Objectifs

1. Objectifs A la fin de ce staff, les internes doivent être capables de: • Définir une hypertension artérielle • Identifier les principaux facteurs de risque des MCV: biologiques et comportementaux • Adopter une stratégie de prise en charge en première ligne • Choisir le protocole thérapeutique adéquat • Décrire les mesures hygiéno diététiques • Savoir référer , si besoin, à temps Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

2. Introduction • Les MCV « la grande pandémie du 20ème siècle»: première cause de mortalité et la troisième cause de la charge globale de morbidité • HTA=un problème majeur de santé publique par leur fréquence élevée (20% PG), la gravité de ses complications (1,6% des décès par MCV) et leurs coûts excessifs Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

3. Introduction (2) • L’HTA, en plus du diabète, fait partie d’un programme national de lutte contre les maladies cardiovasculaires qui a vu le jour depuis une dizaine d’années • Orienté essentiellement vers la formation des médecins généralistes, la standardisation des schémas diagnostiques et thérapeutiques et l’intégration de la prise en charge de l’HTA et du diabète au niveau des structures de première ligne dans des consultations individualisées • Un consensus se dégage, de plus en plus actuellement, sur deux points: • L’importance de la globalitéde la prise en charge du risque cardiovasculaire qui dépasse le cadre de la lutte contre ces deux facteurs de risque • La nécessité d’élargir cette stratégie du haut risque vers une autre stratégie populationnelle de promotion de santé Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

4. Cas clinique • M. Brini, âgé de 70 ans, consulte l’hôpital 07 Novembre de Kalâa Seghira pour se faire vacciner contre la grippe A/H1N1. • ATCDS familiaux: mère hypertendue sous ttt • ATCDS personnels: dyslipidémie, fumeur 40 PA On découvre de façon fortuite une TA à 160 /100 mm Hg Quelle serait votre CAT? Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

5. PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION 1.Définir l’HTA Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

6. Stadification manométrique des niveaux de pression artérielle Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

7. Comment prendre la TA? • Appareil validé • Brassard adapté à la taille du bras • Patient en position assise, au repos depuis au moins 5 minutes • 2 mesures effectuées bras nu par la méthode auscultatoire à quelques minutes d’intervalle • Le chiffre retenu est la moyenne des 2 mesures • Prendre aux 2 bras lors de la première visite • Retenir pour + tard le bras où la TA est la + élevée • Prendre la TA pendant 5 mn pour éliminer une éventuelle hypotension orthostatique Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

8. Problème diagnostique • Variabilité de TA en fonction du temps et des circonstances • Pour étayer les soupçons: -Mesure ambulatoire de la TA (MAPA): Etudier le niveau de la TA d’un patient dans son quotidien (activité, repos, sommeil, etc.). L'appareil prend une mesure toutes les 15 minutes dans la journée et toutes les 30 minutes pendant la nuit sur une période de 24 heures. -Auto mesure: le patient doit prendre trois mesures le matin avant de prendre ses médicaments, trois mesures le soir entre le dîner et le coucher, pendant trois jours de suite, avec un intervalle de quelques minutes entre chaque mesure Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

9. PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION 2.EVALUER L’HYPERTENSION Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

10. EVALUER L’HYPERTENSION 1. Identifier les autres Facteurs de risque Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

11. Risque cardiovasculaire • Prise en charge de l’hypertension artérielle vise à réduire le niveau de risque cardiovasculaire . • Estimation opérationnalisée par la mesure d’un score. • Le score de risque cardiovasculaire proposé par l’OMS et l’ Association Internationale d’Hypertension artérielle (ISH) en 1999, mesure le risque absolu de développer une complication cardiovasculaire dans les dix prochaines années. Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

12. Paramètres de calcul du RCVA • ATCD familiaux d’IDM ou mort subite • homme avant 55 ans • femme avant 65 ans • ATCD familiaux d’AVC précoce < 45 ans • Age et genre • Hommes de plus de 50 ans • Femmes de plus de 60 ans • Tabagisme actuel (ou arrêté < 3ans) • HTA permanente • Diabète sucré • Hypercholestérolémie: HDL < 1 mmol/l (0,4 gr/l) LDL > 4,1 mmol/l (1,6 gr/l) Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

13. Rôle du MG dans l’estimation du RCVA • Identification et dépistage des FDR • Évaluation de l’ensemble des FDR modifiables et non modifiables • Prise en charge d’un FDR identifié fonction de la présence ou non d’autres FDR • Personnaliser les stratégies thérapeutiques • Information du patient : score de risque mesuré (?), objectifs à atteindre Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

14. Stratification du risque cardiovasculaire global

15. Suite cas clinique • Vous revoyez Mr Brini, 15 jours plus tard pour un contrôle tensionnel. • La mesure de ce jour (TA= 15/9). • Profil tensionnel : 16/10, 15/8, 12/9, 14/9, 17/10, 15/9, 12/8 • Que faites-vous ? Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

