCITA  FETALE
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IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE. O IUGR (intrauterine growth restriction). Definizione IUGR. STATISTICA: peso alla nascita < 2DS per l’epoca gestazionale CLINICA: peso alla nascita < 10° percentile. Limiti alla definizione di IUGR.

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IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE

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Presentation Transcript


Il difetto di crescita fetale

IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE

O IUGR

(intrauterine growth restriction)


Il difetto di crescita fetale

Definizione IUGR

  • STATISTICA: peso alla nascita < 2DS per l’epoca gestazionale

  • CLINICA: peso alla nascita < 10° percentile


Il difetto di crescita fetale

Limiti alla definizione di IUGR

  • è correlata all’epoca gestazionale che deve essere certamente conosciuta

  • le misure standard variano in relazione alla popolazione ed alla razza

  • sono considerati normali gli IUGR che ancora sono nel range di normalità

  • sono considerati IUGR alcuni feti normali, ma strutturalmente piccoli


Il difetto di crescita fetale

Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


Il difetto di crescita fetale

Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


Il difetto di crescita fetale

Fattori fetali di IUGR

  • ALTERAZIONI GENETICHE

  • ANOMALIE CONGENITE

  • GRAVIDANZA MULTIPLA


Il difetto di crescita fetale

Fattori fetali di IUGR

  • ALTERAZIONI GENETICHE

  • ANOMALIE CONGENITE

  • GRAVIDANZA MULTIPLA


Il difetto di crescita fetale

Geni e crescita fetale

E’ noto che i geni materni hanno una maggiore influenza sul peso fetale alla nascita rispetto a quelli paterni


Il difetto di crescita fetale

Alterazioni genetiche e IUGR

Le anomalie del cariotipo come la trisomia 21 o 18 contribuiscono per circa il 5% di tutti gli IUGR


Il difetto di crescita fetale

Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


Il difetto di crescita fetale

Fattore utero-placentare e IUGR

Le anomalie primitive della placentazione sono la causa più frequente di IUGR


Il difetto di crescita fetale

Fattori annessiali e IUGR

  • arteria ombelicale unica

  • inserzione velamentosa del funicolo

  • placenta bilobata

  • corioangioma placentare

  • placenta previa


Il difetto di crescita fetale

Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


Il difetto di crescita fetale

FATTORI GENETICI

La sorella di una donna che ha avuto uno IUGR ha un rischio aumentato dell’80%, il fratello del 30%.

I fattori genetici possono influenzare per quasi il 50% il determinarsi di uno IUGR e sono causati principalmente da geni fetali

Svensson AC, Am J Obstet Gynecol, 2006


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Fattori uterini e IUGR

  • alterato impianto (placenta previa, distacco di placenta)

  • fibromi

  • setti


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Infezioni e IUGR

  • rosolia

  • citomegalovirus

  • varicella

  • herpesvirus

  • HIV

  • toxoplasmosi

  • micoplasma

  • clamidia


Il difetto di crescita fetale

Infezioni e IUGR

E’ STATO STIMATO CHE LE INFEZIONI CAUSANO DAL 5% AL 10% DEI DIFETTI DI CRESCITA FETALI


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Fattori nutrizionali e IUGR

E’ necessaria una grave malnutrizione materna nel III trimestre (carestie, guerre) perché si verifichi una riduzione del peso fetale del 10%


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Malattie materne e IUGR

  • IPERTENSIONE GESTAZIONALE

  • IPERTENSIONE CRONICA

  • PREECLAMPSIA

  • NEFROPATIE

  • DIABETE INSULIN DIPENDENTE

  • LUPUS ERITEMAT SISTEMICO

  • ASMA GRAVE

  • ANEMIA GRAVE


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Il difetto di crescita fetale

Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Il difetto di crescita fetale

Tabacco e IUGR

  • la carbossiemoglobina riduce l’ossigenazione del sangue fetale

  • la nicotina provoca riduzione del flusso placentare

  • l’ossido di carbonio e la nicotina riducono la sintesi degli estrogeni


Il difetto di crescita fetale

Tabacco e IUGR

Fumare più di 10 sigarette in gravidanza provoca danni genetici al feto, che può sviluppare in giovane età, patologie neoplastiche come la leucemia o il linfoma

De La Chica RA, JAMA, 2005


Il difetto di crescita fetale

Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Il difetto di crescita fetale

Fetal Alcohol Syndrome e IUGR

L’alcool ed i suoi metaboliti interferiscono con la biologia dei fibroblasti e dei collageni e quindi con i processi morfogenetici e di crescita fetale.


