Generalit sui trapianti
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Generalità sui trapianti. TRAPIANTO D’ORGANO E’ la sostituzione di un organo malato, non più funzionante (insufficienza d’organo) con uno Sano prelevato da un DONATORE. NOMENCLATURA DEI TRAPIANTI • Innesto: non prevede anastomosi vascolari

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Generalit sui trapianti

Generalità sui trapianti


Generalit sui trapianti

TRAPIANTO D’ORGANO

E’ la sostituzione di un organo

malato, non più funzionante

(insufficienza d’organo) con uno

Sano prelevato da un

DONATORE


Generalit sui trapianti

NOMENCLATURA DEI TRAPIANTI

•Innesto: non prevede anastomosi vascolari

•Trapianto: intervento chirurgico con anastomosi vascolari arteriose e venose

•Espianto: rimozione chirurgica di un organo in precedenza trapiantato


Generalit sui trapianti

  • DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE

    • I momenti diagnostici per la diagnosi di morte cerebrale vengono eseguiti da una Commissione composta da un anestesista-rianimatore, un neurologo, un medico legale.

      • VALUTAZIONECLINICA

  • STRUMENTALE


Generalit sui trapianti

CAUSE DI MORTE CEREBRALE

Traumi cranioencefalici 40-60%

Accidenti cerebro-vascolari 30-45%

Anossia-cerebrale 8-10%

Tumore cerebrale primit. 2-4%


Generalit sui trapianti

ORGANI PRELEVABILI DA DONATORE CADAVERE

•Cuore

•Polmoni

•Fegato

•Reni

•Pancreas

•Intestino

•Multiviscerale


Generalit sui trapianti

  • TESSUTI PRELEVABILI DA DONATORE IN ARRESTO CARDIO RESPIRATORIO

  • •CORNEA

    • •VALVOLE CARDIACHE

    • •SEGMENTI VASCOLARI

  • •SEGMENTI OSSEI


  • Generalit sui trapianti

    • Cenni Storici

    • •1950 1° trapianto di rene con sopravvivenza di sei mesi (Murrey)

      • •1960 scoperta Azatioprina(Calne)

      • •1963 1° trapianto di fegato (Starzl)

      • •1963 1° trapianto di polmone (Hardly)

      • •1966 1° trapianto di pancreas (Velly)

      • •1967 1° trapianto di cuore (Barnard)

      • •1978 scoperta della ciclosporina (Calne)

    • •1984 scoperta dell’FK 506 (Ibaraki)


    Generalit sui trapianti

    SELEZIONE RICEVENTE

    • Per il rene: ABO, compatibilità HLA, cross-match.

    • Per il cuore: ABO, compatibilità HLA, cross-match, dimensioni corporee

    • Per il fegato ed intestino: ABO, cross-match, dimensioni corporee, anzianità di iscrizione in lista.


    Generalit sui trapianti

    • TRAPIANTO DI FEGATO

    • INDICAZIONI

    • •Cirrosi post-epatite(B, C, D)

    • •Epatocarcinoma su fegato cirrotico(1 nodulodi5 cm, o 3 nodulidi1 cm)

    • •Cirrosi post alcolica

    • •Cirrosi criptogenetica

    • •Cirrosi biliare primitiva

    • •Colangite sclerosante primitiva

      • •Sindrome di Budd-Chiari

      • •Morbo di Wilson

      • •Atresia delle vie biliari

      • •Epatite fulminante (B, funghi, farmaci…)

  • •Deficit alfa1 antitripsina

  • •…


  • Generalit sui trapianti

    AUMENTO DEL POOL DI DONATORI

    •Donatori viventi: fenomeno trascurabile in paesi con sufficiente numero di donatori (Spagna). Problemi: etici e rischio per il donatore.

    •Non Heart Beating Donors: Problemi legali, risultati peggiori rispetto al HBD

    •Xenotrapianti: fase sperimentale. Problemi: etici e possibilità di trasmissione di retrovirus.

    •Domino: per cuore e fegato, riceventi cuore-polmone per fibrosi cistica sono donatori di cuore; riceventi di fegato per iperossaluria o amiloidosi sono donatori di fegato


    Generalit sui trapianti

    AUMENTO DEL POOL DI DONATORI CADAVERE

    •Diagnosi di morte cerebrale come routine in pazienti deceduti in terapia intensiva

    •Aumento dell’età dei donatori e differenziazione dei protocolli trapiantologici

    •Donatori sieropositivi HCV o HBV su riceventi HCV o HBV +

    •Divisione di organi rigenerabili (split liver)


    Generalit sui trapianti

    • ALTERNATIVE ALL’USO DI FEGATO INTERO PER TRAPIANTO

      • •Trapianto ridotto

      • •Divisione del fegato (split liver): 2 riceventi

    • •Trapianto da vivente: fegato dx(V, VI, VII, VIII segm. per ricevente adulto), sn(II, III segm. per ricevente pediatrico).


