La prise en charge de l’ostéoporose en 2007

1. La prise en charge de l’ostéoporose en 2007 Juliette DEWAILLY, Bernard CORTET Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, 59037 Lille Cedex

2. Mme X.. consulte après une fracture du poignet survenue il y a trois mois. Elle est âgée de 59 ans. Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture La densitométrie osseuse réalisée sur les conseils du médecin traitant montre les résultats suivants : T-score lombaire = -2.2 T-score ESF = -1.8

3. Débutez vous d’emblée un Traitement de l’Ostéoporose?

4. Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 • Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient • Radiographies : • en cas de suspicion de fracture vertébrale, • mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et pas préalable systématique à la densitométrie • Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic.

5. Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006 • Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique • Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)

6. Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006 • Lors de la mise en route d’une corticothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7,5 mg/jour. • PAS de dépistage systématique à la ménopause • Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque : • antécédent familial fracture du col fémoral parent 1er degré • indice de masse corporelle < 19 kg/m2 • ménopause avant 40 ans ou iatrogène • antécédent de corticothérapie prolongée • PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi

7. Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006 • A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce • Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base Pour le second examen

8. Il est vraiment tentant d’intervenir car…

9. Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans 40 30 20 10 Vertèbre Incidence annuellepour 1000 femmes Fémur Poignet Age 50 60 70 80 Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995 Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

10. 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 446,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Quels risques après une fracture du poignet ? Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7,5 ans. Risque relatif de FESF après fracture du poignet • 1,4 IC 95 % [1,1 - 1,8] • 1,6 IC 95 % [1,2 – 2,2] Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans • 1,1 IC 95 % [0,65 – 1,9] Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ans Risque de fracture vertébrale après fracture du poignet • 5,2 IC 95 % [4,5 – 5,9] quel que soit l’âge Cuddihy MT Osteoporos Int 1999 9:469–475

11. L’Afssaps recommande d’intervenir… • En présence d’une fracture vertébrale • Si le T-score est ≤-1 • En présence d’une fracture périphérique • Si le T-score est ≤-2,5 • Si le T-score est ≤-1 + facteurs de risque Afssaps 2006

12. Il faut réunir d’autres informations! • La patiente pèse 61 kg pour 1m64 • Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP • La ménopause est survenue vers 51 ans • Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin / jour

13. En revanche • Poids normal • Pas d’ATCD familiaux • Pas de ménopause précoce (< 40 ans) • Consommation d’alcool protectrice Facteurs de risque identifiés • Fracture du poignet • Densité osseuse basse • Tabagisme

14. Débutez vous un traitement de l’ostéoporose ?

15. Il faut évaluer les conditions de survenue de la fracture • - Chute de sa hauteur? • Chute dans un escalier? • Accident de la voie publique?

16. La patiente est tombée de sa hauteur Débutez vous un traitement de l’ostéoporose?

17. Peut-être… mais • La patiente a perdu 3 cm depuis l’âge de 20 ans • Elle explique avoir souffert de «lumbagos » • Les radiographies du rachis montrent…

18. 150 132 100 65 Patientes (n) 50 23 25 0 Fractures FV sur le compte-rendu radiologique FV dans le dossier médical Traitement ostéoporose à la sortie La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante • 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique* • Radiographies lues par deux radiologues Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie Gehlbach SH Osteoporosis Int 2000 11; 577-582

19. La fracture vertébrale • Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et par 3 le risque de fracture de l’ESF… • Est responsable d’une réduction de la qualité de vie et de l’espérance de vie • Est peu symptomatique 2 fois sur trois… Mesurer la taille Interroger sur les douleurs Radiographies

20. Les choix thérapeutiques possibles

21. Les choix thérapeutiques possibles I- Raloxifène AvantagesInconvénients Efficacité vertébrale prouvée Pas d’effet périphérique Réduction du risque de cancer du sein Phlébites plus fréquentes Horaire libre Prise quotidienne

22. Réduction des fractures vertébralesaprès 3 ans de raloxifène RR = 0,7 (0,6 - 0,9) - 30% 25 - 50% 20 15 % de femmes avec une nouvelle fracture vertébrale RR = 0,5 (0,3 - 0,7) RLX 60 10 Placebo 5 0 Sans antécédentde fracture vertébrale Avec antécédentde fracture vertébrale Ettinger et al. JAMA 1999

