CARDIOPATIAS Y GESTACION

1. CARDIOPATIAS Y GESTACION Marta Blanco Fidalgo Hospital Universitario Gregorio Mara��n

2. INTRODUCCION M�s de 85% de ni�os con cardiopat�as cong�nitas sobreviven hasta edad adulta, la mitad son mujeres Debido a aumento de edad de las gestantes se espera q aumente enfermedad coronaria entre ellas Fiebre reum�tica en pa�ses en v�as de desarrollo

3. CAMBIOS FISIOLOGICOS Vol plasm�tico aumenta por demanda metab�lica a partir de 6� semana y llega al m�ximo en semana 20-24 Soplo suave mesosist�lico por hiperdinamia

4. CAMBIOS FISIOLOGICOS Aumento GC no es constante: compresi�n VCI en dec�bito supino retorno venoso GC Insuficiencia valvular ligera es normal Poscarga porque placenta es circuito de alto flujo y bajas resistencias

5. CAMBIOS FISIOLOGICOS Parto TA y FC aumentan en contracci�n por dolor y ansiedad GC 50% en contracci�n al transferirse 300-400 ml de sangre de �tero a circulaci�n Posparto GC 60-80% por descompresi�n VCI y transferencia de sangre desde �tero Mayor riesgo de complicaciones en pacientes cardi�patas

6. CONSEJO PRECONCEPCIONAL Deber�a empezar en la adolescencia: planificaci�n familiar, m�todos anticonceptivos y complicaciones en futuros embarazos Conjunto: ginec�logo + cardi�logo experto en cardiopat�as cong�nitas

7. CONSEJO PRECONCEPCIONAL

8. CONSEJO PRECONCEPCIONAL 13% de complicaciones cardiovasculares,la mitad periparto Principales complicaciones: insuficiencia cardiaca y arritmias Riesgo de complicaciones: Sin factores de riesgo: 5% Con 1 factor: 27 % Con 2 factores: 75%

9. CONSEJO PRECONCEPCIONAL Riesgo transmisi�n de cardiopat�a cong�nita Es de un 4%, en poblaci�n general es 0.8% Autos�micas dominantes: transmisi�n del 50% Sd DiGeorge, Marfan, miocardiopat�a hipertr�fica, Sd de Noonan

10. CONSEJO PRECONCEPCIONAL

11. CONSEJO PRECONCEPCIONAL Complicaciones fetales y neonatales en gestantes con cardiopat�a son m�s frecuentes que en poblaci�n general (18 vs 7%) CIR, prematuridad, hemorragia intracraneal y p�rdida fetal En ausencia de factores de riesgo incidencia de complicaciones neonatales similar a poblaci�n general (CARPREG)

12. CLASIFICACION DE CARDIOPATIAS SEG�N RIESGO MATERNO DURANTE GESTACI�N Alto riesgo Hipertensi�n pulmonar S. Marfan con dilataci�n de ra�z a�rtica IAM durante embarazo Estenosis a�rtica severa Disfunci�n ventricular severa Estenosis mitral severa

13. CLASIFICACION DE CARDIOPATIAS SEG�N RIESGO MATERNO DURANTE GESTACI�N Riesgo intermedio ( 1-5 % mortalidad ) Pr�tesis mec�nica Fisiolog�a univentricular con funci�n sist�lica conservada Cardiopat�as cian�ticas no corregidas sin HTP Coartaci�n a�rtica no corregida Estenosis a�rtica no severa Estenosis pulmonar severa S. Marfan sin dilataci�n ra�z a�rtica Estenosis mitral

14. CLASIFICACION DE CARDIOPATIAS SEG�N RIESGO MATERNO DURANTE GESTACI�N Bajo riesgo ( mortalidad < 1 % ) Cardiopat�as cong�nitas corregidas sin disfunci�n residual Cortocircuitos I-D sin HTP Insuficiencia mitral o a�rtica moderada/severa asintom�tica y sin disfunci�n VI Estenosis pulmonar moderada Pr�tesis biol�gicas sin disfunci�n residual V�lvula a�rtica bic�spide

15. ARRITMIAS Antiarr�tmicos a la menor dosis efectiva y menor tiempo posible Maniobras vagales y adenosina se pueden usar en TPSV Beta-bloqueantes son de elecci�n en profilaxis Cardioversi�n el�ctrica no contraindicada Amiodarona 2� elecci�n si resistencia a otros Hipotiroidismo,prematuridad y alteraciones neurodesarrollo DAI no contraindica embarazo Marcapasos si necesario

16. TROMBOEMBOLIA Riesgo en embarazo x5, en puerperio x11 y mayor tras ces�rea HBPM en tto de TVP son seguras Con v�lvula prot�sica sopesar riesgos y beneficios de ACOS respecto a heparina

17. INSUFICIENCIA CARDIACA Posible diagn�stico err�neo por aumento pulso venoso yugular, edema perif�rico y fatiga IECAS y ARA II contraindicados: afectan a desarrollo renal del feto Se pueden usar hidralazina y nitratos En casos graves puede ser necesario uso de bal�n de contrapulsaci�n o asistencia ventricular

