扬州市农村居民 大病保险工作实践与思考

1. 扬州市农村居民大病保险工作实践与思考 江苏省扬州市卫生局 赵国祥 2014年8月16日

2. 全市概况 扬州地理位置：江苏中部，长江北岸江淮平原南端 现辖地：高邮、仪征2市；宝应1县；广陵、邗江、江都3区;经济技术开发区、蜀冈-瘦西湖风景名胜区、生态科技新城、化工园区4个功能区。 总面积：980平方公里。 总人口：460万。

3. 扬州是国务院首批公布的24座历史文化名城之一，距今已有近2500年的建城史。扬州兴盛于汉、繁荣于唐、鼎盛于清，素有“淮左名都”的美誉。扬州是国务院首批公布的24座历史文化名城之一，距今已有近2500年的建城史。扬州兴盛于汉、繁荣于唐、鼎盛于清，素有“淮左名都”的美誉。 我市高度重视古城保护工作，留下了至今仍保存完好的唐城遗址和5.09平方公里明清古城。

4. 我市是全国著名的旅游休闲城市，先后获得“国家卫生城市”、“国家环保模范城市”、“国家园林城市”、“全国双拥模范城”、“中国人居环境奖”和“联合国人居奖” 和“全国文明城市”等称号。 扬州 “三把刀”，扬州包子、酱菜、漆器、玉器等特产威名遐迩。

5. 全市有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）101所，村卫生室（社区卫生服务在）1009所，城乡医疗卫生服务机构覆盖率达100%，“15分钟健康服务圈”基本形成。全市有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）101所，村卫生室（社区卫生服务在）1009所，城乡医疗卫生服务机构覆盖率达100%，“15分钟健康服务圈”基本形成。 累计创成47家省级以上示范乡镇卫生院（社区卫生服务中心），省级以上示范乡镇卫生院（社区卫生服务中心）创成率达47%。

6. 我市从2003年开始推行新农合工作，参合率稳定在99.8%我市从2003年开始推行新农合工作，参合率稳定在99.8% 2012年，市卫生局进一步规范和完善全市新农合补偿方案，推行“十统一”政策 2013年全市新农合实际住院补偿比达51.85%，县乡两级政策范围内住院补偿比达76.42%。

7. 新农合 “十统一”政策 统一资金补偿模式、统一基金分配比例 统一药品报销目录、统一诊疗项目目录 统一门诊补偿标准、统一住院保底政策 统一支付方式改革、统一重大疾病保障 统一就诊转诊政策、统一监测评价体系

8. 我市从2013年起在各县（市、区）全面推行新农合大病保险工作，实施市级统筹管理, 做到“五统一” • 统一思想 • 统一组织 • 统一政策 • 统一招标 • 统一管理

9. 一、统一思想，达成共识 一是在深化医改中 主动作为: 此项工作列为2013年 向全市人民承诺的五项 卫生民生幸福工程之一

10. 二是在总结经验中提高认识；

11. 2003年—2012年扬州市实际住院补偿比与政策范围内补偿比数据分析2003年—2012年扬州市实际住院补偿比与政策范围内补偿比数据分析

12. 三是在“三解三促”中统一思想；

13. 四是在充分调研中明确路径。 我局邀请江苏省新农合专家组陈家应、张晓等教授对我市各地新农合实施方案进行点评。

14. 二、统一组织，保障效益 一是提高抗风险能力。从以往社会保险的实践看，统筹层级过低是保障水平不高、异地享受保障困难的主要原因。根据保险大数法则，市级统筹可以增强风险防控能力及互助共济作用，促进制度的可持续发展，提高参合农民保障水平。 二是体现公平公正。在市级层面统一主要政策、管理制度和运行标准可以从制度上消除不同地域之间的结报差异，保证大病保险制度的公平公正。

15. 三是利于加强监管。县(市、区) 对承办大病保险的商业保险公司话语权不重，力度不够。通过市级层面与保险业监管部门联合以日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式开展监督检查，可以有效加强对大病保险承办机构的监管，切实保障参合人权益，提高商业保险机构服务质量和水平。 扬州市卫生局领导与中国人寿 保险公司江苏省分公司领导洽谈

16. 四是降低经办成本。国家五部委《开展城乡居民大病保险工作指导意见》允许从新农合基金中提取资金向商业保险机构购买大病保险，而实施市级统筹有利于节约大病保险经办成本，节约大病保险资金，让参合农民更加受益。四是降低经办成本。国家五部委《开展城乡居民大病保险工作指导意见》允许从新农合基金中提取资金向商业保险机构购买大病保险，而实施市级统筹有利于节约大病保险经办成本，节约大病保险资金，让参合农民更加受益。