Il difetto di crescita fetale

Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Il difetto di crescita fetale

Oppiacei e IUGR

L’eroina ed il metadone hanno un effetto diretto sul metabolismo dei carboidrati e sui livelli ematici del GH, causando IUGR nel 20% delle gravidanze


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Il difetto di crescita fetale

Farmaci e IUGR

  • warfarina

  • anticonvulsivanti

  • antineoplastici

  • antagonisti dell’ac. folico


Placenta

Placenta

E IUGR


Placenta e crescita fetale

Placenta e crescita fetale

Studi su animali hanno dimostrato che la crescita fetale non è alterata finchè non viene rimossa metà della placenta

Alexander G, 1974


Placentazione

Placentazione

Già all’8° settimana la parete dei vasi spirali della decidua è composta da uno strato fibrinoide, per cui è evidente che l’invasione trofoblastica inizia subito dopo l’impianto per poi fermarsi alla giunzione deciduo-miometriale

Pijnenborg R., 1980


Placentazione1

Placentazione

Soltanto dopo la 14°-15° settimana l’invasione trofoblastica endovascolare procede nel segmento intramiometriale delle arterie spirali


Placentazione2

Placentazione

Presso il termine di una gravidanza normale più del 90% dei vasi ha subito le fisiologiche modificazioni, laddove a 16-18 settimane solo 1/3 delle arterie spirali sono state invase dal trofoblasto

Brosens I., 1988


Lesioni vascolari utero placentari

Lesioni vascolari utero-placentari

  • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare

  • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso

  • trombosi dei vasi utero-placentari

  • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)


Lesioni vascolari utero placentari1

Lesioni vascolari utero-placentari

  • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare

  • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso

  • trombosi dei vasi utero-placentari

  • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)


Mancato adattamento vascolare

Mancato adattamento vascolare

E’ caratterizzato dalla permanenza della lamina elastica e muscolare delle arterie spirali. Studi col Doppler hanno dimostrato che ciò può determinare una riduzione del flusso dal 50% al 70%

Trudinger, 1985


Trombosi vasi utero placentari

Trombosi vasi utero-placentari

I vasi utero-placentari sono particolarmente suscettibili alle trombosi perché l’endotelio viene eroso dall’invasione trofoblastica e quindi la membrana basale è esposta alle piastrine per più di metà della gravidanza

Salafia CM, 1992


Trombosi vasi utero placentari1

Trombosi vasi utero-placentari

L’occlusione di un’arteria per meno del 50% del suo calibro è un reperto frequente a termine di gravidanza: non determina danno ai villi e prepara al parto, in quanto protegge la madre dall’eccessiva perdita di sangue

Salafia CM, 1992


Trombosi vasi utero placentari2

Trombosi vasi utero-placentari

Quando le arterie utero-placentari si occludono cessa il flusso nello spazio intervilloso, che si collassa, per cui i villi, compressi, vanno incontro a necrosi ischemica


Trombosi vasi utero placentari3

Trombosi vasi utero-placentari

La singola trombosi di un vaso utero-placentare non può provocare un infarto, poiché vi è un ricco circolo collaterale. Per cui, quando si verifica, deve esserci una tale ipoperfusione da far fallire il circolo collaterale


Lesioni vascolari placentari

Lesioni vascolari placentari

La distruzione dei capillari del villo provoca una situazione analoga all’enfisema polmonare, con un aumento delle resistenze placentari. Ne consegue un aumentato lavoro cardiaco fetale


Lesioni vascolari placentari1

Lesioni vascolari placentari

Perché si verifichi un’assenza del flusso in diastole o un “reverse flow” è necessario che il letto capillare placentari sia ridotto più del 50%

Gileswb, 1985


Vasculite utero placentare

Vasculite utero-placentare

La villite cronica , che è comunemente associata alla vasculite feto-placentare, viene considerata una caratteristica dell’infezione da TORCH. Ricorre anche nelle sindromi autoimmuni, come da anticorpi antifosfolipidi


Il difetto di crescita fetale

Fisiopatologia

DEGLI IUGR


Il difetto di crescita fetale

Adattamento fetale all’ipossia

La centralizzazione del circolo che si osserva nei difetti di crescita fetali si caratterizza per una riduzione delle resistenze a livello dell’arteria cerebrale ed un aumento a livello dell’aorta addominale; di conseguenza si verifica ipoperfusione renale e quindi l’oliguria, che determina oligoidramnios


Il difetto di crescita fetale

L’attività cardiaca nello IUGR

La lesione placentare è responsabile dell’incremento delle resistenze nell’arteria ombelicale e conseguentemente del carico ventricolare sinistro. Il peggioramento di questa condizione, come l’assenza di flusso in diastole, può determinare una dilatazione del ventricolo sinistro fino allo scompenso


Il difetto di crescita fetale

Condizione ematologica nello IUGR

I feti IUGR presentano una elevata concentrazione di emoglobina conmacrocitosi ed eritroblastemia, situazione che potrebbe essere mediata dalla eritropoietina, in risposta all’ipossia


Il difetto di crescita fetale

Condizione ematologica nello IUGR

Studi eseguiti mediante funicolocentesi hanno dimostrato che nei feti IUGR vi è una riduzione del globuli bianchi, dei linfociti T e delle piastrine

Weiner, 1989

Thileganethan, 1993


Il difetto di crescita fetale

Metabolismo e IUGR

Nei feti IUGR il GH e la prolattina sono aumentati, mentre l’IGF-1 è diminuito rispetto ai feti normali

