L’homme et sa prostate…

1. L’homme et sa prostate…

2. « Il y a deux organes inutiles: la prostate et la présidence de la République «  Georges CLEMENCEAU

4. 2025: 82,3 ans 2000: 79,6 ans Espérance de vie chez les hommes en Suisse

5. Qu’est-ce que l’HBP ? Âge Fonction testiculaire Symptômes Hyperplasie Obstruction . Composante statique . Composante dynamique

6. Genèse de l’HBP La prostate est androgène-dépendante: • DHT, forme active, circulante de la testostérone • 5 alpha- réductase, l’enzyme qui permet cette transformation (intra-prostatique) • Les interactions stromales-épithéliales • Hérédité • Environnement Partin et al., 2000

7. Symptômes irritatifs Pollakiurie, Dysurie, urgences mictionnelles, nycturie

8. Symptômes obstructifs Faiblesse du jet, dribbling final, gouttes retardataires vidange incomplète

9. Réponse de la vessie à l’obstruction • Hypertrophie musculaire • Infiltration du tissu conjonctif • 3. Dénervation parasympathique 1 2 3

10. Bilan urologique • Anamnèse et score IPSS • Examen général & TR • Sédiment urinaire • US abdominal: Reins, vessie, prostate • Débitmétrie • Mesure du résidu postmictionnel • PSA, Urée, créatinine • Optionnel: cystoscopie (hématurie) • Bilan urodynamique

11. Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostate Prostatite chronique HBP et zones hypoéchogènes: Cancer Calcifications: prostatite HBP: zone de transition

12. Débimétrie libre et mesure du résidu postmictionnel Diagnostic:

13. PSA: quelques notions… • Production par les cellules épithéliales prostatiques • Organe-dépendant et non cancer-dépendant • Demi-vie: 2.2 – 3.2 jours • HBP: augmentation du taux moyen de 0.75ng/ml par année • 3 formes: libre = 10-40% du psa total • Compléxé (Alpha-chimiothripsine): 60-90% du psa total

14. Cancer Dosage du PSA HBP • PSA total et PSA libre / PSA complexé ? • Pas de massage prostatique si suspicion • de prostatite aigüe • Pas de TRUS ou cystoscopie avant • Quelques pièges… • Prostatite aiguë ou chronique • Ejaculation • Compression chronique du périnée: • Vélo...

15. PSA sérique PSA complexé60 - 95% ACT ACT PSA PSA ß-2-M PSA PSA libre 5 - 40%

16. PSA libre (inactif) ? ? ? HBP Tumeur Prostate SERUM Aktives PSA (wird PSA-ACT) Plus de PSA inactif (PSA libre) Sérum Plus de PSA actif (complexe PSA-ACT)

17. Le PSA: marqueur idéal ? Cancer Pas de cancer ng/mL 0.0 4.0 100 100% sensibilité 100% spécificité

18. Pas de tumeur Mesure du PSA: la réalité… Cancer de la prostate 0.0 4.0 100 ng/mL

19. Problème supplémentaire: HBP 0.0 4.0 20 100 ng/mL

20. Cancer Cancer Glande normale HBP HBP % PSA libre 30 10 Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT élevé Taux PSA-ACT faible ACT ACT ACT ACT PSA PSA PSA PSA

21. Thérapeutique quoi ? pour qui ? quand ?

22. Rétention urinaire récidivante • Infections urinaires chroniques • Lithiases vésicales • Insuffisance rénale

23. Résection transuréthrale Gold standard Plus agressive

25. Nouvelles technologies: Stent

26. Nouvelles technologies: Holmium Laser Idéal pour les petites prostates < 35 g Peu ou pas de saignement Sondage 24 h / chirurgie de jour Patients anticoagulés ou sous aspirine

27. Nouvelles technologies: thermothérapie • Idéal pour les grosses prostates > 60 g • Patients inopérables ou sous • anticoagulants • Sédo-analgésie • Pas de chirurgie • Effet à long terme: nécrose de • coagulation • Efficacité comparable à la TURP

28. Blood In Blood Out PROSTATE HEAT MICROWAVE ANTENNA HEAT PROSTATE

29. La destruction cellulaire et la nécrose de coagulation sont dépendantes de la température intraprostatique qui elle-même est fonction de: • Energie appliquée • Vascularisation et débit sanguin • Conduction (chaleur intraprostatique)

31. Contrôles de sécurité ! Rectal Probe with Thermalcouples Base of Penis Microwave Catheter • Thermocouples • Prostate (3) • Urethera (1)

32. Traitement médical de l’HBP Atténuer les symptômes À court terme À long terme Prévenir les complications À court etlong terme Minimiser les effets indésirables du traitement, préserver la qualité de vie Adapté d’après Chatelain C et al 5th International Consultation on BPH 2001:519-535.