17. 三、统一政策，完善方案 1、统一资金筹集 2013年我市大病保险人均筹资15元，2014年人均筹资20元。 2、统一起付标准 2013年农村居民大病 保险起付线为12000元， 2014年起付线为15000 元，最高理赔金额为20 万元。

18. 3、统一合规费用范围 我市制定了农村居民大病保险药品目录、诊疗目录和合规医疗耗材费用范围，进一步细化合规医疗费用范围，便于理赔操作。

19. 4、统一定点医疗机构和转外就诊医疗机构名单。 为使大病保险政策公开透明，市卫生局在统一各县（市、区）卫生局定点医疗机构和转外就诊医疗机构的基础上，结合参合农民就诊需求，公布扬州市定点医疗机构和转外就诊医疗机构名单，引导参合农民合理就诊。

20. 5、统一补偿比例 起付线以上～5万元（不含）报销50%； 5万元～10万元（不含）报销55%； 10万元～15万元（不含）报销60%； 15万元以上报销65%。 转诊到统筹区外非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%予以报销。

21. 6、统一理赔顺序。 新农合补偿后（其中符合20种重大疾病保障政策的,按大病保障政策补偿）→自付费用超过起付线的 → 申报大病保险补偿

22. 四、统一招标，规范程序 1、公开发布公告。市政府采购中心向社会发布扬州市农村居民大病保险承办机构招标公告。项目分3个标段,招标2家商业保险公司，选择综合得分前两位投标人为中标候选人。服务期限从2013年7月1日起到2015年12月31日止，经办截止时间为2016年3月31日。

24. 2、公开开标评标。依法组织开标、评标,从9家投标保险公司中按照得分顺序确定中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司和中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司为中标单位。2、公开开标评标。依法组织开标、评标,从9家投标保险公司中按照得分顺序确定中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司和中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司为中标单位。

26. 3、公开中标结果。通过市政府采购中心网站等媒体发布中标公告，公示结束后向中标供应商发出中标通知书。召开大病保险工作推进会,根据招标文件规定,确定中标公司以及承办标段。3、公开中标结果。通过市政府采购中心网站等媒体发布中标公告，公示结束后向中标供应商发出中标通知书。召开大病保险工作推进会,根据招标文件规定,确定中标公司以及承办标段。

28. 五、统一管理，优化流程 1、规范结报点建设。中标承办单位在统筹区内设立大病保险理赔（结报）点，配备医学专业人才、审核稽查、专职会计和柜面服务等人员。目前，中国人寿扬州市分公司、中国人保财险扬州市分公司分别在经办地区设立了结报点。

29. 市区农村居民大病保险理赔点

30. 2、规范大病保险理赔流程 各县（市、区）合管办审核参合农民结报数据时，将符合大病保险政策的数据于每周五17：00左右集中上传给大病保险信息平台。 大病保险理赔信息系统根据大病保险起付线、合规医药费用、分段理赔比例等设定条件自动筛选、测算大病保险的理赔（结报）数据。 保险公司按照不低于10%的比例对理赔对象进行现场勘查、审核。

31. 保险公司在规定的工作日内按照当年大病保险政策对审核通过的理赔对象进行兑付理赔。保险公司在规定的工作日内按照当年大病保险政策对审核通过的理赔对象进行兑付理赔。 完成理赔程序后，保险公司将理赔信息及时反馈给市合管办和当地合管办。 保险公司委托银行将理赔资金打入参合农民账户。 市、县两级合管办对经办机构大病保险工作进行实时监督。

32. 加强过程监督。各地合管办及时将在二级以上定点医疗机构就诊的信息上传给大病保险信息平台，以便保险公司实时调查核查治疗情况。加强过程监督。各地合管办及时将在二级以上定点医疗机构就诊的信息上传给大病保险信息平台，以便保险公司实时调查核查治疗情况。 市、县两级合管办根据管理权限不同可以随时统计查询全市和全县大病保险数据上报情况，每月可以自动生成相关统计报表。

34. 3、理赔情况 2013年，宝应县理赔1600余人，理赔金额约800万元；高邮市理赔1000余人，理赔金额约400万元；江都区理赔1200余人，理赔金额约600万元；市区理赔1000余人，理赔金额约600万元，全市合计理赔约4800人，理赔总金额达2400万元。