23. Source: Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans Review: HR 0.34 (95% CI = 0.18-0.66) Placebo (n=1703) 4.0 Raloxifene (n=3510) Reviewer Memo: 3.0 RRR 66% Incidence (pour 1000 Années-Femmes) 2.0 HR 1.13 (95% CI = 0.29-4.35) 1.0 0.0 ER+Nb de cas total = 36 ER-Nb de cas total = 10 Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2004. Slide Modified: Memo:

24. Les choix thérapeutiques possibles II-Bisphosphonates AvantagesInconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire) Prise hebdomadaire / mensuelle Bonne tolérance générale

25. 50 Contrôle Risédronate 5mg 40 30 - 49 % %Patientes 20 10 0 ans 0 1 2 3 4 5 Reginster et al, OI, 2000; 11:83-91 Après 3 ans de Risédronate Réduction du risque de fracture vertébrale

26. Le risédronate réduit lerisque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6ème mois de traitement * Patientes des études VERT MN et VERT NA 69% à 1 an p=0.01 *p<0,05 Pourcentage (%) de Patientes * * * Mois * Roux et al. CMRO, 2004, 20(4):433-439

27. 5,0 4,0 Réduction de59 % (p = 0,03) 3,0 Placebo Incidence cumulée (%) 2,0 * * 1,0 * Alendronate * * 0 Temps(mois) 0 6 12 18 24 30 36 Alendronate (FIT)Une prévention rapide des tassements vertébraux * Significativement différent du placebo Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

28. 3,0 Réduction de63% (p = 0,014) 2,0 Placebo Incidence cumulée (%) * 1,0 * * * Alendronate 0 0 6 12 18 24 30 36 Temps (mois) Après 18 mois d’Alendronate (n=3658)prévention des fractures de hanche * Significativement différent du placebo Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

29. Etude BONERéduction substantielle de l’incidence des nouvelles fractures vertébrales sous ibandronate oral * à 3 ans 10 8 6 4 2 0 62%réduction du risque fracturairet 50% réduction du risque fracturaire  ns *ITT à 3 ans †p=0.0001 et ‡p=0.0006 vs placebo pour la réduction de risque relatif NS = non significatif (P = 0.2785 entre groupes pour l’incidence des fractures) Incidence des fractures (%) PlaceboIbandronateIbandronate quotidien intermittent • Ibandronate oral intermittent  Réduction significative du risque de • 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0.0143) • 50% pour les fractures vertébrales cliniquesou s’aggravant (p=0.0005) Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

30. BONE: • Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les • nouvelles fractures vertébrales: • Effet soutenu au cours du temps • Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale versus placebo (analyse morphométrique): • 1 an  58% (p=0.0561) • 2 ans  61% (p=0.0006) • 3 ans  62% (p=0.0001) • Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale de grade modéré et sévère versus placebo (analyse semi-quantitative): • 1 an  59% (p=0.0164) • 2 ans  59% (p=0.0004) • 3 ans  59% (p<0.0001) Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

31. BONE: Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les fractures non vertébrales patientes à haut risque avec T-score au col fémoral < - 3DS, à 3 ans :  Réduction significative (p=0.0122) du risque relatif de fracture non vertébrale versus placebo  69% Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

32. Etude MOBILEL’Ibandronate oral mensuel est non inférieur à l’Ibandronate oral quotidien pour l’augmentation de la DMO lombaire AnalysePP 150mg–2.5mg 100mg–2.5mg 50+50mg–2.5mg A 2 ans Non-inferieur à 2 ans 150mg–2.5mg 100mg–2.5mg 50+50mg–2.5mg A 1 an Non-inférieur à 1 an –2.0 –1.0 0 1.0 2.0 3.0 Modification relative (%) Toutes les posologies orales mensuelles sont non inférieures à 2.5mg oral quotidien. 150 mg 1 fois par mois est supérieur à 2.5mg oral quotidien : p = 0.001 à 1 an et <0.001 à 2 ans Miller PD, et al. J Bone Miner Res. 2005 ; 20 : 1315-22 Cooper C, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl.3) : 68 (OP0036)

33. Les choix thérapeutiques possibles • III- Ranelate de strontium • AvantagesInconvénients • Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux • et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire) • Efficacité prouvée chez Phlébites (risque faible) • le sujet âgé (> 80 ans)

34. Patientes (%) 0-4 ans RR: - 33% 40 30 * Placebo * Ranélate de strontium 2g/j 20 10 * * P<0.001 0 M12 M36 M48 ITT Etude SOTI : Réduction du risque de fractures vertébrales n = 1445 0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]

