La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience

1. La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse

2. Deux situations distinctes • Travaux de grande envergure en site occupé: la mise en conformité sécurité incendie d’un Hôpital de 800 lits prévention et accompagnement • Travaux d’« humanisation »: réfection d’un hall d’accueil au RDC d’un pavillon de 7 étages gestion d’un épisode de cas groupés

3. L’hôpital Rangueil

5. La mise en conformité SI 6 projets successifs, : dépose du réseau de gaz combustible (1999) : dépose des convoyeurs de linge sale et gaines de fluides médicaux, rebouchage des trémies, mise en place des clapets coupe-feu, à chaque étage (2000 et 2001) • Intégration dans les CCTP des entreprises, de la maîtrise d’oeuvre et de la coordination sécurité d’un document relatif aux mesures de base et plus spécifiques de confinement et protection • Essais et validation de prototypes de SAS sur gaine prototype

6. câblage dans les faux plafonds existants + 2 gaines verticales par H (fin 2000)  isolements entre bâtiments et hall d’accueil (2002)  remplacement des portes palières ascenseurs: (à faire)  le cauchemard! 2003, 2004 …et suivantes! H1: UF 2 (SI, Réas…) et UF1 UF3 à faire H2: toutes UF: à faire

7. Le projet 6 • Gaines de désenfumage: 50 trous de 1 m2 par étage • SAS montée pompiers: coupe-feu d’1 heure autour des cages ascenseurs et escaliers. Pas de stabilité des planchers au feu, donc dépose des revêtements puis flocage • Recoupements par zones de sécurité: pour permettre des transferts horizontaux de malades non évacuables, hors fumées et feu: création de portes coupe-feu et de clapets sous gaines

10. Installation des détections incendies dans les circulations, réserves, salles de soins, vestiaires: dépose de faux plafonds + installation de câbles débuté en juin 2004 • …last but not least: nettoyage des gaines et vérification du fonctionnement des clapets des alarmes, avec mesures de débits, avant réception et validation commission sécurité incendie

11. Le rôle de l’unité d’hygiène  Actualisation des recommandations et description des niveaux de risque, étage par étage et UF par UF du niveau de risque des UF: élevé, moyen, faible  Information des contre-maîtres, de la maîtrise d’œuvre et du coordonnateur sécurité.

12. Guide à l’intention des ouvriers

13.  Détermination des mesures de confinement sur plan, selon: niveau de risque, localisation, alternative de circulation • SAS • Rigide en mélaminé, avec porte traditionnelle, bavette: 1400  HT (x50 par étage, x10 étages) • Double feuillet de polyane tendu sur cadre rigide, avec ou sans sas ouverture portefeuille 360  HT/sas • Tapis pelable: 1.50  /jour et /sas • Autorisation d’utilisation de l’aspiration centralisée lors de la dépose des faux plafonds

15.  Renforcement du nettoyage (aspiration centralisée, balayage et essuyage humides) • Des zones en activité • Des zones en travaux, avant la réouverture: nettoyage et désinfection des surfaces par spray dirigé (Incidine° puis C3-29°) Réunion mensuelle de point avec le service de transplantation  Protection des patients sortant de l’unité protégée (masques FFP2) Vérification des paramètres de ventilation dans les zones protégées (surpression, filtration)…

16. Poursuite de la surveillance: mycologique de l’environnement dans les secteurs de transplantation  »dépistage » des cas cliniques à partir laboratoire de mycologie  Surveillance sur le terrain du respect des consignes par les entreprises • Par les IDE hygiènistes • Par les cadres des UF impactées

17. Transmission des non conformités et/ou incidents à la maîtrise d’ouvrage et à la direction de site • Phasage des travaux • Reprises à distance sur des locaux remis en service • Non respect des circuits • Protections insuffisantes des gravats et des outils • Confinements non faits, mal faits ou détériorés • Insuffisance du nettoyage aux abords du chantier • Tapis pelables non renouvelés Empoussièrements accidentels Cas cliniques CLIN exceptionnel en avril 2003, convocation de toutes les entreprises et maîtrise d’œuvre

18. Les suites • Sas rigides systématiques • « Guerre » des tapis pelables • Amélioration de la signalisation • Renforcement des visites sur chantier par le maître d’oeuvre • Mise en dépression des gaines avec extraction en terrasse 600  HT/gaine

19. La surveillance: l’environnement Séries: à des périodes différentes Sites: pièces ou locaux différents Tx présence Aspergillus: nb de sites positifs/nb total sites contrôlés

