Børne- og ungdomspsykiatri

1. Børne- og ungdomspsykiatri Lotte LolandBUC RH – afdeling Hillerød

2. Børne- og ungdomspsykiatri • Patientgruppe • Undersøgelse og diagnostik • Behandling • Psykiatriske lidelser hos børn og unge • Lovgivning og Sundhedsstyrelsens vejledning • Henvisning til børne- ungdomspsykiatrien • Det Udgående Team, BUC afd. Hillerød • Cases

3. Patientgruppe • Børn og unge med psykiske vanskeligheder der påvirker deres udvikling og trivsel generelt • Dvs. en vis sværhedsgrad • Skal vise sig i flere sammenhænge og miljøer • 0-18 år • Ca 2% henvises

4. Undersøgelse og behandling • Tværfaglig udredning og behandling • Multiaksial diagnostik • psykiatri, udviklingsforstyrrelser, begavelse, somatisk sygdom, psykosociale forhold (z-diagnoserne), globalt funktionsniveau • Inddragelse af forældre/omsorgspersoner • Primært ambulant – men indlæggelse kan være nødvendig ved ustabile og akutte tilstande, og komplicerede udrednings og behandlingsforløb

5. Undersøgelse • Anamnese • Aktuelt: Psykisk tilstand og funktionsniveau • Dispositioner, • Somatisk udvikling, • Psykisk udvikling • spise-søvnmønster, sprog, kontakt, leg, indlæring, koncentrationsevne, relationer, impuls- og affektforvaltning, humør, selvstændighedsudvikling • Familieforhold • Medicin - allergi • Misbrug

6. Undersøgelse • Klinisk psykiatrisk undersøgelse • Psykiatrisk vurdering (x flere): • VKO?, udseende, formel og emotionel kontakt, kognitivt og emotionelt alderssvarende?, opmærksomhed, koncentration, psykomotorisk tempo, stemningsleje, psykose?, suicidalrisiko • Observationer/beskrivelser fra flere miljøer • Forældre-barn-, lege-, skole, miljøobservation • Standardiserede interviews/undersøgelser • Diagnostiske interviews, rating scales(symptomspecifikke til psykose, OCD, spiseforstyrrelse, ASD, depression, ADHD, tics, funktionsnivaeu), psykologiske undersøgelser: intelligenstests, kognitive- og projektive tests • Somatisk undersøgelse • Evt. henvisning til somatiske afdelinger

7. Diagnostik og behandlingsplan • Diagnostik • – obs altid i kontekst: • Sociale forhold, udviklingstrin, begavelsesniveau, komorbiditet, sygdomsstadie • Diagnoser er tilstandsbeskrivelser, ikke betegnelse for personer • Behandlingsplan • Inddragelse af pt, forældre, netværk • Erklæring, netværksmøde • Plan for videre forløb, behandling, undersøgelser, mål, evaluering.

8. Behandling • Behandlingsprincipper • Multifaktoriel: Individuel, familie, miljø • Tilpasses efter barnets og familiens ressourcer og behov • Rådgivning og vejledning • Psykoedukation • Miljømæssig/støtteforanstaltninger: • Aflastende, behandlende, forebyggende • Terapi: • Individuel -, gruppe-, (fler)familie-, miljøterapi • Legeterapi, KAT, psykodynamisk baseret, • Medicinsk: • Står aldrig alene, mindst mulig effektiv dosis, kortest mulig tid, tilstræber monoterapi, fokus på compliance og bivirkninger • Desuden: Diætetisk rådgivning, fysioterapeutisk behandling, ergoterapeutisk behandling (ADL)

9. Behandling • Samarbejde med sekundærsektor • Somatiske afdelinger • Voksenpsykiatrisk regi – overgang ved 18 år • Samarbejde med primærsektor • Socialforvaltning, skole-og uddannelsessystemet • Praktiserende læger, sundhedsplejersker

