IL  DIFETTO  DI  CRESCITA  FETALE
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 77

IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE PowerPoint PPT Presentation


  • 160 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE. O IUGR (intrauterine growth restriction). Definizione IUGR. STATISTICA: peso alla nascita < 2DS per l’epoca gestazionale CLINICA: peso alla nascita < 10° percentile. Limiti alla definizione di IUGR.

Download Presentation

IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


IL DIFETTO DI CRESCITA FETALE

O IUGR

(intrauterine growth restriction)


Definizione IUGR

  • STATISTICA: peso alla nascita < 2DS per l’epoca gestazionale

  • CLINICA: peso alla nascita < 10° percentile


Limiti alla definizione di IUGR

  • è correlata all’epoca gestazionale che deve essere certamente conosciuta

  • le misure standard variano in relazione alla popolazione ed alla razza

  • sono considerati normali gli IUGR che ancora sono nel range di normalità

  • sono considerati IUGR alcuni feti normali, ma strutturalmente piccoli


Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


Fattori fetali di IUGR

  • ALTERAZIONI GENETICHE

  • ANOMALIE CONGENITE

  • GRAVIDANZA MULTIPLA


Fattori fetali di IUGR

  • ALTERAZIONI GENETICHE

  • ANOMALIE CONGENITE

  • GRAVIDANZA MULTIPLA


Geni e crescita fetale

E’ noto che i geni materni hanno una maggiore influenza sul peso fetale alla nascita rispetto a quelli paterni


Alterazioni genetiche e IUGR

Le anomalie del cariotipo come la trisomia 21 o 18 contribuiscono per circa il 5% di tutti gli IUGR


Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


Fattore utero-placentare e IUGR

Le anomalie primitive della placentazione sono la causa più frequente di IUGR


Fattori annessiali e IUGR

  • arteria ombelicale unica

  • inserzione velamentosa del funicolo

  • placenta bilobata

  • corioangioma placentare

  • placenta previa


Cause di IUGR

  • FETALI

  • PLACENTARI

  • MATERNE


FATTORI GENETICI

La sorella di una donna che ha avuto uno IUGR ha un rischio aumentato dell’80%, il fratello del 30%.

I fattori genetici possono influenzare per quasi il 50% il determinarsi di uno IUGR e sono causati principalmente da geni fetali

Svensson AC, Am J Obstet Gynecol, 2006


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Fattori uterini e IUGR

  • alterato impianto (placenta previa, distacco di placenta)

  • fibromi

  • setti


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Infezioni e IUGR

  • rosolia

  • citomegalovirus

  • varicella

  • herpesvirus

  • HIV

  • toxoplasmosi

  • micoplasma

  • clamidia


Infezioni e IUGR

E’ STATO STIMATO CHE LE INFEZIONI CAUSANO DAL 5% AL 10% DEI DIFETTI DI CRESCITA FETALI


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Fattori nutrizionali e IUGR

E’ necessaria una grave malnutrizione materna nel III trimestre (carestie, guerre) perché si verifichi una riduzione del peso fetale del 10%


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Malattie materne e IUGR

  • IPERTENSIONE GESTAZIONALE

  • IPERTENSIONE CRONICA

  • PREECLAMPSIA

  • NEFROPATIE

  • DIABETE INSULIN DIPENDENTE

  • LUPUS ERITEMAT SISTEMICO

  • ASMA GRAVE

  • ANEMIA GRAVE


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Tabacco e IUGR

  • la carbossiemoglobina riduce l’ossigenazione del sangue fetale

  • la nicotina provoca riduzione del flusso placentare

  • l’ossido di carbonio e la nicotina riducono la sintesi degli estrogeni


Tabacco e IUGR

Fumare più di 10 sigarette in gravidanza provoca danni genetici al feto, che può sviluppare in giovane età, patologie neoplastiche come la leucemia o il linfoma

De La Chica RA, JAMA, 2005


Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Fetal Alcohol Syndrome e IUGR

L’alcool ed i suoi metaboliti interferiscono con la biologia dei fibroblasti e dei collageni e quindi con i processi morfogenetici e di crescita fetale.


