Fisiopatologia
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Fisiopatologia della Stipsi Cronica. Pietro Dulbecco. Università degli Studi di Genova Di.M.I . - Cattedra di Gastroenterologia. STIPSI CRONICA. DEFINIZIONE. < 3 evacuazioni / settimana Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/ sett . e 3/ die

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Pietro Dulbecco

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Presentation Transcript


Pietro dulbecco

FisiopatologiadellaStipsiCronica

Pietro Dulbecco

Università degli Studi di Genova

Di.M.I. - Cattedra di Gastroenterologia


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

DEFINIZIONE

  • < 3 evacuazioni / settimana

  • Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die

  • La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

DEFINIZIONE

Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non necessariamente) infrequenti


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III

  • Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni

    • Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni

    • Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni

    • Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni

    • Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione

    • Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni

    • < 3 evacuazioni a settimana

  • Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi

  • Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile

    Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi

Longstreth et al. Gastroenterology 2006


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Prevalenza

Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106:1582–1591


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Prevalenza in base all’età


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Fattori di rischio

  • Ridotto apporto di fibre con la dieta

  • Basso livello sociale e di scolarità

  • Sedentarietà

  • Abusi sessuali

  • Depressione

  • Numero di farmaci assunti


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Fattori di rischio: Farmaci


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Fisiologia dell’evacuazione:Fattori principali


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Fisiologia: Idratazione delle feci.Ruolo dei canali del cloro nel trasporto intestinale


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Serotonina e funzioni gastrointestinali

Serotonina

motilità

secrezione

Sensibilità viscerale


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Serotonina e funzioni gastrointestinali

Serotonina

85 % nelle cellule enterocromaffini

10 % nei neuroni enterici

5 % nel SNC


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Serotonina e funzioni gastrointestinali


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Serotonina e funzioni gastrointestinali

Recettori serotoninergici


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Attività motoria del colon in condizioni normali

Attività contrattile segmentaria

Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto luminale verso il retto

Attività contrattile propagata

LAPC: contrazioni propagate di bassa ampiezza (< 50 mmHg) con frequenza > 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e al passaggio di aria

HAPC: contrazioni con ampiezza >100 mmHg; durata > 20 sec; distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla percezione dello stimolo alla defecazione o alla defecazione stessa

PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mmHg con frequenza di 2-3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Classificazione

STIPSI CRONICA FUNZIONALE

Secondaria

Idiopatica


Pietro dulbecco

Meccanica

Sistemiche

Neurologiche

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica secondarfia

CCR, masse extraintestinali, stenosi post-diverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica; stenosi anale; rettocele, prolasso

Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg, IRC, iperparatiroidismo,porfiria,amiloidosi, sclerodermia,polimiosite, gravidanza

Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica Idiopatica

Rallentato transito

Stipsi cronica Idiopatica

Con transito normale

Defecazione ostruita


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica Idiopatica

25 %


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia

  • Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri

  • Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990

  • Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina

  • Gershon MD, J ClinGastroenterol,2005 Atkinson W, et al. Gastroenterology. 2006


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia

  • Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo

  • He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J GastroenterolHepatol,2005

  • Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal

  • Liford, Gut,2002


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia

L’ipotesi della serotonina

Eccesso di serotonina seconadrio a riduzione del SERT

Fibrillazione del colon

Stipsi

HAPAC ridotte o assenti

Ridotta increzione di serotonina


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia

L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo?

Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini è alterato nella stipsi.

Atkinson W et al. Gastroenterology 2006

Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che le concentrazioni di SERT mRNA e SERT sono ridotte nella IBS-D e IBS-C.

Coateset al. Gastroenterology 2004

E’ prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a ridotta liberazione di 5-HT dalle cellule enterocromaffini.

Gershonet al. RevGastroenterol 2003


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia

Anomalie della motilità colica

Attività contrattile segmentaria

La risposta alla stimolo colinergico è ridotta

La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella registrata in soggetti normali

Attività contrattile propagata

LAPC: l’attività può essere preservata

HAPC: ridotte fino all’assenza complata; minor numero,ampiezza e durata

PRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione temporale con l’attività contrattile dei segmenti colici più prossimali


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica da ostruita defecazione

Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampia

varietà di condizioni cliniche associate ad incapacità

di espellere il contenuto del retto

  • Il disturbo è definito in modi diversi:

  • Contrazione puborettaleparadossa

  • Disturbo all’espulsione

  • Anismo

  • Dissinergia del pavimento pelvico

  • Sindrome del pavimento pelvico spastico

  • Sindrome del puborettale spastico

  • Dischezia


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica da ostruita defecazione

L’ostruita defecazione consegue ad

alterazioni funzionali, metaboliche,

meccaniche ed anatomiche che interessano

i meccanismi evacuatori retto-anali


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica da ostruita defecazione

L’ostruita defecazione consegue ad

alterazioni funzionali, metaboliche,

meccaniche ed anatomiche che interessano

i meccanismi evacuatori retto-anali

Da cause meccaniche

Da cause funzionali

  • Perineo discendente

  • Megaretto

  • M. di Hirschprung

  • Dissinergia pelvica (anismo)

  • Rettocele

  • Prolasso mucoso e rettale esterno

  • Intussuscezione rettale


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica da ostruita defecazione

Da cause funzionali

Anismo

1.Contrazione paradossa del muscolo puborettale

2.Rilasciamento inadeguato dello sfintere anale esterno

Sindrome del perineo

Discendente

Ipotonia dei muscoli perineali

Talvolta associata a megaretto


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica da ostruita defecazione

Da cause funzionali

A) A riposo il canale anale è chiuso, ma

B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.

C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica da ostruita defecazione

Da cause meccaniche

A) A riposo il canale anale è chiuso, ma

B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.

C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele

C


Pietro dulbecco

STIPSI CRONICA

Stipsi cronica da ostruita defecazione

Da cause meccaniche

Prolasso rettale

A) Normale

B) Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecare

C) Prolasso interno completamente “sviluppato” = Intussuscezione

D) Prolasso rettale esterno con “stiramento” dello sfintere anale


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