10. Børne- og ungdomspsykiatriske diagnoser • ICD-10: F- diagnoserne – samme kriterier som for voksne! • F.0 Organisk betingede lidelser • F.1 Misbrug – socialforvaltning • F.2 Psykoser • F.3 Affektive lidelser • F.4 Angst, OCD, belastningsreaktioner, dissociative tilstande, somatoforme tilstande • F.5 Spiseforstyrrelser • F.6 Forstyrrelser i personlighedsudviklingen • F.7 Mental retardering – PPR • F.8 Specifikke og gennemgribende udviklingsforstyrrelser (autisme) • F.9 Adfærdsforstyrrelser, ADHD, tilknytningsforstyrrelse,emotionelle forstyrrelser, tics

11. Psykotiske tilstande • Skizofreni: prævalens 1%, men kun 4% heraf før 18 år. • Skizotypisk sindslidelse • Paranoide psykoser • Akutte og forbigående psykoser • Induceret psykose • Skizo-affektive psykoser • Non-organiske psykoser: ca. hos 0,25% • Undersøgelse: Interviews, anamnese, disp., klinisk vurdering, udeluk somatisk og psykiatrisk diff. diagnoser, kognitiv vurdering, følges over tid • Behandling: Psykoedukation, aflastning og støtte, terapi, social færdighedstræning, medicinsk: SGA -quetiapin , aripirazol, obs metaboliske bivirkninger

12. Affektive lidelser • Manisk enkeltepisode • Bipolar affektiv sindslidelse: prævalens 1% - debut 15-30 år • Depressiv enkeltepisode: prævalens: 0,25-2% • Tilbagevendende depression • Vedvarende affektive tilstande: cyklothymi, dysthymi • Andre affektive tilstande • Undersøgelse: Interview, anamnese, klinisk vurdering x flere, somatisk og psykiatrisk diff. diagnose udelukkes • Behandling: Psykoedukation, støtte og aflastning, terapi, depression: SSRI –fluoxetin, bipolar: SGA, stemningsstabiliserende, lithium

13. Angsttilstande • Fobisk angst • Agorafobi, socialangst • Andre angsttilstande • Panikangst, generaliseret angst, lettere angst-/depressionstilstand • Hyppige: 5-10% - hvor angst er abnorm i art eller omfang eller påvirker funktionsniveau • generelt godt behandlingsrespons og prognose (dårligere prognose v. Sen debut, komorbiditet, familiær psykopatologi) • Symptomer afhængig af alder og kognitiv modenhed: angst, somatiske symptomer • Behandling: psykoedukation, aflastning/støtte, terapi/familieterapi, først v. utilstrækkelig effekt: medicin(SSRI- sertralin)

14. Belastningsreaktioner • Akut belastningsreaktion • Tilpasningsreaktion • PTSD • Dissociative tilstande • Definerede belastende begivenheder og omstændigheder • Reaktion præget af alder, kognitivt udviklingstrin, præmorbid psyke inkl. komorbiditet, omgivelsernes støtte – psykiatrisk lidelse når trivsel og udvikling påvirkes • Tidlige belastninger kan medføre hypo- eller hyperarousal tilstand • Risiko for udvikling af emotionelle og adfærdsmæssige forstyrrelser, tilknytnings-og personlighedsudviklingsforstyrrelser • Undersøgelse: Udeluk anden patologi. • Behandling: Aflastning, støtte, terapi-bearbejdning og oprustning af copingstrategier,- meget sjældent indlæggelse eller medicin

15. Somatoforme tilstande • Somatiseringstilstand • Hypokonder tilstand • Somatoform autonom dysfunktion • Andre nervøse tilstande • Neurasteni – kronisk træthedssyndrom • OBS: normalt m fysisk reaktion på belastning, især ved begrænset evne til at udtrykke og bearbejde følelser: yngre børn, kognitive vanskeligheder, autisme • Undersøgelse: Kræver udelukkelse af anden patologi • Behandling: Ofte komorbidt til anden psykisk lidelse, denne skal afhjælpes/behandles + psykoedukation