Droghe e IUGR

  • TABACCO

  • ALCOOL

  • OPPIACEI


Oppiacei e IUGR

L’eroina ed il metadone hanno un effetto diretto sul metabolismo dei carboidrati e sui livelli ematici del GH, causando IUGR nel 20% delle gravidanze


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Fattori materni e IUGR

  • utero-placentari

  • uterini

  • infezioni

  • nutrizionali

  • malattie

  • droghe

  • altitudine

  • farmaci


Farmaci e IUGR

  • warfarina

  • anticonvulsivanti

  • antineoplastici

  • antagonisti dell’ac. folico


Placenta

E IUGR


Placenta e crescita fetale

Studi su animali hanno dimostrato che la crescita fetale non è alterata finchè non viene rimossa metà della placenta

Alexander G, 1974


Placentazione

Già all’8° settimana la parete dei vasi spirali della decidua è composta da uno strato fibrinoide, per cui è evidente che l’invasione trofoblastica inizia subito dopo l’impianto per poi fermarsi alla giunzione deciduo-miometriale

Pijnenborg R., 1980


Placentazione

Soltanto dopo la 14°-15° settimana l’invasione trofoblastica endovascolare procede nel segmento intramiometriale delle arterie spirali


Placentazione

Presso il termine di una gravidanza normale più del 90% dei vasi ha subito le fisiologiche modificazioni, laddove a 16-18 settimane solo 1/3 delle arterie spirali sono state invase dal trofoblasto

Brosens I., 1988


Lesioni vascolari utero-placentari

  • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare

  • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso

  • trombosi dei vasi utero-placentari

  • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)


Lesioni vascolari utero-placentari

  • Incompleto o assente adattamento vascolare utero-placentare

  • necrosi fibrinoide e aterosi del vaso

  • trombosi dei vasi utero-placentari

  • vasculite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi)


Mancato adattamento vascolare

E’ caratterizzato dalla permanenza della lamina elastica e muscolare delle arterie spirali. Studi col Doppler hanno dimostrato che ciò può determinare una riduzione del flusso dal 50% al 70%

Trudinger, 1985


Trombosi vasi utero-placentari

I vasi utero-placentari sono particolarmente suscettibili alle trombosi perché l’endotelio viene eroso dall’invasione trofoblastica e quindi la membrana basale è esposta alle piastrine per più di metà della gravidanza

Salafia CM, 1992


Trombosi vasi utero-placentari

L’occlusione di un’arteria per meno del 50% del suo calibro è un reperto frequente a termine di gravidanza: non determina danno ai villi e prepara al parto, in quanto protegge la madre dall’eccessiva perdita di sangue

Salafia CM, 1992


Trombosi vasi utero-placentari

Quando le arterie utero-placentari si occludono cessa il flusso nello spazio intervilloso, che si collassa, per cui i villi, compressi, vanno incontro a necrosi ischemica


Trombosi vasi utero-placentari

La singola trombosi di un vaso utero-placentare non può provocare un infarto, poiché vi è un ricco circolo collaterale. Per cui, quando si verifica, deve esserci una tale ipoperfusione da far fallire il circolo collaterale


Lesioni vascolari placentari

La distruzione dei capillari del villo provoca una situazione analoga all’enfisema polmonare, con un aumento delle resistenze placentari. Ne consegue un aumentato lavoro cardiaco fetale


Lesioni vascolari placentari

Perché si verifichi un’assenza del flusso in diastole o un “reverse flow” è necessario che il letto capillare placentari sia ridotto più del 50%

Gileswb, 1985


Vasculite utero-placentare

La villite cronica , che è comunemente associata alla vasculite feto-placentare, viene considerata una caratteristica dell’infezione da TORCH. Ricorre anche nelle sindromi autoimmuni, come da anticorpi antifosfolipidi


Fisiopatologia

DEGLI IUGR


Adattamento fetale all’ipossia

La centralizzazione del circolo che si osserva nei difetti di crescita fetali si caratterizza per una riduzione delle resistenze a livello dell’arteria cerebrale ed un aumento a livello dell’aorta addominale; di conseguenza si verifica ipoperfusione renale e quindi l’oliguria, che determina oligoidramnios


L’attività cardiaca nello IUGR

La lesione placentare è responsabile dell’incremento delle resistenze nell’arteria ombelicale e conseguentemente del carico ventricolare sinistro. Il peggioramento di questa condizione, come l’assenza di flusso in diastole, può determinare una dilatazione del ventricolo sinistro fino allo scompenso


Condizione ematologica nello IUGR

I feti IUGR presentano una elevata concentrazione di emoglobina conmacrocitosi ed eritroblastemia, situazione che potrebbe essere mediata dalla eritropoietina, in risposta all’ipossia


Condizione ematologica nello IUGR

Studi eseguiti mediante funicolocentesi hanno dimostrato che nei feti IUGR vi è una riduzione del globuli bianchi, dei linfociti T e delle piastrine

Weiner, 1989

Thileganethan, 1993


Metabolismo e IUGR

Nei feti IUGR il GH e la prolattina sono aumentati, mentre l’IGF-1 è diminuito rispetto ai feti normali

