Medical Record Audit

1. Medical Record Audit OPD Quality Audit

2. การตรวจสอบคุณภาพกาบันทึกเวชระเบียน ปีงบประมาณ 2555

3. การตรวจสอบคุณภาพกาบันทึกเวชระเบียน ปีงบประมาณ 2555 การสุ่มเวชระเบียน1. กรณีผู้ป่วยนอก สุ่มเวชระเบียนผู้ป่วยเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง2. กรณีผู้ป่วยใน สุ่มที่รับไว้นอนโรงพยาบาลในปีงบประมาณ 2555 จำนวนอย่างน้อย 10 แฟ้มต่อสาขา ครอบคลุม 4 สาขา คือ สูติกรรม ศัลยกรรม อายุรกรรม กุมารเวชกรรม (หากมีสาขาไม่ครบ ใช้จำนวน 40 แฟ้ม)

4. การคำนวณคะแนนตามเกณฑ์คุณภาพการคำนวณคะแนนตามเกณฑ์คุณภาพ ผู้ป่วยนอก สัดส่วน internal : external = 60 : 40

5. การคำนวณคะแนนตามเกณฑ์คุณภาพการคำนวณคะแนนตามเกณฑ์คุณภาพ ผู้ป่วยใน สัดส่วน internal : external = 20 : 80

6. การคำนวณคะแนนตามเกณฑ์คุณภาพการคำนวณคะแนนตามเกณฑ์คุณภาพ สัดส่วน OPD : IPD= 50 :50นำผลรวมของคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบของ OPD (4) + IPD (4) = 8

7. แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก

8. ประเภทผู้ป่วย แบ่งออกเป็น 2 ประเภท • ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) • ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) จุดเน้น..ของคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ อย่างน้อยปีละครั้ง *

9. ประเภทผู้ป่วย โรคทั่วไป/ฉุกเฉิน (General/ER case) โรคเรื้อรัง (Chronic case) 1. Patient profile (7) 2. History (7) 3. PE (7) 4. Invest./Rx. (7) 5. FU (7) 1. Patient profile (7) 2. History (7) 3. PE (7) 4. Invest./Rx. (7) Contents Contents บันทึกทุกราย 6. Op. note (7) 7. Informed Con. (7) 6. Op. note (9) 7. Informed Con. (7) 5. FU (9) เมื่อมีการให้บริการ

10. การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ความหมายของคำและตัวย่อที่ใช้ ในแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน Visit date หมายถึง วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป และผู้ป่วยนอกฉุกเฉิน 1st Visit date หมายถึง วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจโรคเรื้อรัง และโรคที่ต้องการตรวจครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน)หรือช่วงเวลาที่กำหนดว่าจะทำการตรวจประเมิน กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลา น้อยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ เช่น กรณีเพิ่งตรวจพบโรคว่าเป็นโรคเรื้อรังในช่วงเดือนตุลาคม–ธันวาคม ของปีที่ผ่านมา ให้ใช้ข้อมูลนั้นเป็นประวัติการเจ็บป่วยครั้งแรก

11. การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ความหมายของคำและตัวย่อที่ใช้ ในแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ช่วงเวลาที่ตรวจสอบ หมายถึง ช่วงเวลาที่ต้องการตรวจประเมิน อาจเป็นเดือนหรือปี เช่น ในช่วงเวลา 3 เดือน 6 เดือน หรือ 1 ปีโดยกำหนดให้เป็นปีปฏิทิน (ช่วง 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคม) ที่ต้องการตรวจประเมิน เพื่อความสะดวกของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลในเรื่องของระบบการบันทึกข้อมูล ทั้งนี้ อาจขึ้นอยู่กับผู้ตรวจ ประเมินหรือหน่วยบริการกำหนดตามความเหมาะสม

12. Chronic diseases (โรคเรื้อรัง) หมายถึง ผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคที่เป็นแล้วจะมีอาการที่ต้องรักษาติดต่อกันนานหรืออาจตลอดชีวิต ซึ่งในการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกผู้ป่วยนอก สปสช.ขอเลือกเฉพาะกลุ่มโรคที่เป็นปัญหาของประเทศในขณะนี้ ได้แก่ • Diabetes Mellitus • Hypertension • Asthma • Chronic obstructive pulmonary disease • Congestive Heart Failure • Chronic Kidney Disease    