16. Spiseforstyrrelser • Anrorexi: 0,3% • Bulimi: 2% • Atypisk spiseanfaldstilbøjelighed • BED • Andre spiseforstyrrelser • Undersøgelse: somatisk, screening for andre psykiske lidelser, ofte komorbidt optrædende • Behandling: Normalisering af spisemønster, inddragelse af forældrene (anorexi), individuelt terapeutisk forløb (bulimi), evt. psykofarmaka

17. Forstyrrelser i personlighedsudviklingen • Specifikke: skizoid, dyssocial, emotionelt ustabill personlighedsstruktur (impulsiv/borderline), histrionisk, tvangspræget, evasiv, dependent, narcissistisk, passiv-aggressiv • Non-organisk personlighedsændring (traume/belastning) • Vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde der afviger indenfor: erkendelse, følelsesliv, impulskontrol, behovstilfredsstillelse, interpersonelle forhold • Afvigelserne gennemgribende, unuancerede, utilpassede, uhensigtsmæssige • Adfærden går ud over patienten selv, eller omgivelserne • Varighed siden barndom eller adolescens • OBS generelt forsigtighed med at stille diagnosen hos børn og unge, spec. Under 16 år – stabilitet af personlighedstræk. Forekomst voksne: ca. 6% • Udredning: udeluk anden psykisk lidelse, afdæk belastninger – diagnosen bør ikke stilles før evt. anden psykisk lidelse er behandlet • Behandling: Langvarig! Psykoedukation, støtteforanstaltninger, terapi – sjældent medicin: SSRI, antipsykotika

18. Generelle udviklingsforstyrrelser • Mental retardering • Lettere grad: IQ 50-69 • Middelsvær grad: IQ 35-49 • Sværere grad: IQ 20-34 • Sværeste grad: IQ < 20 • Inferioritasintellectualis: • R41.8 IQ 70-85 • Udredning: PPR!, kognitiv test, obs psykiatrisk komorbiditet hos 1/3. OBS -vigtigt ALTID at tage stilling til begavelsesniveau ved vurdering af psykatriske vanskeligheder!!! • Behandling: Rådgivning, psykoedukation, støtte i skole, hjem. Evt. medicinsk behandling af komorbiditet.

19. Specifikke udviklingsforstyrrelser • Specifikke udviklingsforstyrrelser af tale og sprog • Dysartri, ekspressiv dysfasi, impressiv dysfasi • Specifikke indlæringsforstyrrelser • Dysleksi, specifik staveforstyrrelse, dyskalkuli, blandede forstyrrelser • Andre indlæringsforstyrrelser (NLD) • Blandet udviklingsforstyrrelse af specifikke færdigheder • Undersøgelse: Talepædagogisk vurdering, vurdering af læsefærdigheder, kognitive tests, undersøg for anden komorbiditet (fysisk, psykisk) • Behandling: Specialpædagogik, specialundervisning, hjælperedskaber

20. Gennemgribende udviklingsforstyrrelser - autisme • Infantil autisme • Atypisk autisme • Retts syndrom • Hyperaktivitets forstyrrelse med MR og stereotypier • Aspergers syndrom • CDD: childhooddisintegrativedisorder • Hyppighed ASF knap 1% • Debut før 3 årsalderen, Afvigende socialt samspil, afvigende kommunikation, indsnævrede/repetetive adfærds og interessemønstre • Undersøgelse: Anamnese, interviews/observation, kognitiv vurdering, genetik • Behandling: Fremme kognitiv, social udvikling. Rådgivning, psykoedukation, støtte, aflastning

21. Adfærds- og emotionelle forstyrrelser • Adfærdsforstyrrelser: 4-5% i skolealderen • Begrænset til familien • Usocialiseret – socialiseret • Oppositionel • Blandede adfærds- og emotionelle forstyrrelser • Emotionelle forstyrrelser opstået i barndommen: • Abnorm separationsangst – tidl. Skolefobi • Forskellige angsttilstande • stor risiko for udvikling af vedvarende psykiske vanskeligheder • Undersøgelse: selvstændig lidelse eller uspecifikt symptom?? Udeluk/afdæk anden psykisk lidelse, udløsende og vedligeholdende faktorer • Behandling: Rådgivning, familieindsats, adfærdsterapi – behov for tæt tværfagligt samarbejde.

