Comment faire le diagnostic de PAVM? Méthodes disponibles

1. Comment faire le diagnostic de PAVM?Méthodes disponibles F.Voillet DESC Réanimation Médicale Nice 2007

2. Introduction • Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation (8 à 28% des patients ventilés) Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256 Safdar and al. Crit Care Med 2005;33:2184-2193 • Taux de mortalité élevée: 24 à 50% Chastre and al.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867. • Problème de critères diagnostic de PAVM

3. Introduction Ne pas traiter à tort Traiter à tort ↑ mortalité en cas d’ATB surcoût inadaptée ou retardée effet 2nd des ATB résistance Luna and al. Chest 1997;111:676

4. Méthodes diagnostiques

5. Cliniques • syndrome infectieux (fièvre et/ou leucopénie ou hyperleucocytose) • syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel • bronchorrhée purulente • détérioration gazométrique

6. Cliniques • Score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Score CPIS > 6 prédictif de PAVM

7. Cliniques • CPIS: Se et Sp pour le diagnostic de PAVM Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

8. Radiologiques • Critères radiologiques non spécifiques pour le diagnostic de PAVM • 69 patients ventilés, décédés en réanimation • 30 patients avec critères cliniques et radio de PAVM , 13 PAVM à l’autopsie (FP=57%)

9. Radiologiques

10. Radiologiques • Difficulté d’interprétation de la radiologie chez le patient en SDRA aucun signe radiologique prédictif de PAVM

11. Diagnostic microbiologique

12. Histologie • Approche endoscopique: LBA/BTP • Approche non invasive: Aspiration trachéale, double cathéter protégé

13. Histologie • Gold standard • Foyers constitués de PNN dans les bronchioles et les alvéoles adjacents • Peu d’intérêt de la culture du parenchyme pulmonaire: • Lésions histologiques possibles de PAVM avec culture stérile ou < 104 UFC/g • Bronchiolite avec culture positive

14. Approche endoscopique • La brosse télescopique protégée • Validée chez le patient ventilé par Chastre et coll. • seuil de 10³ UFC/ml • Sp = 60% • Sp=42% chez les patients sous ATB

15. Approche endoscopique • La brosse télescopique protégée Au seuil de 10³ UFC/ml Pneumonie

16. Approche endoscopique • La brosse télescopique protégée • Problème des BTP borderline: (10²-10³) • la répétition des BTP permet de porter le diagnostic de PAVM dans 35% des cas Am J Respir Crit Care Med 1995, 152,231-240 • 40% de discordance (autour de ce seuil) entre 2 BTP réalisées au cours du même examen et dans le même territoire Timsit and coll. Chest 1993 104, 104-108

17. Approche endoscopique • Le lavage broncho-alvéolaire Au seuil de 10exp 4 UFC/ml

18. Approche endoscopique • Le lavage broncho-alvéolaire • problème de seuil: • 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas Gerbeaux and coll. AM. J. Respir. Crit Care Med 1998 157, 76-80 • aggravation de l’hypoxémie • T1: avant LBA • T2: 10 min après FiO2=1 • T3: pdt PSB • T4: pdt LBA (5min après FiO2=1) • T5: 1h après LBA L Papazian and coll Chest 1993 104, 1548-1552

19. Approche endoscopique • AVANTAGES • intérêt dans les pneumopathies unilatérale gauche ou du lobe supérieur droit. • intérêt dans la recherche d’une infection non bactérienne ou étiologie non infectieuse. • INCONVENIENTS • Coûteuse • Disponibilité du fibroscope/fibroscopiste • Malade très hypoxique • Transmission d’agents infectieux ??

20. Approche endoscopique • Détection dans le LBA du récepteur soluble TREM-1 • Membre de la superfamille des Ig • Expression régulée par l’exposition aux bactéries et champignons

21. 148 patients suspects de pneumonies • 84 pneumonies

22. 5 pg/ml

23. 41,5 Se = 98% Sp=90%

24. Approche « non invasive » • Aspiration trachéale • Manque de spécificité • Améliorée par culture quantitative • En comparaison à l’histologie: Marquette et coll. Am Rev Respir Dis 1995, 151, 1878 • 28 pts ventilés, 15(53%) sans ATB • Se = 55% à 10 exp 6 UFC/ml 63,1% à 10 exp 5 UFC/ml • Sp = 85% à 10 exp 6 UFC/ml 75% à 10 exp 5 UFC/ml

25. Approche « non invasive » • Double cathéter protégé • Double cathéter stérile et obturé • Réalisation d’un mini-LBA à l’aveugle • En comparaison avec l’histologie: seuil 10³ UFC/ml • Se = 80% • Sp = 66%

26. Approche « non invasive » • AVANTAGES • Simplicité, rapidité d’obtention • Coût • Intérêt dans le suivi pluri-hebdomadaire de l’écologie trachéo-bronchique • Faisable chez le malade très hypoxique • INCONVENIENTS • Pneumonie gauche et LSD • Pneumonie non bactérienne et non infectieuse

27. Conclusion • Techniques à l’aveugle avec culture quantitative souvent suffisantes pour conforter la suspicion clinique et radiologique • Intérêt du LBA lorsque les examens non dirigés sont non contributifs ou dans certaine situation clinique • Intérêt du double cathéter protégé chez les malades très hypoxiques