33. Phytothérapie: méthode douce…

34. Indications • Patients jeunes 35 – 55 ans, peu gênés En association avec quinolones pour prostatite à tout âge

35. Les alpha-bloquants ou comment remonter la pente…

36. 50 % de la pression urétrale est due à un tonus musculaire a-1 adrénergique Les alpha-bloquants diminuent ce tonus, entraînant ainsi une moindre résistance au flux urinaire

37. La transformation… … est-elle possible ?

38. Finastéride Propécia… pour les cheveux Proscar… pour la prostate

39. Finastéride: Mécanisme d’action Finastéride Gormley GJ et al. New Engl J Med 1992; 327:1185-1191.

40. Diagnostic ? Radiographie sans contraste

41. Radiographie sans contraste Dilatation vésicale chronique > 3 litres

43. Effet du Finastéride sur le risque de rétention urinaire aigüe Probabilité de rétention urinaire aigüe • McConnell et al., 1998 • Etude randomisée, double aveugle contrôlée par placebo • N= 3040 hommes avec symptômes d’HBP % Placebo P < 0.001 Finasteride Années

44. Fiabilité du PSA sous Finastéride Patient sans PROSCARPSA total sérique = valeur réelle du PSA Patient avec PROSCARPSA total sérique x 2 = valeur réelle du PSA

45. Fiabilité du PSA • Après 6 mois ou plus de traitement, le Finastéride provoque une diminution prédictible du taux de PSA sérique d‘environ 50% • La sensibilité et la spécificité du test PSA pour la reconnaissance d‘un cancer de la prostate restent préservées • Le rapport PSA libre vs. total et PSA lié vs. total reste inchangé sous Finastéride España F et al. BJU International 2002; 90:672-677

46. Amélioration de la prise en charge de l’HBP par bithérapie: Mythe ou réalité ?

47. Bithérapie dans le traitement de l’HBP Principe Alphabloquants Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase Atténuent les symptômes et augmentent le débit urinaire en relaxant les muscles lisses de la prostate et du col de la vessie par une inhibition de l’activité sympathique Atténuent les symptômes, augmentent le débit urinaire et préviennent la progression de l’HBP en réduisant l’agrandissement de la prostate par le biais de mécanismes hormonaux Adapté d’après Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:17-25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.

48. Bithérapie • Patients randomisés N = 3047Critères d’inclusion • Hommes 50 ans • Symptômes : score AUA entre 8 et 30 • Qmax : 4 à 15 ml/sec • Volume évacué : 125 ml Doxazosine(n = 756) PROSCAR®(n = 768) PROSCAR +doxazosine (n = 786) Placebo(n = 737) AUA = American Urological Association; Qmax = débit urinaire maximal Adapté d’après Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243.

49. Effets du traitement médical sur le risque de RUA RUA (incidence cumulée) 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Placebo (n = 737) PROSCAR® (n = 768) Doxazosine (n = 756) Bithérapie (n = 786) 81 %de réductiondu risque(p = 0,001) Pourcentage avec un événement 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 Années depuis la randomisation Adapté d’après McConnell J. Présentation au congrès annuel de l’AUA, Orlando, Floride, États-Unis, mai2002; Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243; Susman E Inpharma Wkly 2002;1351:11-12.

50. Effets du traitement médical sur le volume prostatique Traitement médical et volume prostatique Bithérapie (n = 786) –13 %* PROSCAR®(n = 768) –16 %* Doxazosine (n = 756) +18 % Placebo (n = 737) +18 % –20 –10 0 10 20 Variation médiane (%) par rapport aux valeurs initiales *p < 0,001 par rapport aux valeurs initiales Adapté d’après McConnell J. et al. New England Journal of Medicine 2003; 349:2387-2398.