22. Tilknytningsforstyrrelser • Reaktiv tilknytningsforstyrrelse: 1% • Begyndelsesalder før 5. leveår • Modstridende og ambivalente reaktioner i sociale situationer • Emotionelle forstyrrelser (ængstelig, tilbagetrukken, aggressiv) • Nogen evne til normalt samspil med normale voksne • Uselektiv tilknytningsforstyrrelse • Tendens til uselekterede tilknytninger (< 5 år) • Søger trøst, men ukritisk • Umoduleret socialt samspil: klæbende, opmærksomhedssøgende, ukritisk • Manglende situationstilpasning • Undersøgelse: Tidlig anamnese, spec. m fokus på forældrebarn-reaktion, udred for anden psykisk lidelse, beskrivelse af socialfunktionsevne, affektregulering • Behandling: Rådgivning og vejledning af forældre, socialpædagogisk støtte til forældre og barn, alternativ/supplerende omsorg og stimulation, koordinering af indsats i professionelt netværk

23. ADHD • Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed • med og uden adfærdsforstyrrelse • En af de hyppigste diagnoser, 3% af skolebørn • Kernesymptomer: forestyrrelse af opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet – tilstede i flere miljøer og medfører funktionsnedsættelse • Debut før 7-års alder • Undersøgelse: Kernesymptomer (inkl. opmærksomhedstests)+ udelukkelse af andre årsager til forstyrrelserne • Behandling: Rådgivning, psykoedukation, støtte pædagogisk socialt og ifh til indlæring • Medicin: centralstimulantia + atomoxetin • Forstyrrelse af opmærksomhed uden hyperaktivitet, ADD

24. Andre børne- og ungdomspsykiatriske problemstillinger • Suicidalrisiko • Screening: • Selvmordstanker • Selvmordsplanrer • Forpint, præget af håbløshed • Tidligere suicidalforsøg • Impulsivitet • Kan pt. Tage afstand fra selvmordshandlinger • Nylige, væsentlige ændringer • Bekymring fra pårørende

25. Andre børne- ungdomspsykiatriske problemstillinger • Selvskadende adfærd • Belastning – incl. Overgreb • Obs. anden psykisk lidelse • Psykiske forstyrrelser i de 3 første leveår • Fokus på udviklingsmæssige aspekter og forældre-barn relation (PC-ERA og PIR-GAS) • Undersøges altid med tilstedeværelse af forældre eller anden omsorgsperson • DC: 0-3 - multiaksial diagnostik

26. Lovgivning • Sundhedsloven • Psykiatriloven • Forældreansvarsloven • Lov om social service: • Skærpet indberetningspligt • §50 undersøgelse – foranstaltninger (med og uden samtykke)

27. Sundhedsstyrelsens vejledning • Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser • Det er en børne- og ungdomspsykiatrisk speciallægeopgave at vurdere, om et barn eller en ung under 18 år har behov for medikamentel behandling af en psykisk lidelse • Antidepressiva, antipsykotika, centralstimulerende, stemningsstabiliserende, sove- og nervemedicin – herunder melatonin • Efter konkret aftale kan den praktiserende læge overtage den fortsatte medikamentelle behandling . Der skal foreligge plan for behandling, kontrol (og aftrapning). • I akutte tilfælde kan andre læger starte medikamentel behandling, dog kun efter konference med speciallæge i BUP og ved samtidig henvisning til BUP.