21. En pratique • « Endurance »…et surveillance : • du déroulement du chantier et du respect des mesures préconisées • d’ éventuels cas cliniques: laboratoire « sentinelle », et confrontation clinique • de la flore fongique de l’environnement comme moyen de sensibilisation

22. Pavillon Dieulafoy Purpan • 3 secteurs d’Hémato-oncologie 6 et 7ème étage, centrale de traitement d’air spécifique, filtres HEPA; surpression, TxR: 10 vol/h; 1 secteur de greffe de moelle avec flux laminaires • Aménagement avec gros-œuvre du hall l’accueil au rdc; réunion préparatoire 26:05:03; travaux mi-juin à fin août 2003 • Épisode de cas groupés entre mi-juillet et début octobre

23.  Mesures immédiates • Maintien des portes et fenêtres fermées • Renforcer les mesures préconisées dès le début • Confinement du chantier • Intensification entretien autour du patient • Nettoyage désinfection complet + spray dirigé C3.29 à la sortie • Rotation des patients à séjour long afin de permettre le nettoyage DSF complet • Port de masque par les patients à risque lors de leurs déplacements jusqu’à la fin des travaux • Respect de la signalisation et des circuits prévus

24. Demande de réfection étanchéité de certains locaux • Après discussion +++: voriconazole à visée prophylactique • Vérification des surpressions • Signalement • Réunion exceptionnelle du CLIN

25.  Mesures à moyen terme • Surveillance épidémiologique: tous les cas, certains ou probables, nosocomiaux ou communautaires (début: 2004) • Audit de procédure et de structure du service « mesures de prévention du risque aspergillaire » en oct 2003 (réf: Conf. Cons. SFHH-ANAES 2000 • Environnement: architecture, traitement de l’air, surveillance de l’environnement, bionettoyage quotidien et à la sortie des patients • logistique • isolement protecteur et alimentation • Mesures en cas de travaux

26. Quelques résultats de l’audit • Traitement de l’air • Unité de traitement commune aux 3 UF • Réseau long (jusqu’à 600m) • Pas de maintenance des gaines • Architecture • Pas de sas d’entrée du service en dépression • Surpression service/palier • Communication service-palier • Pas de fermeture des portes donnant sur les UF • Pas de faux-plafonds • Ensemble des revêtements (sols et murs) dégradés

27. Pas d’étanchéité des fenêtres • Étanchéité moyenne des portes d’entrée, de placards • Trous entre cage d’ascenseurs et palier desservant 2 des UF Locaux anciens Architecture non adaptée aux recommandations actuelles

28. Isolement protecteur • (Amélioration des) indications de l’isolement protecteur • (Renforcer) le port de masque lors de déplacements conduisant le malade à traverser des zones en travaux • Alimentation • (Suppression des) cartons pour le stockage des denrées alimentaires • (Respect et extension des) protocoles alimentaires

29. Logistique • (Réduire l’)archivage de dossiers à proximité des unités de soins • (Suppression des) cartons divers • (Gérer le) déconditionnement des livraisons Allocation budgétaire pour des réponses rapides sur certains points: achats d’éléments de rangement, petites réparations et entretien courant

30.  Mesures à long terme • Re-localisation du service d’hématologie: • Bâtiment neuf? • Réaménagement dans de l’existant? • …mais niveau d’exigence +++ par rapport aux risques liés à l’environnement (air et eau); participation des hygiénistes au comité de pilotage du projet.

31. Conclusions Risque aspergillaire doit être intégré dans les décisions concernant la nécessité des travaux, d’autant plus que • Suspension activité: non envisageable • Services « tiroir »: inexistants • Nuisances de tous ordres /équipes et patients Surcoût d’un chantier en site occupé x2, dont 30% dûs aux mesures de confinement

32. Démarche adaptée aux circonstances:  Structuration de la prévention en amont, accompagnement quasi quotidien pendant les travaux, réajustements  Audit de structure, de procédures et mesures exceptionnelles Surveillance de l’environnement: controversée • Absence de différence dans l’aérobiocontamination fongique avant, pendant et après travaux KacG. SFHH 2004 • Pas de recommandations (unresolved issue) Guidelines for Preventing health-care-Associated Pneumonia, MMWR 2004 • Antériorité+++

33.  Mesures d’appoint? • Place de la chimio-prophylaxie anti-fongique • Systèmes mobiles de filtration d’air (Immunair°) … Mais les deux expériences ont conduit à une prise conscience réelle de la part: • de l’administration • de la maîtrise d’ouvrage • des personnels médicaux et soignants