13. Chronic diseases (โรคเรื้อรัง) 1. เลือกโรคเรื้อรังมาตรวจเป็นอันดับแรก ถ้าเลือกแล้วพบ 2 ประเภท 2. เลือก visit แรกของปีที่นำข้อมูลมาตรวจสอบ ที่มาตรวจด้วยโรคเรื้อรังนั้น ซึ่งอาจเป็น visit ในเดือนมกราคม หรือในเดือนอื่นๆถัดไปก็ได้ 3. ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลา น้อยกว่า 3 เดือนของปี หรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ ให้ใช้ข้อมูลจากในช่วงเดือนตุลาคม-ธันวาคม ปีก่อนหน้า เป็นประวัติการเจ็บป่วยของการตรวจสอบในปีปัจจุบัน ถ้าเป็นโรคเรื้อรังมาแล้วเกินเวลา 3 เดือน จะต้องมีการทบทวนการตรวจ ร่างกายในทุกต้นปี (ปีปฏิทิน) ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการตรวจรักษาที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง ตัวอย่างเช่น หน่วยบริการกำหนดช่วงเวลาที่ตรวจสอบเป็นปี 2555 (ข้อมูลตั้งแต่ 1 มกราคม 2555 ถึง 31 ธันวาคม 2555)

15. ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป  Acute infectious diarrhea 25 มี.ค.55 *กรณีตรวจ Chronic case ไม่ต้องตรวจ visit ที่เป็น General case* ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง  1 ม.ค.55 31 ก.ค.55 Hypertension 25 มี.ค.55

16. การบันทึกคะแนน คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ให้ “1” กรณีมีการบันทึกข้อมูลครบถ้วนตามที่กำหนดในแต่ละเกณฑ์ ให้ “0” กรณีมีการบันทึกข้อมูลไม่ครบถ้วนตามที่กำหนดในแต่ละเกณฑ์ ระบุ “NA” (Not applicable) กรณีไม่มีความจำเป็นต้องบันทึก สำหรับการ visit ครั้งนั้น เนื่องจากไม่มีส่วนเกี่ยวข้อง ระบุ“M” ในช่อง “Missing” กรณี ไม่มีข้อมูลให้ตรวจสอบ เนื่องจากเอกสารไม่ครบ หรือหายไป บางส่วน

17. การบันทึกคะแนน ไม่จำเป็นต้องมี NA NA NA NA NA ไม่มี Follow up NA ไม่จำเป็นต้องมี NA NA คะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ ไม่คิดคะแนน

18. การบันทึกคะแนน ไม่พบข้อมูลเนื้อหาทั้งหมด M มี Follow up แต่ไม่มีข้อมูล M คะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ Missing = 0 นำไปคิดเป็นคะแนนรวม = 1

19. การบันทึกคะแนน 1 1 1 1 1 1 1 = มีข้อมูลครบถ้วนตามเกณฑ์

20. การบันทึกคะแนน 1 1 1 1 0 1 1 0 = มีข้อมูลแต่ไม่ครบถ้วนตามเกณฑ์

21. การบันทึกคะแนน 1 1 1 1 0 1 1 1 ได้คะแนนเพิ่มตามเกณฑ์

22. การบันทึกคะแนน 1 1 1 1 0 1 1 1 1 ถูกหักคะแนนตามเกณฑ์

23. การบันทึกคะแนน 7 6 1 1 1 1 0 1 1 1 1 เพิ่ม 1 หัก 1= 0

24. Overall findings Documentation inadequate for meaningful review หมายถึง ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน No significant medical record issue identified หมายถึง ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน Certain issues in question specify มายถึง มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อให้ระบุรายละเอียดของปัญหานั้น  Overall finding 

25. การบันทึกคะแนน 1. Patient’s Profile (7 ข้อ ไม่มี NA) เพิ่ม 1 ข้อ หัก 2 ข้อ 2. History (7 ข้อ อาจมี NA ได้ 5 ข้อ) เพิ่ม 1 ข้อ หัก - ข้อ 3. Physical Examination (7 ข้อ อาจมี NA ได้ 1 ข้อ) เพิ่ม 1 ข้อ หัก - ข้อ 4. Treatment & Investigation (7 ข้อ อาจมี NA ได้ 2 ข้อ) เพิ่ม - ข้อ หัก 2 ข้อ