    Generalit sui trapianti

    Farmaci Imunosoppressori

    •Ciclosporina (Neoral)

    •Tacrolimus (Prografo FK-506)

    •Rapamicina (Sirolimus)

    •Micofenolato Mofetil (Cell-Cept)

    •Metilprednisolone

    •Azatioprina

    •Ab monoclonali anti CD-25 (Basiliximab,Simulect, Daclizumab)

    •Ab monoclonali antiCD-3 (OKT3)


    Generalit sui trapianti

    Farmaci Imunosoppressori

    Ciclosporina A (Neoral): metabolita fungino che inibisce l’attivazione dei linfociti T bloccando la produzione e il rilascio della IL 2. IL-

    Tacrolimus (FK 506): Antibiotico macrolide che inibisce la funzione dei linfociti T bloccando una proteina di legame per la sintesi di IL 2 ed altre IL. IL-

    Micofenolato (Mofetil CellCept ): antimetabolita che inibisce la proliferazione dei linfociti T e B, bloccando la sintesi de novo delle purine (CellCept):

    Rapamicina (Sirolimus ): antibiotico che down regola la risposta immune delle cellule T modulandone la risposta alla IL 2. (Sirolimus): down-IL-purine.


    Generalit sui trapianti

    • Effetti Collaterali della Terapia Immunosoppressiva

    • •Maggiori:

      • a breve termine:

      • Infezioni

    • Nefrotossicità

    • Neurotossicità

      • a lungo termine :

      • Malattie mielo-linfoproliferative

    • Altre neoplasie de novo


    Generalit sui trapianti

    • Effetti Collaterali della Terapia Immunosoppressiva

    • •Minori:

      • a breve termine

    • Ipertensione

    • Diabete

      • a lungo termine

    • Obesità

    • Osteoporosi

    • Recidiva epatite


    Generalit sui trapianti

    LA TOLLERANZA IMMUNOLOGICA

    Non responsivitàall’antigene specifico indotta dalla esposizione dell’antigene stesso


    Generalit sui trapianti

    INDUZIONE DELLA TOLLERANZA

    CENTRAL APPROACHES:

    Chimerismo ematopoietico

    PERIPHERAL APPROACHES:

    •Uso di farmaci che bloccano gli antigeni delle T-cell deputati alla risposta immunitaria(Ab monoclonali)

    •Compatibilità HLA A/B donatore-ricevente


    Generalit sui trapianti

    Classificazione del rigetto

    iperacuto :minuti-ore; Ac anti donatore preformati (trasfusioni, gravidanze, pregressi Tx)

    accelerato: giorni; riattivazione di linfociti T sensibilizzati

    acuto : giorni-settimane; attivazione primaria dei linfociti T

    cronico: mesi-anni; Ac?, immuno-complessi?


    Trapianti vs innesti i trapianti prevedono la riconnessione delle strutture vascolari

    Trapianti vs innesti:i trapianti prevedono la riconnessione delle strutture vascolari


    Classificazione

    Autotrapianto

    Omotrapianto

    Allotrapianto

    Xenotrapianto

    Ortotopico

    Eterotopico

    Ausiliare

    Da donatore vivente

    Da cadavere

    Classificazione


    Generalit sui trapianti

    Cute Rigetto

    Donatore Ricevente

    Cute 2° prelievoRigetto

    accelerato

    2° donatore Cute


    Leggi di medawar

    Leggi di Medawar

    • Il rigetto è donatore specifico

    • Il rigetto possiede una memoria ed è accelerato la 2° volta ( stesso donatore. Stesso ricevente)

    • Il primo rigetto è cellulo-mediato

    • Il secondo rigetto è anticorpo mediato


    Rigetto

    Rigetto

    • Iperacuto: anticorpo mediato pressochè istantaneo.( IG anti-HLA, anti- vascular endotelial cell oppure isoemoagglutinine dirette contro gli antigeni AB del sangue del donatore).

    • Acuto: cellulo-mediato, 5-14 gg → 3 mesi

      (azione dei polimorfonucleati e del complemento).

    • Cronico: anticorpo + cellulo-mediato, dopo i 3 mesi.


    Immunologia dei trapianti

    Immunologia dei Trapianti

    • Gli antigeni della superfice cellulare che evocano la risposta immunitaria alla base del processo di rigetto appartengono al complesso HLA (human leucocite antigen).

    • Il complesso HLA definisce la regione cromosomica (cromosoma 6) del complesso mggiore di istocompatibilità (MHC) umano.

    • A, B, C, D, DR, DQ e DP definiscono il locus genetico.

    • I numeri (p.es HLA-A1, A2 ecc…) definiscono gli alleli

    Il complesso HLA è estremamente polimorfo


    Generalit sui trapianti

    HLA Classe I → A, B, C → Linfociti T citotossici

    A e B Sono espressi su tutte le cellule nucleate in tutti i tessuti.