Arosio M., 1995


IUGR

DIAGNOSTICA


CTG e IUGR

Un tracciato cardiotocografico non reattivo non è, di solito, predittivo di ipossia, che è invece resa evidente da ripetute decelerazioni o da una riduzione della variabilità (tracciato ristretto). In assenza, quindi, di alterazioni della CTG, si può adottare un atteggiamento di vigile attesa


CTG e IUGR

Le alterazioni della CTG si verificano quando l’arteria cerebrale media ha perso la vasodilatazione compensatoria

Forouzan I., 1996


Profilo biofisico nello IUGR

  • riduzione/assenza dei movimenti respiratori

  • riduzione/assenza dei movimenti fetali

  • oligoidramnios


IUGR

In caso di IUGR precoce, specie se simmetrico, e se l’esame Doppler segnala resistenze normali, devono essere presi in considerazione come cause di IUGR: le anomalie cromosomiche e le infezioni


IUGR E MORTALITA’ NEONATALE

Tra i feti con ritardo di crescita, il rischio di mortalità neonatale è aumentato del doppio in caso di reverse flow sull’a. ombelicale e del quadruplo sul dotto venoso

Cosmi E, Obstet Gynecol, 2005


Funicolocentesi e IUGR

  • La funicolocentesi consente la valutazione del cariotipo fetale e la diagnosi di infezione:

  • globuli bianchi aumentati

  • LDH “

  • yGT “

  • AST “


Fattori influenzanti il timing del parto nello IUGR

  • Epoca gestazionale

  • etiologia

  • esame Doppler

  • profilo biofisico

  • CTG

  • presenza di terapia intensiva neonatale


IUGR

TRATTAMENTO


Bed rest e IUGR

In uno studio eseguito su 107 pazienti con IUGR alla 32° settimana, avviati o al bed rest o ai controlli ambulatoriali, non fu evidenziata alcuna differenza in relazione al peso o all’outcome neonatale

Laurin J., 1987


Dieta e IUGR

E’ stato ipotizzato che una dieta ricca di olio di pesce, contenente acidi grassi polinsaturi omega 3, possa ridurre la sintesi di trombossano ed aumentare quella di prostaciclina; modificazioni che migliorerebbero il flusso placentare e la crescita fetale

Andersen HJ, 1989


Dieta e IUGR

In una review relativa a 6 trials, per un totale di 1647 donne trattate, l’olio di pesce ha ridotto l’incidenza di parti pre-termine, ma non ha avuto alcun effetto sulla prevalenza di IUGR e pre-eclampsia

Olsen SF, 2000 BJOG


Ossigeno terapia e IUGR

I DATI A RIGUARDO SONO CONTROVERSI


Ossigeno terapia e IUGR

Nel gruppo IUGR trattato non furono riscontrate significative differenze del peso alla nascita rispetto al gruppo IUGR non trattato. Differenze significative furono invece riscontrate nel tasso di mortalità perinatale

Battaglia C., 1993


Ossigeno terapia e IUGR

Studi eseguiti su animali hanno dimostrato che la discontinuità nell’iperossigenazione determina, nei periodi di sospensione del trattamento, una ossigenazione peggiore rispetto al periodo pre-trattamento

Harding JE, 1992


Trattamento sperimentale nello IUGR

  • TRH migliorerebbe la funzione cardiaca

  • AMNIOINFUSIONE in caso di grave e precoce oligoamnios

    Rizzo G., 1995

    Sarno AP, 1995


IUGR

PREVENZIONE


Aspirina e IUGR

Una riduzione nell’incidenza di IUGR fu dimostrata somministrando, dopo il 1° trimestre, aspirina a basse dosi (1-2 mg/Kg/die). Si verificherebbe una inibizione della cicloossigenasi piastrinica e quindi del trombossano, senza alterare la sintesi di prostaciclina

Wallemburg HCS, 1987


Aspirina e IUGR

In un ampio studio multicentrico (9364 pazienti), eseguito su di un campione a rischio, nel gruppo trattato con aspirina 60 mg/die, la prevalenza di IUGR fu del 24.6% rispetto al 33.8% del placebo. Tale differenza non era statisticamente significativa

Studio Clasp, 1994 _ Lancet


Aspirina e IUGR

In una metanalisi comprendente 42 trials per 32.000 pazienti, si ebbero i seguenti risultati nel gruppo trattato:

  • PREECLAMPSIA - 15%

  • PARTO PRE-TERMINE - 8%

  • IUGR - 9%

  • MORTALITA’ PERINATALE - 14%

    Cochrane Library, 2000


  • Login