26. การบันทึกคะแนน • Follow up ใช้ใน 2 กรณี (9 ข้อ อาจมี NA ได้ 1 ข้อ) เพิ่ม - ข้อ หัก 2 ข้อ • ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่นัดมารักษาต่อเนื่อง (มากกว่า 3 ครั้ง ใช้ครั้งที่ 1, 3, 5) • ผู้ป่วยโรคทั่วไป ที่นัดมา FU • Operative Note เมื่อมีการให้บริการ(7 ข้อ ไม่มี NA) เพิ่ม 1 ข้อ หัก - ข้อ • Informed consent เมื่อมีการให้บริการ (7 ข้อ ไม่มี NA) เพิ่ม - ข้อ หัก - ข้อ

27. การรวมคะแนน Sum score : รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0) Full score : รวมคะแนนเต็มจาก contents ที่นำมาประเมิน (ไม่รวม NA) ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case), ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) คะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า 20 คะแนน (ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณี NA จำนวน 8 เกณฑ์) ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) กรณีที่มีการตรวจ follow up อย่างน้อย 1 ครั้ง คะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า 28 คะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจมีกรณี NA จำนวน 1 เกณฑ์)

28. เกณฑ์การตรวจประเมิน และการให้คะแนนคุณภาพ

29. 1. Patient's Profile เอกสารที่ใช้ในการประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก แผ่นที่ 1 หรือหน้าแรกของเวชระเบียนหรือแผ่นที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่บันทึกข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย

30. 1. Patient's Profile เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรือวัน เดือน ปีเกิด ของผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ในหน้าแรกของเวชระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย

31. 1. Patient's Profile เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชนของผู้ป่วย หรือเลขที่ใบต่างด้าว - กรณีคนต่างด้าวที่เกิดในไทยแต่ไม่สามารถที่จะขึ้นทะเบียนเป็นคนไทยได้ ให้ระบุ “ไม่มีเลขที่บัตร”- ชาวต่างชาติ ให้ระบุเลขที่หนังสือเดินทาง - กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว” - กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตและไม่พบหลักฐานให้ระบุ “เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”

32. 1. Patient's Profile เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ โดยระบุชื่อยาและสิ่งที่แพ้ - กรณีไม่ทราบว่าแพ้ยาหรือไม่ ให้ระบุว่า “ไม่ทราบประวัติการแพ้ยา” - กรณีไม่มีประวัติการแพ้ยา ให้ระบุ “ไม่มีประวัติการแพ้ยา” • กรณีที่บันทึกตรงข้อมูลการแพ้ยาเป็นลักษณะ ขีด (-) ไม่ได้คะแนน • เนื่องจากอาจตีความได้ทั้งไม่ได้ซักประวัติการแพ้ยา หรือไม่ได้แพ้ยาก็ได้ • กรณีที่บันทึกเครื่องหมายถูก (√) หรือเครื่องหมายผิด (x) หรือเป็นการ • Check box เพียงอย่างเดียว จะไม่ได้คะแนนตามเกณฑ์นี้ • จุดเน้น คือต้องมีบันทึกชัดเจน โดยระบุชื่อยาและสิ่งที่แพ้

33. 1. Patient's Profile เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ โดยระบุชื่อยาและสิ่งที่แพ้ กรณีที่ข้อมูลการแพ้ยา ในหน้าแรกของเวชระเบียน บันทึกว่า ไม่มีประวัติแพ้ยา แต่พบข้อมูลใน visit อื่นที่ระบุว่าแพ้ยา ไม่ได้คะแนนตามเกณฑ์นี้ เนื่องจากข้อมูลการแพ้ยา เป็นข้อมูลที่มีผลต่อชีวิตผู้ป่วย กรณีที่พบข้อมูลใน visit ใดๆ ที่ระบุว่าแพ้ยา จะต้องมีการ update ประวัติการแพ้ยาในหน้าแรกของเวชระเบียน ให้เป็นปัจจุบันเสมอ ซึ่งข้อมูลต้องมีความสอดคล้องกัน จึงจะถือว่าผ่านเกณฑ์ในข้อนี้