35. Patients (%) 0-5 ans RR: - 15% 30 ** 20 Placebo Ranélate de strontium 2g/j * 10 * P=0.04 ** P=0.03 0 M36 M60 ITT Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures non vertébrales n = 4935 0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]

36. Réduction du risque de fractures vertébrales et non vertébrales chez les patientes âgées de 80 ans et plus sur 3 ans vertébrales non vertébrales  RR: - 32%  RR: - 31% 30 Placebo 25 ** 26,5% PROTELOS 2 g/j 20 * 19,7% Patientes (%) 15 19,1% 14,2% * p = 0,011 10 ** p = 0,013 5 0 RR= 0,68; 95% IC [0,50; 0,92] RR= 0,69; 95% IC [0,52; 0,92] n = 895 n = 1488

37. Peut-être… mais La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans Elle explique avoir souffert de «lumbagos » Les radiographies du rachis montrent…

38. Les choix thérapeutiques possibles • IV- Le Tériparatide Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (injections quotidiennes) limité à 18 mois Traitement ostéoformateur Coût élevé Remboursement en présence de deux FV

39. RR0,31(IC 95 %, 0,19 à 0,50)* RR 0,35(IC 95 %, 0,22 à 0.55)* 14 12 10 8 6 4 2 0 Source: Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales Review: A 18 mois Reviewer Memo: % Femmes avec 1 nouvelle FV 65 % 69 % 19 64 22 Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) *P <0,001 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 Diapositive Modified: on: 2/19/2002 11:42:09 AM SL7 Rev: 217 Memo:

40. Source: Réduction du risque de fractures extravertébrales par fragilité osseuse Review: RR0,46(IC 95 %, 0,25 à 0,86)** RR 0,47(IC 95 %, 0,25 à 0,88)* 7 6 Reviewer Memo: 5 53 %, NNT = 38 % de femmes avec 1 nouvelle fracture 54 % 4 3 2 1 0 Placebo (n=544) TPTD20 (n=541) TPTD40 (n=552) * P = 0,02 par rapport au placebo ** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 Diapositive Modified: on: 2/19/2002 11:42:12 AM SL12 Rev: 217 Memo:

41. Traitements de l’ostéoporose • CALCIUM - VITAMINE D combinés : • antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées carencées mais données plus nuancées dans les autres populations • Effet propre sur la prévention des chutes = possible + +

42. Quelle durée de traitement?

43. Quelle durée de traitement ? Beaucoup de questions non résolues!

44. Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:Devant une Fracture Densitometrie -2,5 < T  -1 T > -1 T < -2,5 Fracture ESF ou vertébrale Fracture périphérique Traitement en fonction des facteurs de risque associés Traitement : BP, raloxifène, strontium ou tériparatide

45. Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalente Raloxifène OUI OUI BPhosphonates OUI OUI OUI Tériparatide OUI • 1 FV et risque de fracture • périphérique faible (OP à • prédominance rachidienne) • 1 FV et risque de fracture • vertébrale et périphérique •  2 FV (maladie sévère) Strontium OUI OUI OUI

46. Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T  -3 ou T–2,5 et facteurs de risque T > -1 DENSITOMETRIE -2,5 < T  -1 Pas de traitement Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ou THM, si troubles climatériques NON OUI Troubles climatériques THM OUI T < -2 et facteurs de risque importants NON Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium Pas de traitement

47. Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T  -3 ou T–2,5 et facteurs de risque -2,5 < T  -1 DENSITOMETRIE T<-2 et facteurs de risque importants NON OUI Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas) Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGER Pas de traitement

48. REMBOURSEMENTDecret JO septembre 2006 • Osteoporose fracturaire • En l’absence de fracture : • T score ≤ -3 • T score ≤ -2,5 + facteurs de risques (âge > 60, corticothérapie, IMC<19, antécédent familial de fractrure ESF, ménopause< 40 ans)

49. Recommandations de l’AFSSAPS, 2006Age > 80 ans • Calcium, Vitamine D, • Prévention des chutes • Protecteur de hanche • Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager

50. + Prévenir la Chute Alterner les traitements PTH PTH Raloxifène Raloxifène Estrogènes Bisphosphonates Bisphosphonates 50 55 60 65 70 75 80 ans Ranélate Ranélate