Arosio M., 1995


Il difetto di crescita fetale

IUGR

DIAGNOSTICA


Il difetto di crescita fetale

CTG e IUGR

Un tracciato cardiotocografico non reattivo non è, di solito, predittivo di ipossia, che è invece resa evidente da ripetute decelerazioni o da una riduzione della variabilità (tracciato ristretto). In assenza, quindi, di alterazioni della CTG, si può adottare un atteggiamento di vigile attesa


Il difetto di crescita fetale

CTG e IUGR

Le alterazioni della CTG si verificano quando l’arteria cerebrale media ha perso la vasodilatazione compensatoria

Forouzan I., 1996


Il difetto di crescita fetale

Profilo biofisico nello IUGR

  • riduzione/assenza dei movimenti respiratori

  • riduzione/assenza dei movimenti fetali

  • oligoidramnios


Il difetto di crescita fetale

IUGR

In caso di IUGR precoce, specie se simmetrico, e se l’esame Doppler segnala resistenze normali, devono essere presi in considerazione come cause di IUGR: le anomalie cromosomiche e le infezioni


Il difetto di crescita fetale

IUGR E MORTALITA’ NEONATALE

Tra i feti con ritardo di crescita, il rischio di mortalità neonatale è aumentato del doppio in caso di reverse flow sull’a. ombelicale e del quadruplo sul dotto venoso

Cosmi E, Obstet Gynecol, 2005


Il difetto di crescita fetale

Funicolocentesi e IUGR

  • La funicolocentesi consente la valutazione del cariotipo fetale e la diagnosi di infezione:

  • globuli bianchi aumentati

  • LDH “

  • yGT “

  • AST “


Il difetto di crescita fetale

Fattori influenzanti il timing del parto nello IUGR

  • Epoca gestazionale

  • etiologia

  • esame Doppler

  • profilo biofisico

  • CTG

  • presenza di terapia intensiva neonatale


Il difetto di crescita fetale

IUGR

TRATTAMENTO


Il difetto di crescita fetale

Bed rest e IUGR

In uno studio eseguito su 107 pazienti con IUGR alla 32° settimana, avviati o al bed rest o ai controlli ambulatoriali, non fu evidenziata alcuna differenza in relazione al peso o all’outcome neonatale

Laurin J., 1987


Il difetto di crescita fetale

Dieta e IUGR

E’ stato ipotizzato che una dieta ricca di olio di pesce, contenente acidi grassi polinsaturi omega 3, possa ridurre la sintesi di trombossano ed aumentare quella di prostaciclina; modificazioni che migliorerebbero il flusso placentare e la crescita fetale

Andersen HJ, 1989


Il difetto di crescita fetale

Dieta e IUGR

In una review relativa a 6 trials, per un totale di 1647 donne trattate, l’olio di pesce ha ridotto l’incidenza di parti pre-termine, ma non ha avuto alcun effetto sulla prevalenza di IUGR e pre-eclampsia

Olsen SF, 2000 BJOG


Il difetto di crescita fetale

Ossigeno terapia e IUGR

I DATI A RIGUARDO SONO CONTROVERSI


Il difetto di crescita fetale

Ossigeno terapia e IUGR

Nel gruppo IUGR trattato non furono riscontrate significative differenze del peso alla nascita rispetto al gruppo IUGR non trattato. Differenze significative furono invece riscontrate nel tasso di mortalità perinatale

Battaglia C., 1993


Il difetto di crescita fetale

Ossigeno terapia e IUGR

Studi eseguiti su animali hanno dimostrato che la discontinuità nell’iperossigenazione determina, nei periodi di sospensione del trattamento, una ossigenazione peggiore rispetto al periodo pre-trattamento

Harding JE, 1992


Il difetto di crescita fetale

Trattamento sperimentale nello IUGR

  • TRH migliorerebbe la funzione cardiaca

  • AMNIOINFUSIONE in caso di grave e precoce oligoamnios

    Rizzo G., 1995

    Sarno AP, 1995


Il difetto di crescita fetale

IUGR

PREVENZIONE


Il difetto di crescita fetale

Aspirina e IUGR

Una riduzione nell’incidenza di IUGR fu dimostrata somministrando, dopo il 1° trimestre, aspirina a basse dosi (1-2 mg/Kg/die). Si verificherebbe una inibizione della cicloossigenasi piastrinica e quindi del trombossano, senza alterare la sintesi di prostaciclina

Wallemburg HCS, 1987


Il difetto di crescita fetale

Aspirina e IUGR

In un ampio studio multicentrico (9364 pazienti), eseguito su di un campione a rischio, nel gruppo trattato con aspirina 60 mg/die, la prevalenza di IUGR fu del 24.6% rispetto al 33.8% del placebo. Tale differenza non era statisticamente significativa

Studio Clasp, 1994 _ Lancet


Il difetto di crescita fetale

Aspirina e IUGR

In una metanalisi comprendente 42 trials per 32.000 pazienti, si ebbero i seguenti risultati nel gruppo trattato:

  • PREECLAMPSIA - 15%

  • PARTO PRE-TERMINE - 8%

  • IUGR - 9%

  • MORTALITA’ PERINATALE - 14%

    Cochrane Library, 2000


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