16. Algorithme de prise en charge Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

17. EVAUER L’HYPERTENSION 2. Bilan initial Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

18. Bilan initial • Urée, Glycémie (1 à 3 mois) • Bilan lipidique + HDL cholestérol (3 mois) • Créatinine sanguine (3 à 6 mois) • Uricémie (6 mois) • Ionogramme sanguin (3 à 6 mois) • Protéinurie de 24 H (6 mois à 1 an) • Fond d’œil (6 mois à 1 mois) • Electrocardiogramme (1 an) • Rx thorax (1 an) Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

19. EVALUER L’HYPERTENSION 3. Recherche d’atteintes d’organes cibles Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

20. Atteintes d’organes cibles • Hypertrophie ventriculaire gauche • Micro albuminurie 30 à 300mg/24H ou 20 à 200 mg/l • Cœur: Insuffisance coronarienne • Cerveau: Accident ischémique transitoire ou AVC • Rein: IRC avec DFG < 60 l/mn • Artériopathie des membres inférieurs • Rétinopathie hypertensive Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

21. EVALUER L’HYPERTENSION 4. Recherche d’HTA secondaire Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

22. Recherche d’une HTA secondaire • Quand ? : • HTA s’aggravant rapidement ou résistante au ttt • L’évaluation initiale a fourni une orientation étiologique • HTA chez patient jeune < 30 ans • HTA sévère d’emblée > 180/110 mmHg • Principales causes ? : • Rénales : glomérulonéphrites aigues , chroniques, polykystose rénale ,sténose de l’artère rénale,…. • Endocriniennes : phéochromocytome, cushing,…. • Toxiques: AINS, corticoïdes, alcool, estrogènes, vasoconstricteurs, réglisse,… • Grossesse • Syndrome de l’apnée du sommeil • Coarctation de l’aorte Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

23. PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION 3.Prévenir Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

24. Histoire naturelle de la maladie Maladie FDR Complications Prévention Primaire Prévention Secondaire Prévention Tertiaire Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

25. Les 09 commandements pour contrôler HTA • Réduire votre poids • Régime alimentaire riche en légumes et fruits • Augmenter l’activité physique: 30’ / jour • Limiter la consommation d’alcool à 30 ml /jour • Réduire la consommation de sodium à 6 gr de Na Cl • Maintenir une consommation suffisante de K+, de Ca++ et de Mg++ alimentaires • Cesser de fumer • Réduire la consommation des lipides alimentaires saturés et de cholestérol • Prendre régulièrement vos médicaments Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

26. PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION 4.TRAITER Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

27. Objectifs thérapeutiques • Les chiffres tensionnels n’ont qu’une valeur toute relative • Ils sont l’une des données de l’évaluation du risque cardio-vasculaire global qui détermine les décisions thérapeutiques • L’objectif thérapeutique est de réduire la morbidité et la mortalité de l’HTA • Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

28. Critères du choix thérapeutique Le choix du traitement sera fonction : • des situations cliniques particulières • de l’efficacité et de la tolérance • des Co morbidités associées • du coût du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible. Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

29. Les objectifs tensionnels • HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mm Hg • HTA chez le diabétiquePAS < 130 et PAD < 80 mm Hg • HTA et insuffisance rénale PAS < 130 et PAD < 80 mm Hg et protéinurie < 0,5 g/j Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

30. Choix d’une association thérapeutique Bétabloquants ARA II IEC Inhibiteurs calciques Thiazidiques Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

31. Situations particulières du choix des antihypertenseurs Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

32. Suite cas clinique • Vous revoyez Mr Brini, 07 jours pour résultat du bilan initial. • La mesure de ce jour (TA= 17/10). • Bilan: glycémie à 9,8 mmoles/l et TG à 3,5 mmoles/l • Que faites-vous ? Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

33. Décision de traitement Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

34. Stratégie d’adaptation du traitement • Débuter par une monothérapie ou une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles (ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA) • En cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial : bithérapie en deuxième intention dans un délai d’au moins 4 semaines • Instaurer une bithérapie dans un délai plus court si : - PA ≥ 180-110 mm Hg - PA de 140-179/90-109 mm Hg avec un RCV élevé • Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique. Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

35. PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION 5.AMELIORER L’OBSERVANCE Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

36. Pour une meilleure observance • Favoriser les médicaments à libération prolongée • Opter pour la prise unique quotidienne • Sinon réduire le nombre de comprimés • Contrôle permanent régulier et non intermittent L’observance écarte le risque de mort subite, crise cardiaque ou AVC dus à l’augmentation brutale de la TA au réveil Importance de considérer la qualité de vie et d’économie de santé lors de la PEC de l’HTA Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

37. Conclusion • L’HTA est en partie un risque évitable à l’échelle de la population • Elle peut être prévenue chez les normo- tendus • Elle doit être traitée chez les hypertendus • L’évaluation de l’hypertendu signifie l’évaluation globale de son risque cardiovasculaire • La prise en charge adéquate de l’HTA en première ligne est basée sur une triade: - Formation actualisée des médecins - Disponibilité des médicaments - Observance médicamenteuse Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010

38. Merci pour votre attention Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse, 07.06.2010