Profilaksa tromboembolijskih komplikacija u ortopedskoj hirurgiji na a iskustva
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 32

PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA PowerPoint PPT Presentation


  • 303 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA. Milan Švraka,Rajko Dodik,Milijan Kalušević  Opšta bolnica Gradiška.

Download Presentation

PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA

Milan Švraka,Rajko Dodik,Milijan Kalušević

Opšta bolnica Gradiška


  • Traume koštano zglobnog sistema komplikovane tromboembolijama direktno ugrožavaju život pacijenta.Vrijeme ispoljavanja ovakvih komplikacija je najčešće 8.-21.dan od povrede odnosno operacije


dodatni predisponirajući faktori

  • dob veća od 40 god

  • debljina

  • imobilizacija(mirovanje) u krevetu duže od 4 dana

  • duboka venska tromboza ili plućna embolija u anamnezi

  • korištenje visokih doza estrogena

  • trombofilija(nedostatak ATIII,proteina C,proteina S,lupus antikoagulans,rezistencija na aktivirani protein C)

  • vrsta i lokalizacija povrede(najozbiljnije su povrede zdjelice,kuka,noge)

  • prisustvo šoka,dehidratacija...


  • Medikamentna profilaksa tromboembolijskih komplikacija sastoji se u borbi protiv adhezije i agregacije trombocita i protiv mehanizama koagulacije krvi(niskomolekularni heparini, acetilsalicilna kiselina(Andol) , rastvori dextrana)


MATERIJAL I METODE

  • U zadnje tri godine u Opštoj bolnici Gradiška na odjeljenju za ortopediju i traumatologiju operisano je 212 pacijenata.

  • Od tog broja 186 u opštoj endotrahealnoj anesteziji,22 u spinalnoj anesteziji i 4 u ostalim oblicima anestezije( lokal i epidural).


  • Svim pacijentima odmah po prijemu na odjeljenje je uključivana tromboprofilaksa sa niskomolekularnim heparinom (reviparin-Clivarin)u dozi od 2x 1750anti- Xa IU tj. 2x0,25 ml kod povreda donjih extremiteta i karlice,,i jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije


  • Pacijentima je preoperativno ,ali i postoperativno ordinirana antiagregaciona terapija sa Andol 100(acetilsalicilna kiselina) tamo gdje nije bio kontraindiciran,te jednokratne infuzije Dextrana(Soludex 70,Pliva) u količini od 500 ml.


Prikaz.op.zahvata 2003-2005.

  • STOPALO 17 6M 11Ž

  • SKOČNI ZGLOB 33 17M 16Ž

  • POTKOLJENICA 22 20M 2Ž

  • KOLJENO 20 11M 9Ž

  • NATKOLJENICA 18 14M 4Ž

  • KUK 58 19M 39Ž

  • KARLICA 1 1Ž

  • ŠAKA 14 6M 8Ž

  • PODLAKTICA 18 14M 4Ž

  • LAKAT 8 3M 5Ž

  • NADLAKTICA 3 3M

  • UKUPNO 212 113 99


REZULTATI RADA

  • I pored poduzetih navedenih mjera u protekle tri godine imali smo komplikacije u smislu plućne embolije koje su u dva navrata rezultirale sa letalnim ishodom

  • u dva slučaja ultrazvučno je verifikovana flebotromboza

  • u dva navrata krize svijesti.

  • Ukupan broj komlikacija je 6/212 pacijenata odnosno 2,83%,a pojedinačno komplikacije su bile zastupljene sa 0,94%.


  • B.A. Ž 1933. operacija kuka III dan po povredi X p.op.dan-pluć.embolija-ishod-letalni

  • Đ.Đ. M 1952.operacija koljena V dan po povredi ,XXIp.op.danpluć.embolija ishod- letalni


  • B.S. Ž 1929. operacija femura III dan od povrede XXXp.o.dan flebotromboza ;ishod dobar

  • K.G. m1983.operacija femura odmah V p.op.dan flebotromboza ishod dobar


  • B.G. M 1970.operacija potkoljen.planiranaVII p.op.dan kriza svijesti;ishod dobar

  • Š.P. M 1962.operacija skoč.zgl. III dan od povrede VII p.op. dan kriza svijesti;ishod dobar


Grafički prikaz zastupljenosti komplikacija


DISKUSIJA

  • U arterijskoj cirkulaciji u kojoj je brzina krvotoka velika poslije povrede zida krvnog suda dolazi do pojačane stimulacije receptora na trombocitnoj membrani,te faktora koagulacije,pa se kao rezultat toga formira tromb,bogat trombocitima,siromašni fibrinom i elektrolitima.

  • Iz zida oštećenog krvnog suda osobađa se tkivni faktor koji se veže za VII faktor s kojim pravi kompleks koji aktivira F X koagulacije(X-Xa),koji učestvuje u proesu pretvorbe protrombina u trombin(F X,Xa,Va,fosfolipid,kalcijum)koji ima glavnu ulogu kako u arterijskoj,tako i u venskoj trombogenezi.


  • Trombin pomaže pretvorbu fibrinogena u fibrin,koji veže nataložene trombocite-učvršćujući na taj način tromb


  • Hipoksija koja nastaje usljed usporene cirkulacije pri imobilizaciji bolesnika aktiviše činioce koagulacije,a zbog usporene cirkulacije ovi aktivisani činioci se usporeno odnose i nedovoljno razblažuju,te se na taj način formira tromb zbog staze tzv.crveni tromb.