    C Ha una espressione variabile.

    HLA Classe II → DR, DQ, DP → Linfociti T Helper

    Sono espressi sui linfociti B, sulle cellule presentanti l’ antigene (APCs: macrofagi, monociti, linfo B e cellule dendritiche ) e sull’endotelio vascolare. L’espressione subisce una Up-regulation mediante la produzione di Citochine, INF e TNF.


    Rigetto iperacuto

    Rigetto Iperacuto

    • Il rene ed il cuore sono gli organi più suscettibili al rigetto iperacuto, mentre il fegato è, al contrario, l’organo meno suscettibile.

    • Si realizza in un tempo variabile da minuti a poche ore dopo la rivascolarizzazione dell’organo trapiantato per mezzo di Ig dirette contro le cellule endoteliali o isoemoagglutinine dirette contro gli Ag AB delle cellule ematiche del donatore → La compatibilità ABO e la negatività del test di Cross-reattività dei linfociti B sono prerequisiti imprerogabili al trapianto.


    Rigetto acuto

    Rigetto Acuto

    • RENE: nell’era pre-CsA il rigetto acuto si manifestava con febbre, oliguria, ipertensione ed aumento della creatininemia. Attualmente è spesso asintomatico e diagnosticato mediante una biopsia percutanea effettuata in seguito ad un aumento della creatininemia. Può essere classificato in rigetto acuto vascolare o interstiziale in base alle strutture anatomiche coinvolte.

    • FEGATO: il rigetto acuto è estremamente comune, verificandosi in una percentuale di casi variabile tra il 40% e l’80%. La diagnosi clinica non quasi mai possibile vista la scarsa correlazione fra una alterazione degli indici di funzionalità epatica ed il verificarsi del rigetto. E’ pertato in uso un protocollo che prevede l’esecuzione di biopsie epatiche settimanali nel primo mese dal trapianto, poi biopsie a tre mesi, sei mesi ed un anno.

      Il processo si caratterizza per la presenza di un infiltrato portale mononucleato, danno ed infiltrazione linfocitaria dei dotti biliari ed endotelite della vena centrolobulare.


    Generalit sui trapianti

    • PANCREAS: nei trapianti combinati pancreas-rene in genere la manifestazione del rigetto renale è precedente a quella pancreatica, per cui monitorizzando la funzione renale e trattando l’eventuale rigetto renale i problemi relativi al rigetto pancreatico si sono ridotti notevolmente.

      Nei pazienti sottoposti al solo trapianto di pancreas il monitoraggio è usualmente effettuato mediante la valutazione dell’ amilasi urinaria e biopsie citoscopiche o percutanee. L’insorgenza di iperglicemia è di scarsa utilità in quanto si verifica quando il danno pancreatico e già irreversibile.

    • CUORE: i segni clinici comprendono aritmie, ipotensione, affaticamento, malessere. L’ ECG non è diagnostico, per cui la diagnosi si effettua mediante biopsia endomiocardiale. Il rigetto puo essre lieve moderato o severo, in base all’aspetto istologico.

    • POLMONE: la diagnosi è stata standardizzata mediante l’esecuzione di biopsie multiple, e il rigetto è classificato in minimo, lieve, moderato o severo in base a specifici criteri istologici.


    Rigetto cronico

    Rigetto Cronico

    • RENE: il rigetto cronico può essere la conseguenza di un rigetto acuto o più comunemente è l’espressione di un progressivo insulto immunologico protratto per mesi ed anni. Clinicamente si manifesta con un lento decadimento della funzione renale caratterizzato da aumento dei livelli di creatinina, ipertensione e proteinuria.

    • FEGATO: si manifesta per una endoarterite fibroobliterativa associata a fibrosi portale e riduzione del numero di dotti biliari. La manifestazione clinica più frequente è un aumento dei livelli di bilirubina (VBDS).


    Generalit sui trapianti

    • CUORE: il rigetto cronico si realizza per una reazione vascolare cronica che coinvolge le coronarie, per cui non è diagnosticabile mediante la biopsia bensì con una angiografia delle coronarie.

    • POLMONE: il rigetto cronico si manifesta con un declino della funzionalità polmonare misurata con i test di funzionalità standard e con ipossiemia, in relazione allo sviluppo di una bronchiolite obliterante totale o sub-totale.

    • PANCREAS: si caratterizza per una estesa fibrosi fell’organo con riduzione delle cellule insulari e si manifesta con iperglicemia e riduzione dell’escrezione urinaria di amilasi.


    Complicanze dell immunosoppressione le infezioni

    Complicanze dell’immunosoppressione: le infezioni


    Complicanze dell immunosoppressione lo sviluppo di tumori

    Complicanze dell’immunosoppressione: lo sviluppo di tumori


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