18. ENFERMEDAD CORONARIA 6.2/ 100000 durante gestaci�n en EEUU 5.7-37 % mortalidad de IAM en embarazo y posparto Por disecci�n coronaria en 16% ( serie de 859 casos) En pacientes sin factores de riesgo Necesario stent

19. ENFERMEDAD CORONARIA Angioplastia primaria es tratamiento de elecci�n Se ha propuesto via radial para minimizar radiaci�n Fibrinolisis: no teratogenia pero riesgo de hemorragia Si no hemodin�mica urgente se aplica con mismos criterios que fuera del embarazo Elevada mortalidad por retraso en diagn�stico y abstenci�n terap�utica

20. ESTENOSIS MITRAL Est� limitado el aumento del GC por lo que no se tolera bien en la gestaci�n Considerar valvuloplastia o cirug�a en pacientes sintom�ticas o con EM severa que deseen embarazo Tratamiento: betabloqueantes en pacientes sintom�ticas o con PAP > 50 Se puede considerar valvuloplastia durante gestaci�n ( publicadas > 250 )

21. PROTESIS VALVULARES Preferible pr�tesis biol�gica en mujeres en edad f�rtil Pr�tesis mec�nica riesgo trombosis Anticoagulantes orales: menos riesgo trombosis 6.4 % embriopat�a si se usa en toda la gestaci�n En 2�-3er trimestre se asocia a anomal�as neurol�gicas y hemorragia intracraneal fetal Sustituir por heparina en semana 36, si parto comienza antes se debe realizar ces�rea

22. PROTESIS VALVULARES Heparinas: m�s seguras para el feto Con HNF durante todo el embarazo 25% de trombosis y mortalidad de 6.7% Interrumpir 4 h antes de ces�rea o al inicio del parto,reiniciar a las 4-6 h No se recomienda epidural dentro de primeras 10-12h tras heparina Uso HBPM no aprobado durante gestaci�n por alto riesgo de trombosis e informaci�n limitada

23. PROTESIS VALVULARES

24. MIOCARDIOPATIAS M. Hipertr�fica: se suele tolerar bien gestaci�n aunque es t�pico el edema de pulm�n posparto M. Dilatada: se suele contraindicar gestaci�n M. Periparto Disfunci�n sist�lica VI en �ltimo mes de gestaci�n o posparto Mortalidad > 20% Recurrencia > 20%

25. CARDIOPATIAS CONGENITAS Pacientes con CIA, CIV restrictivas y peque�os ductus arteriosos persistentes toleran bien gestaci�n Causa m�s frecuente es aorta bic�spide Sintom�ticas posponer embarazo hasta despu�s de cirug�a En asintom�ticas moderadas gestaci�n puede precipitar insuficiencia cardiaca

26. CARDIOPATIAS CONGENITAS Mortalidad 3% en las no corregidas HTA severa (30%), disecci�n a�rtica Si corregida, embarazo de bajo riesgo aunque no se elimina riesgo de disecci�n Ligera / moderada se tolera bien pero severa puede precipitar insuficiencia cardiaca o arritmias Valvuloplastia puede hacerse en gestantes muy sintom�ticas

27. CARDIOPATIAS CONGENITAS Riesgo depende de HTP: sin ella mortalidad del 5% 32% complicaciones cardiovasculares (serie de 96 gestaciones) Mal pron�stico fetal: prematuridad y aborto Corregida tiene bajo riesgo de complicaciones maternas y fetales

28. CARDIOPATIAS CONGENITAS Tras switch auricular, embarazo de alto riesgo si disfunci�n de ventr�culo sist�mico Si clase funcional I-II y sin disfunci�n ventricular, gestaci�n bien tolerada Mayor�a toleran bien el embarazo a pesar de complicaciones como arritmias supraventriculares Alto �ndice de p�rdida fetal

29. CARDIOPATIAS CONGENITAS 80% con alguna manifestaci�n cardiovascular: prolapso mitral, dilataci�n anillo a�rtico, disecci�n a�rtica En embarazo > incidencia de disecci�n: m�s en 3er trimestre y posparto Si Ao ascendente dilatada, riesgo disecci�n en embarazo es 10% controles cada 6-8 semanas hasta 6 meses posparto Beta-bloqueantes Si ra�z a�rtica > � = 4.5 cm ces�rea Betabloq xa disminuir vol sist�lico y prevenir disecci�nBetabloq xa disminuir vol sist�lico y prevenir disecci�n

30. PARTO Monitorizaci�n: ECG, pulsioximetr�a y a veces TA Inducci�n de parto s�lo por indicaci�n obst�trica En general, preferible parto vaginal por menos fluctuaciones en volumen plasm�tico pero evitando partos prolongados Acortar periodo expulsivo Analgesia epidural

31. PARTO S. Marfan con dilataci�n a�rtica > 45 mm En tratamiento con ACO en momento del parto Deterioro hemodin�mico materno r�pido Hipertensi�n pulmonar severa ( algunos autores )

32. GRACIAS