  • Trombi u donjim extremitetima mogu dostići dužine i do pola metra,pa veliki embolusi mogu da začepe jedan ili oba ogranka plućne arterije.Ovako veliki embolusi izazivaju brzu smrt,trenutno ,u toku 4-5 min ili nekoliko sati..


  • .Embolusi srednje veličine zatvaraju manje ogranke plućne arterije kojom prilikom nastaju hemoragični infarkti pluća,sa suvim pleuritisom,koji se na rendgen snimku manifestuju kao trokutasto zasjenjenje(Hamptonov znak).


  • .Dosta često se plućna embolizacija previdi,a pneumonična žarišta,sukrvičast ispljuvak,i kontrolni rtg snimci obično razjasne dijagnozu.

  • Sitni embolusi su sami po sebi bezopasni,ali su opominjući znak,jer ako se

  • anamnestički podatak o iznenadnon probadanju u grudnom košu,naročito pri udisaju, pripišu interkostalnoj neuralgiji ili pleuritisu,sledeći napad može biti fatalan


  • Američka studija(NEJM)o primjeni niskomoleklarnog heparina(reviparina) u prevenciji duboke venske tromboze poslije imobilizacije zbog ozljede noge iz septembra 2002.g.(Lassen i sar.)izvedena je na 440 pacijenata u toku 5 nedjelja od povrede donjeg extremiteta,i dala je sljedeće rezultate.


  • Bez komplikacija je prošao 371 pacijent,

  • duboka venska tromboza je dijagnostikovana u 17 od 183 pacijenta koji su bili pod terapijom sa reviparinom(9%) i 35 od 188 pacijenata u placebo grupi(19%).

  • Većina tromboza bila je distalno ,14 u reviparinskoj grupi,25 u placebo grupi.

  • Zabilježena su 2 (0,45%)slučaja plućne embolije,ali u pacijenata u placebo grupi sa proksimalnom dubokom venskom trombozom.

  • Nije bilo razlika u krvarenju u ove dvije grupe niti drugim efektima.


  • U našim iskustvima odmah po prijemu smo počinjali sa profilaktičkim davanjem reviparina u dozi od dva puta dnevno 1750 anti Xa IU(Clivarin,Abbot),tj 0,25ml s.c.kod povreda donjih extremiteta i karlice,te

  • jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije.


  • Reviparin je ordiniran i postoperativno tokom tri nedjelje,koliko su bolnički pacijenti praćeni.,a komplikacije su se dešavale uglavnom tokom hospitalizacije.

  • U profilaktičku terapiju je uključivan i Andol 100,tamo gdje nije bio kontraindiciran ,te

  • preoperativno i tamo gdje smo imali politraumatizovane pacijente nekoliko dana postoperativno do mobilizacije rastvori dextrana u količini od 0,5 L/dan.


  • Procenat komplikacija bi možda bio i manji ako bi uzeli u obzir da nismo koristili reviparin u dozi od 4200 anti-Xa IU u prilog čega govori i

  • studija po kojoj subkutano dat reviparin 4200 anti Xa IU,unutar 10-12 sati preoperativno u potpunosti prevenira razvoj postoperativne DVT,u poređenju sa 17 i 25 % pacijenata sa DVT,koji su primali niže doze reviparina ,od 2800 i 3500 anti-Xa IU.(Planes,Vochelle,Chevret 1993.)


ZAKLJUČAK

  • Venska tromboza i plućna embolija kao komplikacije se javljaju u visokom procentu naročito na hirurgiji,traumatologiji,ortopediji,ginekologijiintenzivnoj jedinici i kod težih septičkih stanja.


  • Brojne studije upućuju da je ugroženost od ovih komplikacija najveća u srednjem i starijem dobu,a Borgstrom konstatuje da je signifikantno veća kod bolesnika iznad 45 god.(3,3-3,8%),potom i kod gojaznih osoba,kod kojih se javlja dva puta češće nego kod osoba normalne težine(5,2%:10,4%).


  • Imobilizacija i zadržavanje u krevetu takođe su faktori rizika.

  • Elektivne operacije u ortopediji,naročito u predjelu kuka,trauma zdjeličnih kostiju,vrata butne kosti i dugih kostiju nogu predstavljaju visok stepen rizika od pojave VTE.Kod dosta pacijenata postoje multipli riziko faktori.


  • Budući da operativna intervencija predstavlja veliki riziko faktor za VTE,a Kakkar je našao da oko 50% DVT nastaje za vrijeme operacije sa kliničkim manifestacijama III-IV post operativni dan,a PE početkom druge nedjelje,optimalno vrijeme početka prevencije VTE je preoperativno,najmanje 2 sata prije intervencije.


  • Niskomolekularni heparini su gotovo idealno sredstvo za profilaksu VTE sa selektivno maksimalnim antitrombotskim efektom,a minimalnim hemoragičnim potencijalom.Brojne komparativne studije su pokazale prednost niskomolekularnih heparina nad niskim dozama nefrakcioniranog heparina.


  • Optimalna dužina zaštite nije utvrđena,individualna je i principijelno je treba provoditi dok traje rizično vrijeme ili do mobilizacije bolesnika,a najmanje 7-10 dana


  • Ali praksa,pa i u našim primjerima ,je pokazala da se DVT može javiti i nekoliko nedjelja po izlasku iz bolnice kod bolesnika sa visokim rizikom.Kod tih bolesnika prevenciju treba produžiti i nakon izlaska iz bolnice,oko 3 mjeseca(Šišić i sar.1999.).


  • Login