28. Henvisning CVI • CVI-BUP forestår modtagelse af alle henvisninger til udredning og behandling i den hospitalsbaserede psykiatri på det børne- og ungdomspsykiatriske område. CVI-BUP forestår visitation af henvisninger til pakkeforløb og specialfunktioner. • For at Central Visitationen kan foretage korrekt visitation, bør henvisningen indeholde følgende: • Henvisende læges navn, adresse og direkte telefonnummer. • Forældres data og telefonnumre i dagtimerne. • Angivelse af, hvem der har forældre-myndighed. • Skilte forældre med fælles forældremyndighed: Har begge accepteret henvisningen? • Er der behov for tolk? (Evt. navn på tolk som familien allerede anvender). • Henvisningsdiagnose.  

29. Henvisning CVI • Navn (og gerne tlf. nr.) på evt. sagsbehandler og skolepsykolog. Vedlæg eventuelle undersøgelser. • Navn (og gerne tlf. nr.) på andre professionelle, som familien har kontakt med. • Symptomer på psykisk lidelse/udviklingsforstyrrelse og relevante anamnestiske oplysninger, herunder vedr. • Familieforhold og tidl. kontakt med børne- og ungdomspsykiatrien eller psykolog. • Somatiske forhold, herunder aktuel somatisk vurdering (patienter med spiseforstyrrelse: højde, vægt og evt. vækstkurve). • Aktuel medicin. • Øvrige forhold af betydning – evt. misbrug.

30. Henvisning CVI  Hvem kan henvise? • Praktiserende læger, andre læger og kommuner via PPR (pædagogisk, psykologisk rådgivning) eller sagsbehandler i socialforvaltningen kan henvise. Spædbørn kan henvises af sundhedsplejersker.Almene problemstillinger varetages i kommunerne. • CVI-BUP modtager både elektroniske henvisninger og papirhenvisninger. • Bilag kan sendes pr. post. • Elektroniske henvisninger er at foretrække. Ved en elektronisk henvisning undgår vi usikkerhed om afsender og dato. Risikoen for fejl er minimal.

31. Henvisning CVI • Som udgangspunkt skal alle henvisninger sendes til CVI-BUP. • CVI-BUP forestår modtagelse af alle henvisninger til udredning og behandling i den hospitalsbaserede psykiatri på det børne- og ungdomspsykiatriske område. CVI-BUP forestår visitation af henvisninger til pakkeforløb og specialfunktioner. Henvisninger til den fagspecifikke visitation skal også sendes til CVI-BUP, men bliver dog visiteret lokalt. • Hvis henvisningen afvises i visitationen, får henviser og patient besked pr. post. • Hyppigste afvisningsgrunde er manglende oplysninger eller at patienten ikke er målgruppe for hospitalsbaseret psykiatri. • Visiteres patienten til behandling, får patienten brev direkte fra det center, hvor patientens behandlingsforløb opstartes. Der går maksimalt otte dage, fra modtagelsen af henvisningen, til patienten får besked. Henviser orienteres ikke om dette fra CVI.

32. Henvisning CVI • Ved akut behov for hjælp eller behandling kontaktes nærmest psykiatriske akutmodtagelse eller lægevagten direkte. • Akutte henvisninger skal ikke via CVI. • Akutmodtagelse for børn og unge findes på BUC Afdeling Glostrup • Tlf: 38640671 • Ved tvivl i forbindelse med henvisning: Kontakt CVI • Tlf. 38640200

33. Det Udgående Team, BUC afd. Hillerød • Subakut funktion + Regionsfunktion for unge med psykotiske lidelser • Kan altid kontaktes ved tvivl om henvisning, rådgivning i fh. til andre tiltag • Ventetid ideelt < 2 uger • Visiterende funktion

34. Cases • Mangler I nogen oplysninger?? • Diagnostiske overvejelser • Forslag til undersøgelse – inkl. evt. henvisning • Forslag til behandling