34. 1. Patient's Profile เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ - กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่าบดก.- กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไม่มีญาติให้ระบุ หรือ “ไม่มีญาติ” กรณีที่ระบุความสัมพันธ์ว่า “ญาติ” ก็ถือว่าผ่านเกณฑ์ในข้อนี้ จุดเน้นคือต้องมีข้อมูลทั้งชื่อและนามสกุล ที่ระบุตัวตนชัดเจน พร้อมที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน

35. 1. Patient's Profile เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 6 ระบุวัน/เดือน/ปี ที่บันทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา - กรณีที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของ Electronic files ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ทุกหน้าที่ส่งให้ตรวจสอบ

36. 1. Patient's Profile คำว่า “ทุกแผ่น” หรือ ทุกหน้า ของเวชระเบียน มีแนวทางในการพิจารณาเป็น 3 กรณี ดังนี้ 1. กรณีที่เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ที่เป็นกระดาษบันทึกข้อมูลทั่วไป (ตามระบบเดิม) 1.1. กรณีหน่วยบริการให้ OPD card ฉบับจริงมาตรวจสอบ ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่น ของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา 1.2. กรณีที่มีการถ่ายสำเนา OPD card มาให้ตรวจสอบ ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ทุกหน้า ที่ส่งให้ตรวจสอบ และต้องรับรองเอกสารนั้นโดย ผู้บริหาร หรือผู้ที่รับผิดชอบตามแนวทางที่หน่วยบริการนั้นกำหนดไว้ 1.3. กรณีที่มีการนำ OPD card ที่เป็นครึ่งแผ่น A4 มาถ่ายเอกสารรวมเป็น 1 แผ่น ใช้แนวทางในการพิจารณาเช่นเดียวกับข้อ 1.2 (รับรองสำเนา)

37. 1. Patient's Profile คำว่า “ทุกแผ่น” หรือ ทุกหน้า ของเวชระเบียน มีแนวทางในการพิจารณาเป็น 3 กรณี ดังนี้ 2. กรณีที่ทางรพ.สแกนข้อมูลประวัติผู้ป่วยไว้ในคอมพิวเตอร์ แล้วพิมพ์ออกมาเพื่อ ส่งให้ตรวจสอบ ใช้แนวทางในการพิจารณาเช่นเดียวกับข้อ 1.2 (รับรองสำเนา)

38. 1. Patient's Profile คำว่า “ทุกแผ่น” หรือ ทุกหน้า ของเวชระเบียน มีแนวทางในการพิจารณาเป็น 3 กรณี ดังนี้ 3. กรณีที่ระบบบันทึกข้อมูลของ รพ.เป็นระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record System) ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ทุกหน้า ที่ส่งให้ตรวจสอบ (ตามที่ระบุไว้ในวรรคที่สอง ของเกณฑ์ข้อที่ 7: Patient profile) โดยพิจารณาตามลักษณะของการตรวจสอบ ดังนี้ 3.1. กรณีที่ขอเวชระเบียนมาตรวจสอบนอกหน่วยบริการ และทาง รพ. ต้องจัดเตรียมเอกสาร โดยพิมพ์ข้อมูลออกมา (Print out) เพื่อส่งให้ ตรวจสอบ ใช้แนวทางในการพิจารณาเช่นเดียวกับข้อ 1.2 (รับรองสำเนา) 3.2. กรณีตรวจสอบ ณ หน่วยบริการ จะต้องเห็นข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ทุกหน้า ที่สามารถระบุตัวผู้ป่วยได้อย่างชัดเจน โดยสามารถตรวจสอบได้ ทางหน้าจอระบบ

39. 1. Patient's Profile เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน : กรณีมีการบันทึกหมู่เลือด หรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ” หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด” และมีการระบุชื่อผู้บันทึกกำกับไว้ หักข้อละ 1 คะแนน (1) กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ และไม่ได้ระบุผู้รับผิดชอบ ในการบันทึกข้อมูล ตามระบบการจัดการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น (2) กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูล โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับเมื่อมี การแก้ไขนั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือ โรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