35. 宝应县新农合大病保险理赔现场 高邮市新农合大病保险理赔现场

36. 邗江区发放新农合大病保险理赔金

37. 我市新农合大病保险工作也被各级媒体广泛宣传转载，《健康报》、中国江苏省委新闻网站、江苏省人民政府网站、江苏省卫生厅网站、新华网、人民网、《扬州日报》等予以报道和肯定。我市新农合大病保险工作也被各级媒体广泛宣传转载，《健康报》、中国江苏省委新闻网站、江苏省人民政府网站、江苏省卫生厅网站、新华网、人民网、《扬州日报》等予以报道和肯定。

38. 扬州新农合大病试点启动保险理赔 扬州农村居民大病保险1.2万起付 关于《扬州市农村居民大病保险工作实施办法（试行）》的解读 扬州市开展农村居民大病保险理赔工作（全省率先） 扬州七月启动大病保险试点，20类重大疾病可报销70% 扬州农村大病保险本月可实施，最高补偿额提高到18万元

39. 扬州市新农合大病试点启动保险理赔 扬州市:新农合大病保险14年全面推广 扬州农村居民大病保险1.2万元起付，补偿不低于50% 扬州市卫生局走进“12345”解答民生热点 ——明年推行新农合大病保险 我市昨召开农村居民大病保险新闻发布会 扬州新农合大病保险后首次发放首批30人喜获报销款

40. “我当初只花了80元，真没想到新农合报销了13万，大病保险又报销了8万多，一下子感觉担子变轻了。”近日，宝应县柳堡镇村民江桂林拿到补偿款后，特别惊喜。“我当初只花了80元，真没想到新农合报销了13万，大病保险又报销了8万多，一下子感觉担子变轻了。”近日，宝应县柳堡镇村民江桂林拿到补偿款后，特别惊喜。 今年1月份，江桂林确诊患上十二指肠恶性肿瘤，为看病他四处借钱，医药费用花了43万多，而新农合为他分担了一半的费用。在宝应县新农合大病保险兑付现场会上，首批获得大病保险理赔的30人办理了手续，领取了补偿款，累计105万元。

41. 六、大病保险工作体会和思考 1、理性看待新农合制度和大病保险 • 新农合制度定位：保基本？保大病？ • 大病保险定位：商业保险？社会保险？ • 公平保障问题：目标人群？保障弱势群体？ 保障高消费群体？ 准确定位才能正确把握新农合和大病保险的发展方向！

42. 对新农合制度的要求逐步累积、增多 • 不断提高新农合的报销比例 • 从2种疾病发展到22种重大疾病保障 • 提高特殊人群报销比例, 如：传染病患者、老年人、残疾人、慢性病患者、符合计划生育政策的参合农民、中医药服务项目等。 • 开展大病保险； 政府、社会、群众等各方面的期盼远远超过新农合基金承受能力 ！

43. 2、合理界定大病保险合规费用范围。 基本医疗 新农合 大病保险 一是大病保险合规费用与新农合合规费用之间的关系； 二是大病保险合规费用与医药总费用之间的关系

44. 3、发挥新农合主管部门与大病保险经办机构的协同作用。3、发挥新农合主管部门与大病保险经办机构的协同作用。 加强监督管理 省级保险公司 统筹区外定点医疗机构 加强话语权 提高 管理层次 接受监管 大病保险经办机构 市、县两级合管办 购买服务 优势：精算、网络、勘查等 优势：行政、政策、业务等 通过优势互补形成监管合力 市、县级定点医疗机构

45. 4、大病保险与22种重大疾病保障衔接和整合 新农合大病保险 22种重大疾病保障 侧重点 侧重点 自付合规费用超过上年农民年人均纯收入的部分 诊断明确、 预后较好、费用较高的特定病种 存在交叉和重叠 建议做好这两种制度的衔接和整合，用大病保险逐步取代22种重大疾病保障

46. 5、发展商业健康险种作为大病保险的延伸和补充5、发展商业健康险种作为大病保险的延伸和补充 • 面向不同目标人群,设计针对性的商业健康险种 • 引导居民自愿选择,增强健康风险防范意识 • 形成健康保险套餐，与大病保险制度互相补充，满足个性化的健康需求 • 逐渐形成以新农合和大病保险为基本，医疗救助为保底,商业健康保险为补充的多层次的农村医疗保障体系

47. 谢 谢 ！