40. 2. History เอกสารที่ใช้ในการประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลการบันทึกอาการและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ แบ่งเป็น กรณีผู้ป่วยทั่วไป : ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจ กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปีที่ ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.-ธค.) ให้ใช้ข้อมูลการซักประวัติในการ ตรวจรักษาโรคเรื้อรังครั้งนั้นใช้ในการตรวจประเมิน

41. 2. History เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่1 มีการบันทึก Chief complaint อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง

42. 2. History เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วยนอกโรคทั่วไปและฉุกเฉิน) หรือในส่วนประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง) - กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” - กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA

43. 2. History กรณีที่ผู้ป่วยมารักษาด้วยโรคเรื้อรังนั้นครั้งแรก จำเป็นต้องมีการซักประวัติและบันทึกผลการซักประวัตินั้น - กรณีที่ผู้ป่วยบอกว่ารับการรักษาที่ใดมาก่อน ซึ่งอาจจะไม่เคยทราบว่าป่วยหรือ ทราบแต่ไม่เคยรักษาก็ต้องมีการบันทึกว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” การแยกแยะในแต่ละประเด็นย่อยไม่ชัดเจน ตัวอย่าง ประเด็นที่ผู้ตรวจสอบเห็นว่า หากผู้ป่วยเป็นชาย และไม่ได้อยู่ในช่วงอายุ 0-14 ปีก็น่าจะให้ NA ในข้อนี้ได้โดยอาจจะไม่ได้คิดถึงประวัติอื่นๆ ด้านส่วนตัวและสังคม (personal history, social history) เช่น ประวัติหน้าที่การงาน การดำเนินชีวิตประจำวัน (Life style) สิ่งแวดล้อม ครอบครัว ซึ่งเป็นปัจจัยและอาจมีผลต่อการวางแผนการรักษา

44. 2. History เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย - กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA

45. 2. History เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 5 ประวัติประจาเดือน (ผู้หญิง อายุ 11 – 60 ปี) และ vaccination (เด็ก อายุ 0 – 14 ปี), Personal history, Social history และ Growth development - กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA แนวทางการพิจารณาตามลำดับ ดังนี้ 1. personal history, social history ทุกราย และ 2. กรณีเป็นผู้หญิงอายุ 11–60 ปี ต้องบันทึกประวัติประจำเดือน และ/หรือ 3. กรณีเป็นเด็ก 0–14 ปี ต้องบันทึกประวัติ vaccination และ growth development

46. 2. History ในการซักประวัติประจำเดือน การระบุว่า “ปกติ” จะให้คะแนนตามเกณฑ์นี้หรือไม่ กรณีประวัติประจำเดือนที่ระบุว่า “ปกติ” การจะให้คะแนนต้องมีบันทึก personal history, social history กรณีไม่เกี่ยวข้องให้ระบุ NA ในเกณฑ์ประเมินข้อนี้ โอกาสมี NA น้อยมาก ตัวอย่าง กรณีผู้ป่วยชาย อายุ 25 ปี มาด้วยเรื่องไข้ หนาวสั่น ก็ควรจะซักประวัติอื่นๆ เช่น การเดินทางเข้าป่า เพื่อประกอบการวินิจฉัยแยกจากไข้มาลาเรีย เป็นต้น

47. 2. History กรณีที่ระบุว่า “ได้รับวัคซีนครบ” หรือมีการบันทึก growth development สามารถให้คะแนนตามเกณฑ์นี้หรือไม่ สามารถให้คะแนนตามเกณฑ์นี้ได้

48. 2. History เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ - กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA

49. 2. History เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน เกณฑ์ข้อที่ 7 ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา โดยระบุจานวน ความถี่ และระยะเวลาที่ - กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA - กรณีผู้ป่วยเด็ก (0-14 ปี) ให้ซักประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่ม สุราของบุคคลในครอบครัว - ควรมีการซักประวัติทั้งการใช้สารเสพติด การดื่มสุรา และการสูบบุหรี่จึงจะให้คะแนน โดยระบุจำนวนความถี่ และระยะเวลาที่ใช้สารเสพติด การดื่มสุรา และการสูบบุหรี่ ให้ครบถ้วน ชัดเจนจึงจะผ่านเกณฑ์ในข้อนี้

50. 2. History เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมิน ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)